Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, personale infermieristico, Pronto Soccorso e continuità assistenziale.

La condivisione degli approcci tra il capitale umano di un’Azienda sanitaria è sicuramente la chiave di volta in tema di appropriatezza prescrittiva e sostenibilità economica e in questo la Medicina Generale ha un ruolo centrale nel sistema nel sistema sanitario.

I Medici di Medicina Generale (MMG) ed i Pediatri di Libera Scelta (PLS) assicurano, nei confronti della popolazione, le prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura di primo livello.

C’è la necessita di rispondere con efficacia ed efficienza alla domanda di salute della comunità, vista anche l’alta prevalenza delle malattie croniche, affidando il paziente cronico in prima battuta all’Assistenza Primaria, con obiettivi di miglioramento dell’appropriatezza clinico-organizzativa della domanda, come anche dell’offerta, sempre in relazione anche alla finitezza delle risorse. Non dobbiamo dimenticare che il MMG o il PLS è il primo cui il paziente si rivolge, talvolta l’unico di cui si fidi veramente ed è colui che segue il paziente durante l’intero l’iter clinico assistenziale.

La professione del MMG prevede funzioni, attività e compiti definiti, non solo da conoscenze scientifiche, ma anche da abilità e capacità relazionali specifiche che derivano dalle caratteristiche della disciplina, che pone il MMG come attore fondamentale del governo della domanda e dei successivi percorsi sanitari, tali da caratterizzare fortemente il processo formativo.

Si riscontra quindi la necessità di passare, sia a livello ospedaliero che territoriale, da una “medicina di attesa” ad una “medicina di iniziativa”, orientata alla promozione attiva della salute, alla prevenzione, alla responsabilizzazione del paziente, al coinvolgimento di tutte le possibili risorse al fine di migliorare la gestione dei percorsi assistenziali e la continuità dell’assistenza.

Pertanto il Sistema sanitario sta cercando di orientare i servizi, destinandoli non soltanto alle persone in condizioni acute o di emergenza, ma anche a chi ha patologie croniche, prevedendo percorsi di prevenzione e eventuale supporto da parte della Assistenza Primaria per questa tipologia di pazienti.

Un altro degli aspetti chiave è l’accessibilità ai servizi per il cittadino: si vuol tentar di dare

risposte al paziente cronico 7 giorni su 7 e 24 ore su 24, ma soprattutto, per una risposta appropriata, al momento giusto e nel posto giusto, oltre a poter dare una risposta assistenziale a prestazioni , le quali non possono sempre essere differibili.

Si è oggi arrivati alla Legge n.189 dell’8 novembre 2012 (Riforma Balduzzi), che ha comportato modifiche all’art. 8, comma 1 del D. Lgs. 502 del 1992 e s.m.i, e che all’art. 1 “Riordino dell’assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie.” così recita: “Le Regioni definiscono l’organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l’integrazione con il sociale, anche con riferimento all’assistenza domiciliare, e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono forme organizzative monoprofessionali e multiprofessionali,”.

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Anche in tale senso il Medico di Medicina Generale gioca un ruolo primario, grazie alla promozione delle forme associative, dell’integrazione con gli altri punti della rete assistenziale e dello sviluppo di iniziative di continuità assistenziale, in particolare tra ospedale e territorio.

Le numerose sperimentazioni organizzative volte a ridefinire le risposte assistenziali da assicurare ai cittadini, attraverso il coinvolgimento della Medicina di Base, avviate, potevano, comunque, anche alla luce di quanto previsto dalla normativa nazionale, essere ricondotte principalmente a due tipologie di modelli erogativi delle Cure primarie: il modello strutturale, quali ad esempio la Case della Salute, le l’Unità Territoriale di Assistenza Primaria (Utap), il Nucleo di Cure Primarie (Ncp), L’Unità Complessa di Cure Primarie (Uccp) ed altri, fortemente integrati nel distretto, di cui rappresentano quasi una unità operativa ed il modello funzionale costituito dai Medici di Medicina Generale o dai Pediatri di Libera Scelta, quali le Equipe Territoriali e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (Aft), caratterizzato per un minor livello di strutturazione che favorisce ampi livelli di autonomia professionale.

In tutte i modelli organizzativi elencati per l’erogazione dell’assistenza primaria la presenza degli amministrativi è necessaria e funzionale all’attività medica, per la quale espletano attività, ma funzionale anche alle necessità dei cittadini nelle attività amministrative di base delle Aziende sanitarie, come per esempio le attività del Cup e le attività distrettuali; il ruolo del personale amministrativo è quello di accoglienza ed orientamento.

Il Patto per la Salute 2014 - 2016 307 prevede inoltre che per il personale infermieristico vi sia più autonomia e responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze con chiara definizione dei ruoli e delle responsabilità, un approccio proattivo e di iniziativa nei confronti dei malati cronici. E’ ovvio che l’autonomia professionale dell’infermiere porta a fare di questa figura il manager principale del follow.up del cronico nelle nuove forme di organizzazione , all’interno di procedure e protocolli pre-stabiliti, in cui poi il personale medico effettuerà il secondo livello, nel caso in cui parametri del follow-up siano al di fuori di quelli attesi e previsti.

Il rapporto di lavoro del personale infermieristico, come del resto anche quello del personale amministrativo, non necessariamente deve essere di dipendenza dal Ssn – Ssr, ma può dipendere anche direttamente dallo stesso Medico di Base o dalle cooperative o ditte che hanno accordi e rapporti con le Aziende sanitarie.

Si vuole arrivare alla situazione in cui gli infermieri diventino i “gestori” di queste forme di integrazione tra Ospedale e Territorio, il vero anello di congiunzione, ma anche gli infermieri nelle stroke unit (le unità operative che si occupano dell’ictus), nelle centrali operative del 118, nelle unità di dialisi, sono la componente essenziale sia dal punto di vista assistenziale, che organizzativo, che per l’educazione dei pazienti.

Il Patto per la Salute, il regolamento sugli standard ospedalieri e le nuove linee di indirizzo per esempio sulla malattia renale cronica confermano il ruolo sempre più centrale della professione infermieristica. Si vuole realizzare quella integrazione multidisciplinare con le altre professioni sanitarie finora scritta più che altro sulla carta e in pochi casi (e in poche Regioni) realizzata nella sostanza, ma soprattutto dovrà rilanciare ruolo e dignità della professione infermieristica, spesso rallentata da atteggiamenti e stili di vecchio stampo che nulla hanno a che fare con il cambiamento della professione negli ultimi decenni.

Il nuovo ruolo che si vuol dare all’infermiere è quello di “guida del processo di assistenza”, così come il medico deve avere il ruolo di “guida alla diagnosi e alla terapia” del paziente.

Con queste forme di associazionismo si cerca inoltre di evitare anche un ricorso inappropriato dei Pronto Soccorso a carico di pazienti in cerca di soluzioni rapide e fornite da personale con formazione specialistica.

307 Patto della Salute

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Il tema del sovraffollamento al Pronto Soccorso, legato soprattutto ad accessi non urgenti, è definito come quella situazione in cui la richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un tempo ragionevole.

Il Pronto Soccorso è diventato, spesso, per i cittadini punto prevalente di riferimento anche per le richieste che dovrebbero essere erogate da altri servizi socio-assistenziali.

Il Ministero nel 2009 nell’emanare le Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti “Modalità organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h 24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale” così descrive i fattori che hanno incrementato gli accessi al Pronto Soccorso:

 un sempre maggior bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali;

 il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento del sistema d’emergenza-urgenza;

 la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore e in tempi brevi; la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull'Ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base;

 il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie socialmente deboli. D’altra parte il modello organizzativo della medicina territoriale non sempre ha assicurato una adeguata risposta alle esigenze del cittadino e quindi il Pronto Soccorso è diventato, spesso, punto prevalente di riferimento anche per le richieste che dovrebbero essere erogate da altri servizi socio assistenziali.

La crescita esponenziale della domanda verso le strutture di Pronto Soccorso è stata affrontata in questi anni essenzialmente in termini di dissuasione, introducendo strumenti quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità, ovvero gli accessi in cui si è dimessi al domicilio con un codice bianco. Le cure in Pronto soccorso sono gratuite infatti nei soli casi di accesso considerati appropriati, invece l’accesso non appropriato comporta il pagamento di un ticket.

Anche l’applicazione del Triage che ha portato sicuramente notevoli vantaggi per un corretto e appropriato svolgimento delle attività di Pronto Soccorso, tuttavia non può risolvere il problema del sovraffollamento e degli accessi impropri ed evitabili.

Al momento dell’accesso in Pronto Soccorso un infermiere al Triage è incaricato di una prima valutazione dell’utente per determinare, utilizzando appositi protocolli universalmente riconosciuti e validati da anni di esperienza, l’urgenza del problema e quindi la priorità di intervento; le informazioni raccolte, che vengono comunicate al Medico, permettono di stabilire la precedenza per l’entrata in sala visita sulla base del codice colore attribuito. La presa in carico non è legata all’ ordine di arrivo, ma in base alla gravità della patologia.

L’accesso al Pronto Soccorso deve avere il carattere dell’urgenza, non deve essere un ripiego all’uso della Medicina di base. I Medici di Famiglia e Pediatri di Libera Scelta, in base al loro contratto di lavoro con il Sistema sanitario nazionale, prestano il loro servizio per 5 giorni a settimana e in una fascia oraria limitata, quindi la continuità dell’assistenza ai cittadini, quando non lavora il proprio medico di famiglia, è assicurata dal servizio di Continuità assistenziale (l’ex Guardia medica). Il servizio garantisce l’assistenza medica di base per situazioni che rivestono carattere di non differibilità, cioè per quei problemi sanitari per i quali non si può aspettare fino all’apertura dell’ambulatorio del proprio medico curante o pediatra di libera scelta, l’assistenza è prevista nelle ore notturne e nei giorni festivi e prefestivi.

Il medico di continuità assistenziale dispone dei farmaci e di tutto il materiale necessario per prestare le cure di primo soccorso ed è munito di un ricettario. E’ competente: a rilasciare prescrizioni farmaceutiche per le terapie di urgenza o per coprire un ciclo di terapia della durata massima di 48/72 ore, ad effettuare richieste di ricovero ospedaliero, e a rilasciare al lavoratore un certificato di malattia che copra il tempo necessario all’effettuazione di una visita da parte del

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proprio medico di medicina generale (1 o 2 giorni).

Rispetto ai temi della inappropriatezza dell’uso del Pronto Soccorso, quindi la gestione dei codici bianchi e della continuità assistenziale , il Medico di Medicina Generale è oggi chiamato a svolgere un ruolo importante e più ampio, dove l’associazionismo sembra essere la scelta più appropriata, affinché il MMG possa effettivamente assumere il ruolo di principale riferimento sul territorio per il cittadino.

Anche il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013, prima della Legge Balduzzi, aveva previsto una visione allargata e integrata del concetto di assistenza primaria, intesa come strumento di governo della domanda dei servizi territoriali e come organo di garanzia della continuità delle cure attraverso l’associazionismo dei professionisti.

Infatti nel Piano troviamo scritto “Favorire la continuità assistenziale tramite il coordinamento dell'assistenza nel tempo e tra programmi, unità organizzative e professionisti, in modo che non si abbiano l'interruzione dell'assistenza e/o il cambiamento ingiustificato del trattamento o dei professionisti che assistono il paziente. I professionisti condividono con il distretto la responsabilità circa l'accessibilità alle cure sanitarie, commissionando e coordinando queste cure quando impossibilitati a fornirle personalmente.”