La situazione attuale dell’appropriatezza organizzativa nell’ambito ospedaliero italiano: studio dei dati SDO.

Terminata l’analisi generale sull’appropriatezza organizzativa nei vari setting assistenziali, è necessario dare uno sguardo alla situazione attuale in Italia sull’applicazione dell’appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni sanitarie, in modo da valutare se effettivamente le politiche centrali e le iniziative regionali per la sua promozione, di cui si è parlato nelle pagine precedenti, hanno prodotto gli effetti positivi sperati.

Per osservare la situazione dell’appropriatezza si è preso come campo di indagine l’ambito ospedaliero, soffermandosi prima sull’analisi di un indicatore di appropriatezza organizzativa ospedaliera (“percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico”) e valutandone la variazione nell’arco di un decennio ed infine confrontando l’andamento negli anni di erogazione di una prestazione a rischio di inappropriatezza (interventi sul cristallino con o senza vitrectomia) se svolta in regime ordinario.

Prendendo come base di studio i Rapporti sull’attività di ricovero ospedaliero253

(Rapporti SDO), elaborati dal Ministero della Salute, più precisamente dalla Direzione Generale della Programmazione sanitaria, che fotografano la situazione dei ricoveri e delle attività di cura per acuti degli ospedali italiani accreditati, pubblici e privati, è possibile individuare un progressivo miglioramento negli anni dell’appropriatezza organizzativa nell’assistenza ospedaliera.

Per l’indagine il Rapporto utilizza vari strumenti di analisi come per esempio, per ciò che concerne la materia di studio, alcuni indicatori adoperati per valutare l’appropriatezza organizzativa nell’assistenza ospedaliera, applicati ad ogni Regione, tra cui spicca quello riguardante la “percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico sul totale delle dimissioni da reparti chirurgici”, di cui si è già parlato nel paragrafo precedente e dove si rimanda per la sua spiegazione. Prendendo, per analizzare questo indicatore, come primo anno di riferimento il 2005, periodo in cui si è ormai data piena attuazione al DPCM del novembre 2001 e sono in vigore politiche statali e regionali di miglioramento dell’appropriatezza nel campo sanitario, è possibile notare nel variegato panorama regionale italiano che, Regioni come l’Emilia Romagna, partivano già con un indice molto basso di questo indicatore (27,11%), indicando dunque un uso appropriato dei reparti di chirurgia, non affollati da DRG medici da trattare in altri setting, che si è poi riconfermato negli anni se non anche migliorato, come dimostrano i valori del 2014 (23,16%) e del 2015 (22,83%); mentre altre Regioni, soprattutto al Meridione, come la Calabria presentano, tenendo conto di questo specifico indicatore, sicuramente nell’ambito dell’appropriatezza organizzativa dei significativi miglioramenti (49,17% nel 2005, 40,52% nel 2014 e 38,38% nel 2015), ma rimanendo comunque ben al di sopra dei valori medi nazionali fissati per il 2005 a 36,81%, per il 2014 a 29,77% e per l’anno 2015 a 29,16%254

. Ciò porta a dire che in alcune realtà si è di fronte ad un uso poco efficiente delle risorse ospedaliere e ad un disagio per il paziente ricoverato in un reparto a lui poco idoneo.

253 _{Tale rapporto è formato dal Ministero della Salute elaborando i dati inseriti nelle SDO (Schede di Dimissione}

Ospedaliera),contenenti le informazioni desunte dalla cartella clinica del paziente, inviate dalle Regioni dopo la raccolta presso le strutture pubbliche e private presenti sul territorio nazionale. Www.salute.gov.it.

254 _{Per la visione delle Tavole con le percentuali degli indicatori di appropriatezza organizzativa si rimanda ai Progetti}

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Medesime conclusioni si raggiungono anche visionando i risultati ottenuti dallo studio dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime ordinario, come individuati dal Patto per la Salute 2010-2012 (che ha implementato la lista dei DRG del 2001) e riconfermati anche nel Patto 2014-2016, che il rapporto SDO, valutandone la loro erogazione sul territorio nazionale, riesce poi a tradurli in un’analisi accurata sull’andamento dell’appropriatezza organizzativa in ambito ospedaliero. Ad esempio riferendosi agli interventi sul cristallino con o senza vitrectomia (catalogati nel Patto per la Salute come DRG 039255 ad alto rischio di non appropriatezza), per i quali è consigliabile un’erogazione in regime diurno piuttosto che in quello ordinario, prendendo come valore di stima la percentuale nazionale di queste operazioni svolte in regime diurno, nei vari anni si può notare un positivo miglioramento delle condizioni della loro erogazione: se nel 2002 la percentuale dei ricoveri per interventi al cristallino in regime diurno si aggirava intorno al 62,4%256, già nel 2005 la situazione era nettamente migliorata toccando gli 81,77% per poi assestarsi, negli ultimi anni, intorno a questa cifra (81,9% nel 2014 e 82,1% nell’anno 2015). Questo è solo uno degli esempi, ma confrontando anche le percentuali di altri interventi (ad esempio l’intervento di legatura e stripping di vene) di cui si consiglia una prestazione a regime diurno, la situazione è la medesima. C’è da fare una precisazione: questa prestazione così come molte altre a rischio di inappropriatezza (ad es. l’intervento di decompressione del tunnel carpale), si stanno progressivamente spostando dal regime di ricovero diurno a quello ambulatoriale e ciò spiega perché il volume di degenze ordinarie e diurne di queste, riportato nelle tabelle dello studio SDO, stia gradatamente scendendo. Infatti in diverse realtà ospedaliere italiane257 alcune tipologie di interventi, come alcuni tipi di operazioni sulle emorroidi, vengono inseriti in percorsi ambulatoriali come ad esempio il day service, così come consigliati dalla normativa in materia sanitaria258.

Anche categorie di medici specialisti (ad esempio l’Associazione Medici Oculisti Italiani259

per quanto riguarda gli interventi di cataratta), hanno elaborato proprie linee guida per la somministrazione di determinate prestazioni, consigliando molte volte, alla luce delle evoluzioni in campo diagnostico e chirurgico ottenute, l’erogazione di queste nel territorio e fuori dall’ospedale. Dunque un trasferimento in realtà “deospedalizzate”, fuori dai percorsi di degenza tipici, sottolineando così che possono essere erogate con una minor spesa per il Servizio Sanitario Nazionale ed un miglioramento dell’appropriatezza organizzativa e dell’uso delle risorse ospedaliere.

Se si osservano però le erogazioni di questi interventi fatte da ciascuna Regione, è possibile prendere in considerazione un altro aspetto della vicenda. Adoperando come punto di riferimento ancora gli interventi sul cristallino fatti in regime diurno ma osservati dal punto di vista dell’erogazione da parte delle singole Regioni, nell’anno 2015, è pacifico notare che c’è molta disomogeneità nell’emissione di questi interventi nel setting più ottimale. Se la media nazionale di erogazione in regime diurno è, come appena visto, dell’82,1%, analizzando singolarmente le Regioni si vede che alcune si avvicinano o superano questo risultato, per esempio il Veneto (87,8%) o la Provincia Autonoma di Trento (97,7%), altre invece risultano sotto la media nazionale come la

255 _{Il DRG “interventi al cristallino” contiene al suo interno diverse tipologie di prestazioni chirurgiche della}

medesima branca oculistica, ad es. Impianto secondario di cristallino artificiale oppure rimozione del cristallino artificiale impiantato.

256 _{Per la visione delle Tavole indicanti la distribuzione dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza si rimanda ai}

Progetti SDO dei vari anni consultabili su www.salute.gov.it.

257

Si possono ricordare l’Ospedale San Filippo Neri e il Policlinico Casilino, entrambi ubicati a Roma.

258 _{Si ricordi ancora una volta l’allegato A del Patto per la Salute 2010-2012, in cui sono state inserite prestazioni ad}

alto rischio di non appropriatezza se erogate in day surgery al posto del regime ambulatoriale.

259 _{La Società Oftalmologica Italiana ha prodotto nel 2016 le proprie Linee guida clinico organizzative sulla chirurgia} della cataratta. Il testo sviluppa un percorso operativo-organizzativo consigliato per l’intervento di cataratta,

spiegandolo nelle sue varie fasi (preparazione pre-operatoria, tipologia di intervento, gestione post-operatoria) ed inserendolo nel contesto ambulatoriale. Www.sedesoi.com/pdf/soi_linee%20guida%202016.pdf.

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Puglia (37,7%) denotando che, in alcune realtà della Penisola, si è di fronte a profili di profonda inappropriatezza260.

A conclusione della breve analisi sui dati SDO svolta si può notare che le Regioni e le Province Autonome hanno da sempre promosso un’attività di miglioria dei percorsi assistenziali ospedalieri, ma c’è ancora molta strada da fare, visto la profonda disomogeneità nazionale, specie in alcune realtà del Sud Italia, nell’uso di setting adeguati a seconda della tipologia di prestazione da erogare al paziente.