Appropriatezza organizzativa e nuovi standards ospedalier
3. La riorganizzazione delle Reti Ospedaliere per gravi patologie
Una delle questioni più rilevanti, in seguito all’evoluzione culturale, organizzativa ed operativa delle modalità assistenziali, riguarda il ruolo dell’ospedale e la funzione ospedaliera di cura e di riabilitazione all’interno del sistema dei servizi sanitari. L’evoluzione in atto porta l’ospedale a trasformarsi da grande ed indifferenziato luogo di degenza ed assistenza con una struttura di dimensioni medio-piccole, ad alto contenuto tecnologico e scientifico, in grado di erogare un consistente numero di prestazioni di elevata complessità, differenziate in periodi temporali molto concentrati; pertanto, l’integrazione tra ricerca, tecnologia e l’utilizzo di presidi e di rimedi sofisticati, è il frutto di un’organizzazione sanitaria che elargisce interventi urgenti ed immediati, tali da garantire cure avanzate.282
Il buon funzionamento dei sistemi sanitari tradotto in termini di efficacia, efficienza ed equità e la loro tenuta, sempre più spesso, si rapporta alla capacità di determinare ed identificare le cure necessarie, minimizzando fenomeni di inappropriatezza; in tal senso, il ruolo dei professionisti che operano sul campo è fondamentale per raggiungere livelli sempre più elevati di appropriatezza clinica ed organizzativa, ruolo che deve essere costantemente promosso e sviluppato, attraverso quegli strumenti che sono in grado di offrire, sia al singolo paziente, sia alla collettività, l’appropriatezza delle cure.283
Tali indirizzi trovano piena attuazione nell’impianto normativo delineato dalla legge n. 135 del 7 agosto 2012 denominata “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95”; il quadro normativo così definito, unitamente all’accordo Stato-Regioni del 7 febbraio 2013 “Linee di indirizzo per la riorganizzazione del Sistema della emergenza-urgenza in rapporto alla continuità assistenziale”, ai sensi dell’art. 4 del D.lgs. 281/1997, impone alle politiche sanitarie- regionali una necessaria rimodulazione dell’organizzazione del sistema assistenziale, in particolare del sistema dell’emergenza-urgenza al fine di garantire la tutela del diritto alla salute, secondo i principi di centralità della persona, universalità, eguaglianza ed equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi, nonché integrazione dell’assistenza, che caratterizzano il Servizio sanitario nazionale. Le Regioni hanno il compito di pianificare, secondo il principio della sostenibilità economica, il contenuto dell’azione strategica secondo due direttrici principali:
la rimodulazione delle reti assistenziali attraverso il concetto di hub e spoke parametrato per bacino di utenza regionale;
280 http://www.gimbeducation.it/pagine/1044/it/standard-ospedalieri 281http://www.gimbe.org/pubblicazioni/gimbe/position_statement/governo_clinico/PS- Il_Governo_Clinico_nelle_Aziende_Sanitarie_1.4.pdf 282 http://www.agenas.it/assistenza-ospedaliera-e-specialistica/strumenti-modelli-programmazione-reti-ospedaliere. 283 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1826_allegato.pdf
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la rimodulazione dei posti letto attraverso la ridefinizione delle UUOO (sia semplici che complesse).284
La creazione di una rete ospedaliera significa, quindi, riorganizzare tutte le risorse ospedaliere per attività assistenziali utili al bacino di utenza, favorendo le economie di scala e l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, in una logica d’interdipendenza con le strutture di riferimento. Alla luce del panorama italiano notevolmente diversificato con Regioni che già da tempo hanno riorganizzato la rete ospedaliera ed altre che devono ancora attuarla, è necessario sviluppare strumenti e modelli condivisi per il corretto dimensionamento delle reti ospedaliere, allo scopo di dare supporto ai decisori regionali e costituire una base condivisa per il confronto tra le regioni stesse. 285
Con riferimento alla rimodulazione delle reti, le azioni di intervento devono concentrarsi su tre linee principali: la rete ospedaliera, la rete dell’emergenza e la rete territoriale; le tre reti, così definite, consentono al Servizio sanitario regionale di rispondere al bisogno dei cittadini solo se integrate in un unico sistema di gestione. 286
La riorganizzazione della rete ospedaliera (infarto, ictus, traumatologica, neonatologica e punti nascita, medicine specialistiche, oncologica, pediatrica) e la ridefinizione dei nodi della rete di emergenza ed accettazione (DEA) hanno favorito lo sviluppo di un modello organizzativo, con specifico percorso clinico, per i pazienti in situazioni di emergenza cardiologica (SCA), neuro- vascolare (ictus) e traumatica. L’esito di tali patologie è strettamente dipendente dai tempi e dalle modalità con cui viene svolto l’intervento sanitario, infatti, una risposta tempestiva ed appropriata dell’intervento deve prevedere un’adeguata integrazione tra il sistema di emergenza-urgenza territoriale e le strutture ospedaliere, con le diverse specialità cliniche287; vediamole nello specifico: Rete per le emergenze cardiologiche: il modello organizzativo adottato è quello di una rete di intervento territoriale imperniato sul servizio di emergenza del 118 a cui si affianca una rete interospedaliera coordinata di tipo Hub&Spoke afferente un bacino di utenza di 300.000-600.000 abitanti;
Rete per il trauma: si attiva un Sistema integrato per l’assistenza al trauma (SIAT), costituito da una rete di strutture ospedaliere tra loro connesse sulla base delle risorse e competenze disponibili: Presidi di pronto soccorso per traumi (PST); Centri traumi di zona (CTZ) che garantiscono un’assistenza di 24 ore; Centri traumi di alta specializzazione (CTS) che devono registrare volumi di attività per trauma di almeno 400-500 casi annuali ed una quota di traumi gravi superiore al 60% dell’intera casistica trattata;
Rete per l’ictus: in questa fase sono stati definiti gli standard delle Stoke unit: i livelli previsti sono due: Stoke unit di I livello, necessario per rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura per la maggior parte dei pazienti con ictus cerebrale; Stoke unit di II livello che devono trattare almeno 500 casi all’anno di ictus oltre a garantire la presenza quotidiana di personale dedicato, neuroradiologia, neurochirurgia, chirurgia vascolare e interventistica endovascolare.288
Rimodulare la rete ospedaliera, ridefinendone le discipline offerte a livello di struttura complessa, si presenta quale requisito necessario ma non sufficiente per realizzare un’efficace ed efficiente gestione del paziente in fase acuta, il cui bisogno, se espresso in regime di urgenza, deve trovare garanzia di una risposta appropriata in un arco temporale particolarmente breve, senza alterare la conduzione delle attività programmate. La gestione appropriata dell’emergenza assume dunque un ruolo di primaria importanza per l’intero sistema, sia consentendo la presa in carico del paziente in pericolo di vita nei tempi adeguati, sia attivando un sistema capillare in grado di effettuare una
284 http://www.sossanita.it/doc/2015_05_moiranoreteospedaliera.pdf p.5 285 http://www.agenas.it/assistenza-ospedaliera-e-specialistica/strumenti-modelli-programmazione-reti-ospedaliere 286 http://www.sossanita.it/doc/2015_05_moiranoreteospedaliera.pdf p.5 287 http://www.salute.gov.it/rssp2012/paginaparagraforssp2012.jsp?Sezione=risposte&capitolo=retiospedaliere&id=41 25 288 http://www.gimbeducation.it/pagine/1044/it/standard-ospedalieri
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prima diagnosi trasportando il paziente nel centro ospedaliero più idoneo al fine di sottoporlo ad appropriati accertamenti diagnostici ed interventi terapeutici con l’obiettivo di favorire la salvaguardia della vita e la possibilità di un successivo recupero funzionale. 289
All’interno del sistema di indirizzi normativi che caratterizzano oggi le linee evolutive della Pubblica Amministrazione, anche il Sistema sanitario nazionale è chiamato a rispondere in maniera significativa, orientando la pianificazione degli assetti erogativi e dei livelli di assistenza secondo criteri volti a coniugare la massimizzazione dell’appropriatezza dei servizi offerti con l’efficienza e la sostenibilità del sistema stesso. Tali indirizzi trovano piena attuazione nell’impianto normativo delineato dalla legge n. 135 del 7 agosto 2012 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95”.
Il quadro normativo così definito, assieme all’accordo Stato-Regioni del 7 febbraio 2013, “Linee di indirizzo per la riorganizzazione del Sistema della emergenza- urgenza in rapporto alla continuità assistenziale” ai sensi dell’art. 4 del D.lgs. 281/1997, impone alle politiche sanitarie regionali una necessaria rimodulazione dell’organizzazione del sistema assistenziale ed, in maniera prioritaria, del sistema dell’emergenza- urgenza al fine di garantire la tutela del diritto alla salute, secondo quei principi di centralità della persona, universalità, eguaglianza ed equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi, nonché integrazione dell’assistenza, che caratterizzano il Servizio sanitario nazionale.290
Attualmente la rete di emergenza-urgenza sanitaria è una fase di profonda ristrutturazione sia nelle Regioni sottoposte a Piano di rientro sia in altre Regioni, in conseguenza della più ampia revisione delle reti sanitarie assistenziali finalizzata a ridurre gli squilibri presenti tra ospedale e territorio ed a rispondere ai nuovi bisogni della popolazione.
Il sistema opera attraverso centrali operative 118, la rete territoriale di soccorso e la rete ospedaliera; per quanto riguarda le prime si è ritenuta percorribile una revisione organizzativa che prevede la presenza di una centrale operativa per un bacino di riferimento orientativamente di 0,6- 1,2 milioni ed oltre di abitanti.
La definizione del fabbisogno dei mezzi di soccorso medicalizzati sul territorio regionale, invece, è stata individuata utilizzando un criterio che si basa sull’attribuzione di un ambulanza avanzata ogni 60.000 abitanti per la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq. Per il servizio di elisoccorso si è proposto l’impiego di un mezzo diurno per una previsione media di interventi minimi di 600 per ogni base anno e un mezzo notturno per una previsione media di 550 interventi anno.
I Punti di Primo Intervento (PPI), quelle strutture distribuite sul territorio con orario di attività articolato nell’arco delle 12 o 24 ore, saranno affidati al sistema territoriale 118 se avranno un volume non oltre i 6.000 accessi/anno, altrimenti, in caso di accessi superiori, afferiranno al Dea di riferimento.
I Pronto Soccorso dovranno avere un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti; un tempo di percorrenza maggiore di un’ora dal centro dell’abitato al Dea di riferimento; un numero di accessi annuo appropriati superiore a 25.000 unità. Dovranno, infine, essere dotati di letti di Osservazione breve intensiva (Obi) proporzionali al bacino di utenza ed alla media degli accessi. I Dea di I livello serviranno un bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti con un numero di accessi annui appropriati superiore a 45.000.
I Dea di II livello serviranno un bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con un numero di accessi annui appropriati superiore a 70.000. Riassumendo, i principali interventi di ristrutturazione avviati dalle Regioni riguardano: la razionalizzazione dei nodi della rete, all’attivazione dei Punti di Primo Intervento (PPI), la revisione dei bacini di utenza delle Centrali Operative, l’integrazione tra il Sistema di Emergenza ed il servizio di Continuità Assistenziale, l’inappropriatezza in generale dei servizi.
289 http://www.sossanita.it/doc/2015_05_moiranoreteospedaliera.pdf p.5 290 http://www.sossanita.it/doc/2015_05_CHINE_sfida_SSN.pdf
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Per la selezione pre-operatoria dei pazienti è proposto l'utilizzo della classificazione della American Society of Anesthesiology che definisce le categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali. Le Regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale in base a:
-complessità tecnica/invasività delle prestazioni; -tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili; -possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente; -grado di sicurezza igienico ambientale dell'area operatoria.291
Il grado di attuazione delle azioni relative alla revisione dei nodi della rete è diversificato e, nella maggior parte dei casi, la situazione è ancora in divenire. 292
Il sistema dell’emergenza, territoriale e ospedaliera, è la garanzia di un’organizzazione efficiente, ma anche di salvaguardia della tipologia delle funzioni e quindi di prestazioni salvavita qualitativamente accettabili; se questa rete è costruita in maniera efficace sui nodi della rete stessa, si implementano le discipline delle patologie complesse tempo-dipendenti (stemi, ictus, trauma, ostetricia-neonatologia), ma anche i trapianti, la chirurgia vascolare, la neurochirurgica, la cardiochirurgica. Allo stesso modo, anche le reti di elezione quali ad esempio, quella oncologica, allergologica, piede diabetico, che necessitano sempre di più di approcci multidisciplinari con alte professionalità e tecnologie complicate e costose, rispondono ai criteri di hub e spoke; il risultato, ottenuto con criteri clinici di appropriatezza, produrrà degli esiti che fungeranno da indicatori di valutazione delle singole unità operative. 293