Appropriatezza e tempestività della prestazione
1. Liste d’attesa: analisi generale delle cause e cenni giurisprudenzial
In un sistema sanitario che pone la tutela della salute come valore costituzionalmente garantito, il principio cardine non può che essere quello della “centralità” della persona intesa come utente e destinatario del servizio. Dal 1978, anno di nascita del Sistema Sanitario Nazionale e anno in cui si dà effettiva attuazione a quanto stabilito nell’art 32 della Costituzione176, l’Italia propone un sistema
pubblico di carattere universalistico che quindi riconosca il diritto ad un accesso generalizzato ai servizi sanitari da parte di tutti i cittadini. E’ necessario ricordare però, che a questo principio generale sono stati apportati nel tempo una serie di correttivi quali, ad esempio, la situazione reddituale dei beneficiari, la compartecipazione da parte dei cittadini al costo delle prestazioni sanitarie, ma soprattutto, si è intervenuto sul profilo dell’appropriatezza e dell’adeguatezza delle prestazioni richieste. L’appropriatezza non può essere misurata solo da un punto di vista terapeutico o da un punto di vista strutturale ed organizzativo, poiché è innegabile quanto il fattore temporale177
sia fondamentale nella somministrazione delle prestazioni sanitarie: si tratta di un settore in cui è in gioco la vita umana e la tempestività della diagnosi o dell’intervento chirurgico si rivela cruciale ai fini della tutela della salute del paziente.
Pertanto, è stata individuata una terza dimensione di appropriatezza, quella temporale, saldamente legata a quella organizzativa e clinica e, di conseguenza, il problema dei tempi e delle liste d’attesa è stato spesso un argomento di discussione sia nelle sedi istituzionali, sia nei vari salotti televisivi. Non è un caso che questo problema si registri nella maggior parte dei Paesi in cui vige un sistema sanitario pubblico a copertura universale e come sia scarsamente o addirittura del tutto assente nei Paesi con sistemi di tipo assicurativo obbligatorio, come la Francia e la Germania, o volontario, come gli USA178
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176 l’art 32 della Costituzione recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”
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Cfr. C.TUBERTINI, Pubblica Amministrazione e garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni. Il caso della tutela
della salute, Bologna, Bononia University press, 2008.
178Le tipologie di sistema sanitari nel mondo sono essenzialmente quattro:
Il modello concorrenziale, caratterizzato dall’assenza dello Stato non solo nell’erogazione ma anche nella regolamentazione delle prestazioni sanitarie;
Il modello dell’assicurazione privata volontarie, caratterizzato dal fatto che ciascun cittadino sceglie se e come garantirsi per l’eventualità di dover sostenere spese sanitarie, e quindi chi si assicura è garantito nei limiti e nelle forme previste nel pacchetto assicurativo prescelto, al contrario, chi non si assicura pagherà direttamente le spese sanitarie a cui si dovrà sottoporre in futuro;
Il modello dell’assicurazione sociale obbligatoria, che prevede che i servizi sanitari siano finanziati da contributi obbligatori e fondi assicurativi;
Il modello universalistico, che prevede una copertura per tutta la popolazione in modo indifferenziato a fronte non di un vero e proprio pagamento delle prestazioni sanitarie ma essendo esse garantite con la tassazione cui ciascun cittadino è tenuto annualmente.
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Va sottolineato che quando si parla di tempi d’attesa si fa riferimento al tempo che intercorre tra la prenotazione e la prestazione, e si possono identificare tre diverse interpretazioni:179
squilibrio tra domanda ed offerta di servizi, che porta ad aumentare le risorse per riequilibrare l’offerta. Si è però dimostrato che un atteggiamento orientato all’incremento dei volumi di offerta, non comporta a lungo termine, l’eliminazione delle liste d’attesa che si riproducono velocemente;
razionalità clinica, ovvero considerate il risultato dell’applicazione di criteri di selezione dell’accesso. Pertanto, non necessariamente un aspetto negativo ma un fenomeno che è necessario governare e regolare, poiché un buon sistema sanitario non è quello che offre tutto e subito ma quello che basa l’offerta su criteri di appropriatezza e priorità d’intervento.
funzionalità organizzativa, secondo la quale, le liste rappresenterebbero una condizione necessaria al mantenimento dell’operatività del sistema, ossia una riserva di pazienti disponibili al trattamento dalla quale attingere nei momenti di minore attività.
A determinare le liste d’attesa concorrono una molteplicità di fattori: in primis un atteggiamento da parte dei cittadini di estremo affidamento nelle potenzialità del sistema di ripristinare le proprie condizioni di salute; a seguire l’aumento della sopravvivenza per determinate patologie che pochi anni fa erano considerate fatali; l’invecchiamento delle popolazione che costituisce ormai uno dei fenomeni più significativi del 21esimo secolo e che ha conseguenze importanti in molti settori tra i quali sicuramente la sanità. Basta considerare infatti l’evidente correlazione tra l’aumento del numero degli ultrasessantacinquenni e un maggior aggravio sulle spese del sistema sanitario con riferimento in particolare alle patologie croniche. Oltre a questi fattori di carattere generale, è necessario valutare ulteriori circostanze più specifiche e che è possibile ridurre in quattro macro- categorie:
comportamento dell’erogatore, posto che i medici continuano ad operare ad un livello di inappropriatezza prescrittiva troppo elevato;
management locale, posto che le liste rappresentano un problema in gran parte di tipo locale e quindi risolvibile tramite un utilizzo più appropriato soprattutto delle risorse umane da parte della singola azienda;
monitoraggio della lista, che permetterebbe di evitare casi di pazienti che continuano a rimanere inseriti nonostante siano deceduti, trasferiti, abbiano già usufruito della prestazione altrove o addirittura non necessitano più del servizio:
comportamento dell’utente, che non di rado esegue prenotazioni multiple allo scopo di avere maggiori opportunità di accedere al servizio in tempi rapidi, senza mai disdire i precedenti appuntamenti ai quali non si presenterà;
Si è affermata pertanto, l’opinione pubblica che ha fatto delle liste di attesa uno degli indicatori maggiori di malasanità ed il cortocircuito che si è creato tra insoddisfazione dei cittadini e la conseguente deduzione che la sanità non funziona è diventato il problema.
Non bisogna però sottovalutare anche l’ampia mole di pronunce giurisprudenziali in materia: al fine infatti di evitare il grave ed irreparabile pregiudizio derivante dalla mancata erogazione della terapia per la presenza di lunghe liste d’attesa, il cittadino si avvale sempre più spesso della tutela cautelare, e il semplice ritardo nell’erogazione della prestazione consente di azionare la tutela risarcitoria per perdita di chances.
A questo proposito è fondamentale, anche se un po’ datata, la pronuncia resa dal Tribunale di Bari in seguito ad un ricorso ex art 700 c.p.c. proposto da persona affetta da grave patologia tumorale ed in attesa, già da tempo, di beneficiare della radioterapia prescritta dal medico curante. Con decreto inaudita altera parte, il Giudice ordinava l’immediata erogazione della prestazione, riconoscendo
179 Sul punto v. “Non solo tempi d’attesa: la soddisfazione per i servizi sanitari dal punto di vista dei cittadini”, di
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una tutela piena al diritto alla salute e coniugando la necessità di garantire il trattamento con la celerità, condizione imprescindibile perché la stessa possa rilevarsi efficace.180
Un’altra sentenza storica, molto più recente e che ha già iniziato a fare giurisprudenza arriva dal Tribunale di Lecce181
che mette finalmente un punto sulla questione dei rimborsi relativi alle prestazioni di cui il paziente usufruisce in regime di libera professione presso strutture private, a causa delle carenze organizzative e finanziare del settore pubblico. Si è trattato di riconoscere il rimborso richiesto da alcuni pazienti affetti da patologie oncologiche relativamente a urgenti prestazioni di natura ambulatoriale che la struttura pubblica non è stata in grado di erogare; il giudice di merito, in particolare, ha accertato, da un lato, che nel periodo in cui sono state effettuate le spese di cui si è chiesto il rimborso nel territorio di competenza della ASL di riferimento dei pazienti non vi erano strutture pubbliche dotate di macchine TAC; dall'altro, ancora, che quei pazienti necessitavano di quella prestazione ambulatoriale di alta specializzazione a causa delle loro patologie già diagnosticate; dall'altro, infine che presso strutture pubbliche vicine quegli esami potevano essere eseguiti con dei tempi di attesa di svariati mesi, incompatibili con l'urgenza richiesta dal caso. Viene riconosciuto il diritto alla salute sotto un nuovo punto di vista: qualora, infatti, si presentino situazioni di particolare urgenza e necessità evitabili solo grazie a cure tempestive e non ottenibili dalla struttura pubblica, deve affermarsi l’insussistenza di “alcun potere autorizzatorio discrezionale della pubblica amministrazione non essendo rilevante in contrario l’eventuale discrezionalità tecnica nell’apprezzamento dei motivi di urgenza atteso che oggetto della domanda è il diritto primario e fondamentale alla salute, il cui necessario temperamento con altri interessi, pure costituzionalmente protetti, non vale privarlo della consistenza di un diritto soggettivo perfetto.”182
L’obbiettivo perseguito dai giudici e dal legislatore è molto semplice: evitare che chi può sopportare economicamente gli ingenti costi derivanti dal ricorso alle strutture private o addirittura estere, vedrà garantito il proprio diritto alla salute, diversamente da chi non potendo ricorrere al c.d. doppio binario, non potrà far altro e si vedrà costretto ad attendere in lista una prestazione che probabilmente non verrà mai erogata.183
Infatti, considerate le conseguenze rilevanti sia sul piano economico che sul piano della tutela della salute, il problema dell’abbattimento delle liste ha richiesto un impegno comune di Governo e di Regioni.