Criteri e classi di priorità clinica per l’accesso alle prestazioni: diario dell’esperienza romagnola

L’accesso differenziato alle prestazioni specialistiche sulla base delle condizioni cliniche del paziente rappresenta certamente uno strumento essenziale per assicurare un utilizzo razionale delle risorse professionali e tecnologiche: tutto ciò si traduce, in definitiva, in azioni di governo clinico del sistema sanitario, orientate a garantire risposte adeguate e tempestive in funzione ai bisogni del cittadino.

Così, l’adozione di criteri prescrittivi e meccanismi organizzativi finalizzati a distinguere le attività configurate come “primo accesso” del paziente da quelle programmabili o programmate (accessi successivi o controlli a distanza di tempo), costituisce uno strumento utile ed essenziale per il miglioramento dell’efficacia e della funzionalità dei servizi: permette, infatti, di:

- orientare il percorso del paziente, non solo in funzione a criteri temporali di presentazione delle richieste, ma anche secondo condizioni di priorità ed urgenza;

- garantire una lettura accurata dei tempi d’attesa effettivi al fine di individuare le prestazioni realmente critiche.

Appare doveroso precisare, tuttavia, come per “primo accesso” si intenda quello in cui il problema attuale del paziente venga affrontato per la prima volta e per il quale venga formulato un preciso quesito diagnostico; potranno, pertanto, essere considerati tali anche quegli accessi effettuati da pazienti affetti da malattie croniche che presentino una fase di riacutizzazione o l’insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva o una revisione sostanziale della terapia. Per contro, nella categoria di visita o esame di controllo (follow up), vi rientrano:

- visite o accertamenti diagnostici strumentali, successivi ad un inquadramento diagnostico già concluso, che ha definito il caso ed ha eventualmente già condotto all’assegnazione di una prima terapia. In esse il problema viene rivalutato da un punto di vista clinico e la documentazione sanitaria esistente viene aggiornata: si tratta quindi di prestazioni finalizzate, ad esempio, a monitorare nel tempo l’evoluzione di patologie croniche, a valutare a distanza l’eventuale insorgenza di complicanze, a verificare la stabilizzazione della patologia o il mantenimento del buon esito dell’intervento indipendentemente dal tempo trascorso rispetto al primo accesso;

- visite o esami di controllo, successive al primo accesso e programmate dallo specialista che abbia già preso in carica il paziente171;

- generalmente le prestazioni prescritte con indicazione, sulla ricetta, del codice di esenzione per patologia.

Da qui, l’indicazione del valore da attribuire al campo “classe di priorità della prestazione” viene affidata al medico prescrittore sulla base di un’espressa indicazione normativa secondo la quale nei casi di sussistenza, sulla ricetta, di una molteplicità di prestazioni, la classe di priorità sarà ricondotta a tutte le prestazioni presenti. Così, alla luce delle normative nazionali e regionali vigenti, vengono individuate le seguenti classi di priorità172:

171 _{Comprese le prestazioni di II° e III° livello rese a pazienti ai quali sia stato già espletato un inquadramento}

diagnostico e che necessitino di approfondimento.

172_{https://www.asl.lecco.it/docs_file/La_prescrizione_delle_prestazioni_specialistiche_ambulatoriali_secondo_criteri_di}

54

a. Classe “U”: identifica una prestazione urgente da erogarsi nel più breve tempo possibile o, se differibile, non oltre le 72 ore;

b. Classe “B”: identifica una prestazione di tipo breve da erogarsi entro 10 giorni;

c. Classe “D”: identifica prestazioni differibili da erogarsi entro 30 giorni (in caso di visite) o entro 60 giorni (nelle ipotesi di prestazioni strumentali);

d. Classe “P”: identifica prestazioni programmabili da erogarsi, in quanto tali, in un arco temporale altrettanto programmabile.

Il tempo previsto dalla classe di priorità decorre dal momento in cui l’utente richieda la prestazione: l’indicazione del campo “classe di priorità” deve essere obbligatoriamente compilata dal medico sottoscrittore e nelle ipotesi di inerzia di quest’ultimo, le prestazioni in oggetto si intenderanno ricomprese nella classe di priorità “P”.

Sul punto appare utile riportare, in conclusione della presente trattazione, la significativa esperienza riportata dalla Regione Emilia-Romagna la quale, nel perseguire gli obiettivi indicati nella X legislatura, ha raggiunto risultati significativi in merito al contenimento dei tempi d’attesa finalizzati all’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale di primo accesso.

Le principali azioni messe in campo, in particolare, hanno riguardato una diversa organizzazione nell’accesso alle visite ed agli esami diagnostici, un aumento dell’offerta attuata anche attraverso ridefinizione delle convenzioni con il privato accreditato, una maggiore appropriatezza nella gestione delle prime visite, un incremento del personale per affrontare le criticità sussistenti, un’estensione degli orari di attività nelle giornate feriali, l’apertura degli ambulatori per le prestazioni più critiche173nei giorni di sabato e domenica, nonché, da ultimo, la definizione di specifiche indicazioni operative per rendere uniforme l’applicazione delle medesime in tutto il territorio regionale174.

Ha così individuato analiticamente, per l’annualità 2016, precisi obiettivi di carattere prioritario ascrivibili al:

- mantenimento dei tempi di attesa delle prestazioni specialistiche monitorate in linea con gli obiettivi prefissati, oltre che l’individuazione di nuove prestazioni da monitorare in caso di criticità: sul punto, si farà riferimento ad un indice di performance per le prestazioni di primo accesso ed urgenze differibili nelle rilevazioni regionali ex ante (fonte MAPS), con obiettivo >= 90%;

- monitoraggio nell’applicazione della Delibera di Giunta Regionale n. 377/2016 e nelle indicazioni operative: sul punto si farà riferimento al numero delle disdette e degli abbandoni con il rispettivo obiettivo di incremento e di riduzione rispetto all’annualità 2015;

-promozione e verifica dell’appropriatezza prescrittiva ed erogativa mediante attività di formazione/informazione, rivolta a medici prescrittori (M.M.G./P.L.S. e specialisti), e verifica dell’appropriatezza prescrittiva delle prestazioni sottoposte a condizioni di erogabilità o indicazioni di appropriatezza (decreto 9/12/15 ed eventuali nuovi L.E.A.), oltre che delle prestazioni di diagnostica pesante, R.M. muscoloscheletriche e T.C. osteoarticolari per le quali sono state definite le condizioni di erogabilità (D.G.R. 704/2013);

- prescrizioni e prenotazione dei controlli: spetta allo specialista che ha in carico il paziente prescrivere allo stesso le prestazioni senza rinviarlo al medico di medicina generale: ciò vale anche per le prenotazioni dei controlli;

- presa in carico e sviluppo delle capacità produttive delle Case della Salute attraverso il monitoraggio delle modalità organizzative e di accesso dei percorsi dedicati ai pazienti affetti da patologia cronica: sul punto si farà riferimento ad un indice di prenotazioni per pazienti affetti da patologie croniche, pari allo 0%, rispetto al totale prenotazioni per le stesse, con un obiettivo di incremento rispetto all’anno 2015;

- monitoraggio delle prestazioni non erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale poiché deficitarie delle specifiche condizioni di erogabilità di cui al Decreto Ministeriale 9 dicembre 2015.

173_{di cui alla DGR 1056/15.} 174_{Circolare 4-20 aprile 2016.}

55

Tali importanti risultati, seppur a livello espositivo circoscritti alla Regione Emilia Romagna, riflettono certamente un decisivo consolidamento di vedute posto in essere a livello nazionale: infatti, l'introduzione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza mettono fine alle aspre critiche, di natura per lo più sindacale e già affrontate nel corso del primo paragrafo, in tema di privatizzazione del sistema sanitario nazionale italiano. Con i nuovi Lea, infatti, si assiste ad un incremento delle prestazioni e delle procedure diagnostiche e terapeutiche erogabili con copertura a carico del Servizio Sanitario Nazionale, con novità assolutamente rilevanti in materia di nomenclatore protesico, fecondazione assistita eterologa ed omologa, ampliamento delle vaccinazioni (anti- Pneumococco, anti-Meningococco etc.), screening alla nascita, esenzione ticket per soggetti affetti da endometriosi, celiachia, autismo, ludopatia, adroterapia per la cura dei tumori, terapia del dolore etc.

56

All. 1

VISITE SPECIALISTICHE AMBULATORIALI