Il Regime ambulatoriale

A conclusione del discorso sull’appropriatezza nei differenti livelli di assistenza sanitaria non è possibile non soffermarsi anche sul regime ambulatoriale che fin dal 1996, anno in cui si è istituito il Nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale240

, ha preso sempre più spazio nell’erogazione delle prestazioni sanitarie alla persona. Infatti tralasciando le somministrazioni nate già per essere erogate in ambulatorio con il tempo, grazie allo sviluppo tecnologico in ambito medico e ad un innalzamento degli standard di sicurezza degli stessi ambulatori241

, prestazioni diagnostiche ed interventi chirurgici poco invasivi che prima erano praticabili solo in regime di assistenza ospedaliera (ricovero ordinario, day hospital, day surgery) ora, secondo lo schema dell’appropriatezza organizzativa, ovvero l’inserimento della prestazione nel setting giusto, a parità di sicurezza del paziente e di efficacia della cura, con un buon uso delle risorse, sono transitati nel livello ambulatoriale, fuori cioè dall’ambito ospedaliero (il DPCM del 2001 e il nuovo DPCM sui LEA del 2017 inseriscono le pratiche ambulatoriali nella macroarea dell’Assistenza Distrettuale). Sul punto è da ricordare lo stesso Nomenclatore del 1996 (da poco sostituito dal nuovo Nomenclatore, previsto nel DPCM sui nuovi LEA) che, una volta stilata una lista di prescrizioni da realizzare in ambito ambulatoriale con le relative tariffe, ha lasciato autonomia alle Regioni e alle Province Autonome nel rimodulare le tariffe nazionali, eliminare ed accorpare prestazioni già esistenti e nel prevederne di nuove, determinandone le condizioni di appropriatezza per la loro erogazione.

Stesso input è arrivato con il DPCM del 2001 che, nell’ottica di migliorare l’appropriatezza organizzativa242

, ha previsto la revisione del Nomenclatore della specialistica ambulatoriale con l’inserimento di una serie di prestazioni generalmente erogate in regime di ricovero ospedaliero (ordinario, DH, DS), soprattutto molti interventi di chirurgia semi-invasiva, come quella oculistica, eseguibili ora in sicurezza anche in ambulatorio.

Da ultimo il già ricordato Patto per la Salute 2010-2012, che individua 24 interventi chirurgici (ad esempio liberazione del tunnel carpale, amputazione di dita del piede) per i quali, visti i progressi medici ottenuti, risultano essere a rischio di una erogazione inappropriata se fatta a livello di regime chirurgico diurno e dovrebbero quindi essere inseriti in setting ambulatoriali e somministrati in strutture dislocate nel territorio (poliambulatori) o in ambulatori posti all’interno delle stesse strutture di ricovero ospedaliero. Secondo la stima inserita nella relazione tecnica243

allegata al progetto di Decreto di definizione dei nuovi LEA, il trasferimento delle procedure, inserite nell’allegato A del Patto per la Salute, dal DS all’ambulatorio, risulta effettuato in percentuale pari all’85 % circa, e più precisamente all’88% per le Regioni non in Piano di rientro e per il 78% nelle Regioni in Pdr.

240 _{È stato introdotto con Decreto del Ministro della sanità del 22 luglio 1996. Successivamente con il Decreto del}

Ministero della Salute del 18 ottobre 2012, è stata confermata l’erogabilità delle prestazioni ambulatoriali del Nomenclatore e sono state ridefinite le relative tariffe di riferimento nazionale. Da quest’anno è operativo un nuovo Nomenclatore inserito nel DPCM sui nuovi LEA, che ha sostituito interamente il precedente.

241 _{Prestazioni di Assistenza Specialistica Ambulatoriale erogabili nell’ambito del SSN. Mattone 2 –Classificazione}

delle prestazioni ambulatoriali- Progetto Mattoni SSN.

Www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/documenti/1.2.7_Prestazioni_di_Assistenza_Specialistica_Ambulatoriale.pdf.

242

S. Arcà, I livelli essenziali di assistenza, cit., pp. 355-371.

243 _{http://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/dal-governo/2016-06-22/ecco-nuovi-lea-aggiornati-lorenzin-e-inviati-}

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Con tali premesse il Nomenclatore previsto nell’allegato 4 del nuovo DPCM sui LEA appena menzionato, che ha ampliato l’elenco delle prestazioni da erogare in regime ambulatoriale, non potrà che accelerare questo processo di trasferimento al setting più appropriato.

Questo passaggio di regime sta comportando una riduzione dei costi, non solo perché le prestazioni erogate saranno in parte pagate dallo stesso paziente fruitore tramite ticket , ma anche perché il setting ambulatoriale è caratterizzato da una maggior produttività, in quanto gli standard di dotazione delle risorse connesse alle prestazioni erogate sono meno impegnativi. Infatti vengono meno alcuni vincoli propri del regime di ricovero quali, ad esempio, non più di due pazienti per posto letto di ricovero diurno, oppure l’assistenza del paziente per un lungo arco di tempo che comporta un monitoraggio continuo da parte di una equipe di medici ed infermieri. In conclusione l’uso delle risorse, nel passaggio tra i due regimi di assistenza, tende a collegarsi al volume delle prestazioni anziché alla permanenza del paziente in un istituto di cura.

Il campo dove si è visto maggiormente la necessità di spostare prestazioni nel più adeguato setting ambulatoriale è quello del day hospital di tipo diagnostico, soprattutto per quelle terapie caratterizzate da multidisciplinarità244

, che consistono in una serie di consulti che possono essere rilasciati in un unico accesso e non sono prescritte procedure invasive che comportano l’osservazione prolungata del paziente. Essendo erogazioni non complesse, il DH risulta essere inappropriato, nonché dispendioso in termini di risorse e dunque troverebbero una miglior collocazione in un contesto ambulatoriale. Sul punto, nei primi anni del duemila, i medici e gli studiosi del settore, riscontravano un’inadeguatezza nell’erogazione di queste prestazioni ad elevato livello di coordinamento clinico ed organizzativo in regime di DH, notandovi profili di inappropriatezza organizzativa e, allo stesso tempo, lamentavano l’inesistenza di un setting ambulatoriale che potesse assorbire questa offerta di prestazioni245.

Con il tempo, a fronte di misure statali e regionali per la promozione dell’appropriatezza per l’erogazione delle prestazioni sanitarie nei percorsi giusti, congiuntamente ad un risparmio di risorse (ad esempio gli interventi volti a regolamentare l’attività di ricovero diurno medico e chirurgico), si sono individuati diversi modelli, prima attuati in via sperimentale, poi introdotti ufficialmente nell’assistenza ambulatoriale e tra questi vi è da ricordare il c.d. regime di day service. Il day service246 è una modalità di assistenza ricompresa nel livello territoriale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Viene adoperato per gestire casi clinici per cui sono previste indagini strumentali multidisciplinari con un livello alto di coordinamento organizzativo, ma che non richiedono sorveglianza ed osservazione prolungata nell’arco della giornata, propri delle erogazioni del DH, ed è ormai ampiamente utilizzato al fine di razionalizzare l’assistenza ospedaliera e per migliorare l’appropriatezza organizzativa nell’uso degli istituti di cura, rendendo possibile lo spostamento di prestazioni erogate in regime di ricovero nel modello ambulatoriale247

. La struttura erogatrice di questi percorsi può essere un poliambulatorio dislocato nel territorio o una struttura interna agli istituti di ricovero ospedaliero. Il percorso del day service è avviato sul paziente dal medico specialista della struttura ambulatoriale su richiesta avanzata dal medico di base o dal pediatra di libera scelta, che pongono il primo quesito diagnostico. Successivamente il paziente verrà inquadrato, in base alla richiesta di erogazione, nel giusto percorso assistenziale, specifico per patologia/problema da risolvere: diagnostico o chirurgico. Il primo è costituito dai PACC (Pacchetti

244

Le prestazioni in DH che non presentano multidisciplinarità,consistendo in singole erogazioni senza la necessità di alti livelli di coordinamento clinico e organizzativo, sono transitate senza alcun problema nel regime ambulatoriale.

245 _{Si ricordino sul punto i documenti del Progetto Mattoni del SSN precedentemente trattati.}

246 _{Si tenga presente il documento del Progetto Mattoni SSN, Forme alternative alla degenza: definizione (day} hospital, day surgery, day service) e relativi flussi informativi. Relazione finale, già precedentemente individuato.

Www.archeo.salute.gov.it/imgs/C_22_attivitamattoni_19_documenti_documento_0_fileallegato.pdf.

247 _{Molti esperti ritengono che lo spostamento di prestazioni dai regimi DH e DS al regime ambulatoriale, comporti sì}

un miglioramento dell’appropriatezza organizzativa, nel senso di adeguatezza del setting all’erogazione, ma non benefici in campo economico, in quanto i costi per le prestazioni rimangono nel complesso pressoché tali come nei percorsi ospedalieri e le risorse del sistema per remunerarli saranno semplicemente spostate dal regime ospedaliero a quello ambulatoriale. Sul punto si veda il documento del Progetto Mattoni SSN menzionato nella nota precedente.

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Ambulatoriali Complessi e Coordinati), gruppi ragionati di prestazioni afferenti al Nomenclatore della specialistica ambulatoriale e finalizzati a dirimere un determinato quesito clinico, da applicare al paziente secondo il suo bisogno di cura, il secondo, il PCA (Prestazioni di Chirurgia Ambulatoriale), riguarda prestazioni prettamente chirurgiche. L’intero iter dovrà concludersi entro 30 giorni dall’accettazione del paziente. Da questa breve descrizione è possibile evidenziare che il day service risulta utile per l’assistenza e la gestione di patologie a carattere di cronicità, che richiedono un monitoraggio continuato nel tempo, nonché per patologie non croniche ma complesse sul piano dell’inquadramento diagnostico, che necessitano di un percorso di cura caratterizzato da un elevato livello di coordinamento clinico-organizzativo; solo se applicato a queste condizioni sarà rispettato il principio di appropriatezza organizzativa. Infatti prestazioni che per la loro attuazione non comportano indagini plurime e un alto livello di organizzazione, dovranno essere somministrate attraverso la tradizionale è più appropriata modalità di erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.

Il day service è una realtà sempre più attuata e promossa dalle Regioni. Un esempio recente è la Delibera n. 463 del 4 aprile 2016 della Giunta Regionale dell’Emilia Romagna, che ha introdotto le Linee di indirizzo per la conversione in regime ambulatoriale dei day hospital oncologici248. La Regione, nell’ottica di una continua ricerca e attuazione di forme di assistenza sanitaria alternative al ricovero, di pari o superiore efficacia, come quelle offerte dal modello organizzativo dell’assetto ambulatoriale, che rispettino i principi di appropriatezza clinica e organizzativa, ha deciso di introdurre modifiche procedurali al fine di permettere un uso più agevole dell’ambulatorio per i pazienti oncologici e prevedendo l’inserimento del percorso per la cura dei malati oncologici tramite somministrazioni di farmaci nel regime ambulatoriale semplice e nel day service, procedendo quindi ad un suo progressivo allontanamento dal regime in DH, dove veniva inizialmente erogato, perché ormai considerato inappropriato per i percorsi simile a questo di stampo diagnostico terapeutico.