Il Ricovero in day hospital

Il day hospital228 si caratterizza per essere una prestazione assistenziale di ricovero erogata dagli istituti e limitata ad una sola parte della giornata, per valutare patologie e problemi acuti che richiedono un inquadramento diagnostico, terapeutico o controlli clinici di tipo diagnostico e strumentale, con l’assistenza prolungata di medici e infermieri. Proprio perché è un setting di cura caratterizzato da prestazioni multidisciplinari (si pensi ai cicli di terapia per malati cronici), il DH si articola di norma in uno o più accessi, della durata di poche ore, senza quindi la previsione del pernottamento del paziente. Inoltre il paziente viene ospitato in una stanza di degenza con l’attribuzione di un posto letto attrezzato garantendogli, per tutto il periodo di ricovero, le connesse prestazioni alberghiere. Il ricovero in day hospital è sempre programmato e il suo accesso è regolamentato da liste d’attesa.

224 _{http://bur.regione.veneto.it/burvservices/pubblica/dettagliodgr.aspx?Id=221449.}

225 _{Ad ogni DRG è associata una “tariffa”, ovvero un costo rimborsabile all’istituto da parte della Regione per la}

prestazione erogata. Il gioco di “pesi e misure” sulle tariffe può rivelarsi efficace per disincentivare prestazioni obsolete e promuoverne delle altre, nonché per spostarne alcune in setting ritenuti più appropriati.

226 _{Per un esempio inerente ai provvedimenti di diminuzione dei posti letto si ricordi il DGR n. 1235/2012 della Regione}

Toscana dove, nell’allegato B, tra gli obiettivi individuati, è previsto il “recupero di efficienza ed incremento dell’appropriatezza nell’utilizzo dei posti letto per acuti con riduzione dei posti letto non adeguatamente utilizzati e contestuale sviluppo speculare di risposte alternative per la postacuzie e la deospedalizzazione”, che la Regione dovrà promuovere attraverso l’emanazione di indirizzi alle aziende per la rideterminazione delle dotazioni dei posti letto per acuti in base a criteri di efficienza ed appropriatezza organizzativa. Www.ancitoscana.it.

227 _{Precedente al D.M. in questione si deve ricordare il Patto per la Salute 2010-2012 ed in particolare l’art. 6 c.}

1:“Le Regioni e le Province Autonome si impegnano ad adottare provvedimenti di riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del servizio sanitario regionale”.

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In generale nel corso degli anni si è assistito ad una progressiva riduzione dei ricoveri a ciclo ordinario e ad un incremento dei ricoveri in DH, soprattutto grazie ad interventi normativi che ne hanno incentivato il passaggio (DPCM 2001 e Patto per la Salute 2010-2012). Dunque molte prestazioni, dichiarate “a grave rischio di inappropriatezza”, sono quindi defluite nel regime DH, dove sono state somministrate a uguali livelli di eccellenza e con un risparmio di risorse in termini di strumentazione medica e di personale. Ora però, con i progressi ottenuti in campo medico, chirurgico ed anestesiologico, nonché per esigenze di contenimento della spesa sanitaria, anche il percorso terapeutico del day hospital è divenuto inappropriato per diverse prestazioni che hanno trovato collocazione, a parità di efficacia e sicurezza rispetto all’erogazione nel setting precedente, nell’area dell’assistenza ambulatoriale. In altre parole si è verificato quanto era già accaduto per il regime ordinario, dichiarato inappropriato a livello organizzativo (troppo costoso) per una serie di prestazioni individuate dal Governo e dalle singole Regioni. Proprio le Regioni, in particolare, hanno promosso interventi sul punto del tutto simili a quelli posti in essere per il contenimento del RO, dunque misure di disincentivazione economica per DRG erogati in eccesso nel regime inappropriato229

e contingentamento dei posti letto nelle strutture cliniche, con l’obiettivo di consentire l’accesso al DH solamente a quelle situazioni cliniche per le quali risulti opportuna, per la loro risoluzione, l’esecuzione di prestazioni di varia natura (cliniche, diagnostiche, strumentali) a carattere interdisciplinare, di media complessità, tali per cui è necessaria la predisposizione di un letto, di un’assistenza medico infermieristica per più ore e all’interno di un’unica struttura erogatrice.

Altra loro modalità d’azione è quella di emanare regolamenti e linee guida dove vengono delineati criteri di appropriatezza organizzativa per l’accesso al DH, che gli istituti devono seguire per identificare se la prestazione è fattibile o meno in tale percorso terapeutico.

Per fare un esempio si può ricordare la Delibera di Giunta Regionale n. 754 del 25 giugno 2010230

della Regione Liguria, che introduce una serie di condizioni di appropriatezza che le aziende sanitarie sono invitate a seguire per individuare i casi da far accedere al ricovero diurno, distinto tra DH medico diagnostico, DH medico terapeutico e DH medico riabilitativo.

Sono da considerarsi appropriati in DH medico diagnostico “i ricoveri che prevedono l’esecuzione di accertamenti che necessitano un monitoraggio ed una osservazione prolungata del paziente” per più di 60 minuti e che coinvolgono pazienti non collaboranti (pazienti geriatrici e pediatrici), che richiedono un’assistenza apposita e l’accompagnamento in ospedale da parte del personale per gli spostamenti all’interno della struttura.

Il day hospital a carattere terapeutico si prescrive, nel rispetto dell’appropriatezza, per esempio per somministrare terapie per via endovenosa della durata di oltre 60 minuti e con un periodo altrettanto lungo di osservazione dopo la somministrazione o nel caso di procedure cliniche invasive di durata superiore all’ora. Infine per il day hospital medico riabilitativo, sono appropriati in questo setting i ricoveri per l’esecuzione di “trattamenti riabilitativi intensivi multiprofessionali che richiedono, inoltre, la possibilità di specifiche tecnologie riabilitative” o quelli che prevedono l’esecuzione di procedure terapeutiche invasive, con un’osservazione oltre l’ora. A chiusura dell’elenco la delibera ricorda che i ricoveri diversi da quelli elencati saranno considerati inappropriati se effettuati in regime di DH piuttosto che in quello ambulatoriale.

Da questi interventi regionali che cercano di delineare non solo le prestazioni tipo, ma anche il paziente tipo da incardinare nella realtà del DH, si può percepire l’essenza stessa dell’appropriatezza organizzativa, in cui il paziente giusto è sottoposto ad una cura giusta, nel posto giusto.

229 _{Si ricordi la Delibera della Giunta Regionale del Veneto n. 4277 del 29 dicembre del 2009, già citata nel paragrafo}

sul regime ordinario, che si occupa anche di incentivare lo spostamento di diversi DRG inappropriati in DH in ambito ambulatoriale (es. DRG 162 - Interventi per ernia inguinale e femorale, età >17, senza CC).

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