Il Ricovero ordinario

220 _{l’appropriatezza organizzativa è propria anche di altri ambiti assistenziali quali il regime di pronto soccorso, il}

ricovero per lungodegenza e riabilitazione e nel percorso prettamente territoriale formato dal regime residenziale, semiresidenziale e domiciliare di carattere socio-assistenziale. Per quest’ultimo caso, a titolo di esempio, si può ricordare il percorso terapeutico del malato over 65 affetto da Alzheimer o con altra forma di demenza senile per il quale, al fine di evitare una sua ospedalizzazione, inappropriata a livello organizzativo, si sono sviluppati i Centri Diurni Alzheimer (CDA), strutture socio-sanitarie semiresidenziali che, congiuntamente alle Unità di Valutazione degli Alzheimer (U.V.A.), forniscono un percorso terapeutico personale al soggetto, evitando un ricovero ospedaliero e riducendo anche i costi della spesa sanitaria per la loro assistenza. Progetto –Centri Diurni Alzheimer: approccio di

rete, appropriatezza organizzativa e qualità dei servizi– realizzato dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il

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All’interno dell’allegato 1 del DPCM del 2001, elencante le macroattività comprese nel “livello dell’assistenza ospedaliera” (ora tutto trasferito nell’art. 36 del nuovo DPCM sui LEA appena varato), viene inserito il regime di degenza ordinaria. Per dare una definizione adeguata di questo regime ospedaliero (lo stesso discorso è valido anche per gli altri regimi assistenziali da trattare) un contributo arriva dal lavoro compiuto dal Ministero della Salute svolto con il progetto “Mattoni SSN”, descritto nel paragrafo sulle fonti normative.

Per degenza ordinaria221

si intende la prestazione assistenziale di ricovero per acuti erogata da un istituto pubblico o privato accreditato o non accreditato, destinato a soggetti che presentano patologie di una certa gravità e che abbisognano di uno specifico percorso terapeutico, diagnostico ed assistenziale. Essendo casi di una certa gravità anche la risposta ospedaliera a questi è calibrata di conseguenza, prevedendo un’assistenza medico prolungata nel corso della giornata, un’osservazione infermieristica per 24 ore, un accesso immediato alle prestazioni cliniche, strumentali e tecnologiche, nonché una permanenza all’interno della struttura in una stanza di degenza, con un letto assegnato e con connesse le relative prestazioni alberghiere (cambio biancheria, pasti, pulizia della camera). Al regime ordinario si accede per tre strade principali: in caso di emergenza attraverso il pronto soccorso, tramite modalità di accesso programmata e regolamentata attraverso una lista di attesa, e per trasferimento da un altro istituto.

Dalla descrizione di questa tipologia di ricovero, caratterizzata al suo interno da una molteplicità di discipline differenti di natura medica ma anche assistenziale ed alberghiera, si può intuire che il costo per tali degenze è sicuramente elevato. Se si prendono i dati del primo semestre del 2014222

, come forniti dal Rapporto SDO 2014, di fronte ad una remunerazione complessiva dei DRG per ricoveri ospedalieri attestata a 12,6 miliardi di euro per attività su acuti, ben 11,5 miliardi sono serviti per il pagamento dei ricoveri ordinari contro 1,04 miliardi per i ricoveri diurni, dunque una spesa importante per il SSN e un consumo di risorse ospedaliere (letti, medici, infermieri, medicazioni, etc.) ingente.

Il problema economico non è l’unico aspetto che ha aperto il dibattito sulla rimodulazione dei ricoveri in regime ordinario; anche i progressi conseguiti in campo chirurgico, medico e anestesiologico, hanno contribuito a pensare al trasferimento di molte prestazioni, che per tradizione erano erogate in regime di RO, in livelli assistenziali caratterizzati da minore complessità, come il day hospital e il livello ambulatoriale223.

L’ottica è quella di una graduale deospedalizzazione di molte prestazioni sanitarie, con l’intento di trasformare l’ospedale in un luogo di cura ad alta tecnologia, dove verranno curati necessariamente soggetti che necessitano di un livello assistenziale elevato, con un uso oculato delle risorse e per farlo le Regioni, le principali attrici della promozione dell’appropriatezza organizzativa, possono attuare diverse strategie come per esempio perseguendo politiche tariffarie tese appunto a migliorare l’organizzazione dei ricoveri negli istituti accreditati pubblici e privati, tramite la rimodulazione delle tariffe per tutti quei ricoveri ordinari (stesso discorso vale anche per i ricoveri diurni) che si rivelano sul piano organizzativo inappropriati ovvero quei casi, come si afferma nell’allegato 2C del DPCM del 2001 sui LEA, “trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse”.

221 _{Per la definizione di degenza ordinaria si consulti il documento del Progetto Mattoni SSN Evoluzione del sistema} DRG nazionale – Milestone 1.2.1 - Forme alternative alla degenza: definizione (day hospital, day surgery, day service) e relativi flussi informativi. Relazione finale. Www.archeo.salute.gov.it. /imgs/C_22_attivitamattoni_19_documenti_documento_0_fileallegato.pdf.

222 _{Quanto "costano" i DRG. Nei primi sei mesi remunerati 13,8 mld. In media 3.178 euro a dimissione e 471 euro al}

giorno, 14 gennaio 2015, in www.quotidianosanità.it.

223 _{Si veda il documento del Progetto Mattoni Misura dell’appropriatezza. 1.2.3.11 Definizione del sistema di misura} dell’appropriatezza del day hospital medico. I ricoveri in Italia per day hospital medico. Descrizione del trend nel

periodo 2001-2003.

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Non mancano esperienze regionali sul punto. Un esempio è la Delibera della Giunta Regionale del Veneto n. 4277 del 29 dicembre del 2009224, con la quale si stabilisce che, a recepimento del contenuto del DPCM del 2001, la Regione debba fissare, tramite propri conteggi, valori soglia di ammissibilità dei DRG a rischio di non appropriatezza se erogati in regime ordinario, e nel caso in cui si rilevi un numero di ricoveri per queste procedure superiore al valore fisiologico, questa dovrà attuare, tramite un provvedimento della Giunta Regionale, degli “abbattimenti tariffari” sui DRG225

erogati in maniera inappropriata, cioè con la previsione di un minore rimborso alle aziende ospedaliere coinvolte ed incentivando così lo spostamento delle erogazioni.

Sempre con l’obiettivo di circoscrizione dei ricoveri ordinari ospedalieri e di spostamento di diverse prestazioni verso altri percorsi terapeutici, per una migliore appropriatezza organizzativa, un altro esempio di politiche regionali tese a questo sono quelle inerenti alla riduzione dei posti letto ospedalieri226. Sul tema di recente il Governo ha adottato il già ricordato Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n.70, sulla definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera227

, a cui le Regioni dovranno adeguarsi con propri provvedimenti in modo da contingentare i letti e ridurre la possibilità di ricoveri inappropriati.

Dunque la Regione, di fronte ad una situazione di inappropriatezza dei ricoveri ordinari, può percorrere diverse strade per risolvere il problema: può attuare una politica di riduzione dei letti in modo da avere posti in degenza ordinaria solo per i pazienti che ne hanno un effettivo bisogno, ma può anche individuare specificatamente dei DRG (oltre a quelli già previsti dalla normativa nazionale) a contenuto inappropriato se trattati in regime ordinario i quali, se erogati dagli istituti di cura, in percentuali tali da superare le soglie di ammissibilità previste dalla Regione per l’erogazione in quel contesto, verranno rimborsati agli ospedali in misura più bassa. In tal modo si disincentiva l’uso eccessivo del ricovero ordinario e si sprona l’azienda ospedaliera a riallocare le prestazioni in altri regimi assistenziali, che non implicano per il paziente alcun tipo di abbassamento del beneficio della cura somministratagli rispetto al regime ordinario ma, in termini di risorse, portano ad un risparmio considerevole.