Appropriatezza organizzativa e nuovi standards ospedalier
1. La definizione di Standard generali di qualità dei presidi ospedalier
Il 4 giugno 2015 viene pubblicato in gazzetta ufficiale il “regolamento sugli standard qualitativi, tecnologici, strutturali e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ripreso dalla legge di stabilità 2016, il quale promuove standard organizzativi secondo il modello di clinical governance, i cui strumenti utilizzati, con un approccio di sistema, concorrono allo sviluppo delle capacità necessarie per l’erogazione di un’assistenza di qualità, sostenibile, appropriata e centrata sui bisogni
della persona266.
Il documento, fermi restando i criteri di accreditamento già fissati dalle regioni in riferimento alle singole strutture pubbliche e private, nonché quanto previsto dall'intesa stato- regioni del 20 dicembre 2012 recante: “disciplina sulla revisione della normativa dell'accreditamento” e successive disposizioni, definisce le condizioni necessarie per garantire livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio nazionale, in termini di adeguatezza delle strutture, di risorse umane impiegate in rapporto al numero di pazienti trattati, al livello di complessità clinico - assistenziale della struttura ed alla sua interazione sinergica nell'ambito della rete assistenziale- territoriale e promuovendo l'ampliamento degli ambiti dell'appropriatezza, efficacia, efficienza, umanizzazione, sicurezza e qualità delle cure. In materia di qualità e sicurezza strutturale si applicano i contenuti degli atti normativi e delle linee guida nazionali e regionali vigenti in materia. Per quanto attiene alle strutture sanitarie pubbliche si richiamano gli standard sulle unità operative semplici e complesse, approvati nella seduta del 26 marzo 2012 dal comitato ex art. 9 dell'intesa stato- regioni del 23 marzo 2005, ai sensi dell'articolo 12, comma 1, lettera b) del patto per la salute 2010-2012267.
L’introduzione del concetto di standard di qualità nella pubblica amministrazione ha permesso di identificare la stessa, nel caso in analisi le aziende sanitarie, come il punto di riferimento per orientare l'azione, sia per i cittadini che per gli operatori; i cittadini trovano negli standard una guida ai livelli di qualità del servizio, e quindi possono utilizzarli per orientarsi nella scelta della struttura sanitaria a cui si rivolgono. Gli operatori, invece, possono, attraverso un processo adeguato di coinvolgimento, trovare negli standard un elemento di rafforzamento dell'identità aziendale. Esiste una grande varietà nel modo in cui gli standard possono essere formulati: possono essere espressi in modo quantitativo, sulla base di indicatori misurabili, o in forma qualitativa, sulla base di affermazioni di impegno verificabili; possono essere riferiti alla media dell'intera collettività ed, in questo caso, si parla di "standard generali", o essere dei livelli minimi o massimi, assicurati a ciascun singolo utente ed, in questo caso, si parla di standard specifici. Gli standard possono essere riferiti alla struttura, al funzionamento o alla soddisfazione degli utenti: i primi rappresentano o una fotografia della situazione esistente o un impegno di natura
266HTTP://WWW.GIMBE.ORG/PAGINE/1123/IT/STANDARD-OSPEDALIERI 267 http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?Articolo_id=28814
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programmatica. Più interessanti e più tipici sono gli standard relativi al funzionamento, espressi anche come corrispondenza a certi requisiti minimi che sono ritenuti correlati ai risultati attesi ed, inoltre, servono a controllare fenomeni variabili come le liste di attesa. Infine, è possibile costruire standard basati su indicatori di soddisfazione dell'utenza, i cui indicatori sono rilevati con indagini mirate, periodiche e campionarie su specifici elementi, attraverso questionari o griglie di valutazione.
Gli indicatori di qualità, invece, sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto "indicativo" di un fattore di qualità. Uno standard di qualità è un
valore atteso per un certo indicatore.
Per quel che concerne gli standard basati su indicatori quantitativi il riferimento di partenza è la metodologia indicata dal decreto del presidente del consiglio dei ministri del 19 maggio 1995; un buon indicatore quantitativo dovrebbe presentarsi attraverso i seguenti parametri:
Significativo: affrontare temi rilevanti anche per l’utenza; Valido: essere accurato e preciso;
Rilevabile: i dati devono essere disponibili senza eccessivi costi di raccolta; Sensibile: deve registrare i miglioramenti ed i peggioramenti.
Si riportano di seguito alcuni esempi di standard di qualità basati su indicatori quantitativi:
Permettere al paziente di programmare i propri tempi di vita in relazione al ricovero, tale da garantire la trasparenza sulle liste di attesa e consentire all’utente anche una scelta ragionata della struttura ospedaliera in cui effettuare il ricovero;
In relazione all’organizzazione interna, è necessario obbligare i reparti ed i servizi alla programmazione delle attività e definire i criteri e gli standard operativi alla base delle liste. Un indicatore è valido se esprime esattamente il fenomeno che si intende registrare; è necessario innanzitutto che l'indicatore garantisca la confrontabilità dei risultati nel tempo e fra diverse aziende che adottano lo stesso indicatore e che le regole con cui sono costruiti gli indicatori siano chiare e condivise; è inoltre auspicabile che alcuni indicatori vengano codificati a livello nazionale. Occorre inoltre porre attenzione al segmento del processo cui si riferisce l'indicatore; per esempio, il fattore di qualità "tempestività al pronto soccorso" può essere tradotto in diversi indicatori di tempi di attesa sul processo di urgenza/emergenza, come:
Il tempo tra la chiamata e l'arrivo dell'ambulanza;
Il tempo tra l'arrivo dell'ambulanza e l'arrivo al pronto soccorso;
Il tempo di attesa al pronto soccorso prima di essere visitati da un medico; Il tempo totale tra la chiamata e la dimissione dal pronto soccorso.
Nella fattispecie, l’indicatore è dato dai giorni intercorrenti tra la data della “prenotazione” del ricovero programmato, (registrazione sulla lista d’attesa), e la data di effettivo ricovero, eccetto i casi di rinuncia o di slittamento per cause derivanti dal paziente.
I tempi di attesa per il ricovero devono essere valutati separatamente per area/reparto e se necessario per gruppi omogenei di casistica.
In base alla legislazione vigente, deve esistere un “registro dei ricoveri ospedalieri ordinari”, consultabile dagli utenti (salvo il principio di salvaguardia della riservatezza sulla malattia) e dai medici di famiglia; tale registro è lo strumento di base ma deve essere integrato da precisi criteri di inserimento in lista d’attesa, basati sul tempo medio delle attività, sulla disponibilità di sale chirurgiche o di attrezzature diagnostiche. Devono essere definiti anche criteri deontologici per priorità a certe patologie o a certe tipologie di pazienti (es. Anziani, portatori di handicap, etc.) Trattandosi di un indicatore molto critico, è necessario registrare per un certo tempo la situazione, prima di fissare uno standard (tempo massimo in lista di attesa, per tipologie di patologie/pazienti). Inizialmente potrà essere opportuno rilasciare al paziente solo una ricevuta che riporta la posizione in lista di attesa e la data di inserimento, successivamente si potrà comunicare il tempo massimo in relazione alla richiesta.
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Ulteriori miglioramenti possibili, con una programmazione molto accurata, sono la comunicazione al paziente del giorno esatto di ricovero (per es., per i ricoveri in chirurgia, all’atto delle procedure di idoneità chirurgica). Per avere uno standard effettivo e credibile è necessaria la condivisione dei criteri di inserimento in lista di attesa tra i primari ospedalieri, responsabili dell’utilizzo di tali criteri, e la direzione sanitaria. Il tempo massimo di attesa è comunque sottoposto al vincolo della disponibilità delle risorse tecniche e di budget. 268
Attraverso la programmazione regionale, si è provveduto alla definizione delle rete dei posti letto ospedalieri per acuti, attribuendo ai presidi ospedalieri pubblici e privati accreditati le relative funzioni entro il limite di 3 posti letto per mille abitanti, calcolati con le modalità di cui all'articolo 1, comma 3 del presente decreto. 269
Il regolamento disciplina i presidi ospedalieri nel seguente modo:
Presidi ospedalieri di base (bacino di utenza 80.000 – 150.000 abitanti), dotati di pronto
soccorso e delle seguenti specialità: medicina interna, chirurgia generale, ortopedia, anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva e/o in regime di pronta disponibilità sulle 24 ore (h.24) di radiologia, laboratorio, emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di “osservazione breve intensiva”.
Presidi ospedalieri di I livello (bacino di utenza 150.000-300.000 abitanti), dotati delle
seguenti specialità oltre a quelle presenti nei presidi di base: ostetricia e ginecologia (se prevista per numero di parti/anno), pediatria, cardiologia con unità di terapia intensiva cardiologica (u.t.i.c.), neurologia, psichiatria, oncologia, oculistica, otorinolaringoiatria, urologia.
Presidi ospedalieri di II livello (bacino di utenza 600.000-1.200.000 abitanti), dotati di dea di
secondo livello e di strutture che attengono anche alle discipline più complesse.270
La prima regola dettata è che nei presidi ospedalieri il rapporto percentuale tra il numero del personale del ruolo amministrativo ed il numero totale del personale non può superare il valore del 7 per cento. Ogni struttura poi ha l'obbligo del rispetto delle norme nazionali e regionali in materia di sicurezza in particolare: protezione antisismica; antincendio; sicurezza per i pazienti, degli operatori e soggetti ad essi equiparati; rispetto della privacy sia per gli aspetti amministrativi che sanitari; monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza delle attrezzature biomedicali; graduale sostenibilità energetico-ambientale in termini di riduzione dei consumi energetici; smaltimento dei rifiuti; controlli periodici per gli ambienti che ospitano aree di emergenza, sale operatorie, rianimazione e terapie intensive e medicina nucleare; monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza degli impianti tecnici e delle attrezzature biomedicali; controllo periodico della rispondenza delle opere edilizie alle normative vigenti.
Gli standard, pertanto, non dovrebbero interessare solo i tempi di attesa perché, per la qualità del servizio, sono rilevanti anche le altre componenti, principalmente:
· le relazioni interpersonali tra operatori ed utenti; · l'umanizzazione e la personalizzazione;
· il comfort alberghiero; · l'accoglienza;
· l'informazione;
· la semplificazione delle procedure.
Per verificare il rispetto o meno degli impegni assunti, devono essere utilizzati diversi strumenti di verifica. I principali sono:
· le indagini di soddisfazione; 268 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_paginearee_248_listafile_itemname_7_file.pdf 269 http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?Articolo_id=28814 270 HTTP://WWW.SANITA24.ILSOLE24ORE.COM/ART/DAL-GOVERNO/2012-11-07/ANTEPRIMA-ECCO- STANDARD-QUALITATIVI-083142.PHP?UUID=AB974K0G&REFRESH_CE=1
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· gli indicatori di monitoraggio;
· riscontri e verifiche delle azioni previste.
Nessuno di questi tre strumenti, preso separatamente, è in grado di assicurare una reale verifica, pertanto diventa utile il coordinamento dei diversi strumenti di verifica per monitorare l'insieme degli aspetti che influiscono sui risultati. Gli impegni si riferiscono infatti a temi complessi, spesso intangibili o difficilmente quantificabili, ma sempre molto importanti per gli utenti.
Gli standard organizzativi per tutti i presidi ospedalieri sono costituiti dalla documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, evidence-based medicine, percorsi assistenziali, health technology assessment, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche (audit clinico, misurazione della performance clinica, degli esiti e della qualità percepita), documentazione sanitaria, comunicazione, informazione e partecipazione del cittadino/paziente, formazione continua del personale.271
Il tratto comune e caratterizzante degli standard è quello di fissare un obiettivo da raggiungere e di costituire un impegno da rispettare nei confronti dei cittadini sul tema della qualità del servizio sanitario.
Gli standard sono dunque livelli attesi di qualità del servizio all'utenza, su cui l'azienda sanitaria, nel suo complesso, si impegna al fine di assicurare il rispetto e costituiscono forme di garanzia all'utente sul tema del servizio. 272