L’Integrazione tra ospedali e strutture territorial

Sin dalla legge di introduzione del Servizio sanitario nazionale, il legislatore ha sempre cercato di individuare le forme più idonee di gestione del servizio, volte al miglioramento delle prestazioni fornite al cittadino, ottimizzando le risorse a disposizione. Nell’ottobre del 1992, il Parlamento approvò la legge di delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e finanza territoriale; in particolare, per quel che riguarda l’ambito sanitario, l’articolo 1 prevedeva l’emanazione di uno o più decreti legislativi con l’obiettivo di definire i principi organizzativi delle Unità sanitarie locali, stabilire i criteri per le individuazioni degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, nonché degli ospedali che in ogni Regione sarebbero stati destinati a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza. La stessa norma prevedeva già allora elementi di efficientamento, dando mandato di individuare appropriate forme di incentivazione per il potenziamento dei servizi ospedalieri diurni e la deospedalizzazione dei lungodegenti. Uno dei principi fondamentali del nostro Servizio Sanitario Nazionale è la garanzia della continuità dell'assistenza sanitaria che si esplicita nell'assistenza denominata "distrettuale", ovvero, quella che viene erogata sul territorio; in particolare è possibile attivare servizi di assistenza domiciliare, servizi di assistenza residenziale, con ricovero in Lungodegenze o RSA e di riabilitazione. 294 Per la continuità ospedale-territorio, di cui fa parte con i suoi standard l'ospedale di comunità (15-20 posti letto, degenza media 15-20 giorni), il presupposto è che le Regioni procedano contestualmente alla riorganizzazione della rete ospedaliera, al riassetto dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella residenziale. Le iniziative di continuità ospedale-territorio si identificano nei programmi di dimissione protetta

291 _{http://www.gimbeducation.it/pagine/1044/it/standard-ospedalieri} 292_{http://www.salute.gov.it/rssp2012/paginaparagraforssp2012.jsp?Sezione=risposte&capitolo=retiospedaliere&id=41} 26 . 293 _{http://www.sossanita.it/doc/2015_05_moiranoreteospedaliera.pdf p.6} 294 _{http://www.cittadinanzattiva.it/faq/salute/assistenza-domiciliare/1860-assistenza-territoriale.html}

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e/o assistita, in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta, nelle disponibilità di strutture intermedie con varie funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di comunità/ poliambulatori, nelle strutture di ricovero nel territorio. 295

La riorganizzazione delle aziende sanitarie sta avviando una profonda revisione della pianificazione dei servizi di assistenza offerti; in particolare, nell’area extra-ospedaliera, sono stati creati i Distretti sanitari, macrostrutture dell’Azienda USL che, in un definito ambito territoriale, governano l'offerta sanitaria ed organizzano l’assistenza primaria erogata dai servizi territoriali in accordo, ove necessario, con strutture ospedaliere o residenziali, con l’assistenza sociale o la rete di solidarietà. Al fine di orientare il cittadino, favorendo l’accessibilità ai servizi che rispondono al suo bisogno di salute, i Distretti si sono dotati di Sportelli Polifunzionali per l'assistenza territoriale, punti di accoglienza sul territorio in grado di fornire informazioni, accettare e innescare pratiche, prenotare visite specialistiche, scegliere o revocare il medico di base, attivare domande complesse. Accorpando tutte le operazioni in un unico sportello, si minimizzano gli spostamenti del cittadino fra i vari punti di accoglienza specifici nonché il passaggio da una coda all’altra di sportelli dedicati. L’accoglienza di domande complesse di non immediata risoluzione, comporta una “Presa in carico” dell’assistito da parte del Distretto ed un impegno a seguire e monitorare il suo caso fino alla conclusione. Al cittadino viene pertanto fornita una ricevuta, attestante la presa in carico da parte delle strutture territoriali, con gli estremi necessari sia agli operatori sanitari sia all’interessato, per fornire e ricevere informazioni circa lo stato di avanzamento del suo percorso di cura o autorizzativo in atto. Molto importante è anche la definizione dei responsabili di processo o “case manager”, al fine di garantire un costante monitoraggio sia degli aspetti assistenziali che degli aspetti clinici ed assicurare nel contempo, oltre l’ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici integrati, un preciso punto di riferimento per i bisogni ed i benefici del cittadino, in particolar modo:

 riduzione dei tempi di ottenimento di una pratica/servizio;

 riduzione delle necessità per il cittadino di interagire con diversi interlocutori dell'amministrazione. 296

Il raggiungimento di tali obiettivi richiede di costruire un sistema basato, da un lato, sull'integrazione tra i servizi ospedalieri, dall'altro, sull'integrazione della rete ospedaliera con la rete dei servizi territoriali; l'obiettivo è quello di rendere più specifica la missione assistenziale affidata agli ospedali in modo da consentire a tutte le componenti di svolgere il proprio specifico e definito ruolo di “presa in carico”, garantendo i richiesti livelli di qualità degli interventi e rapportandosi con maggiore specificità ai contesti sociali in cui la rete dell'offerta è inserita. In una visione integrata dell'assistenza sanitaria, l'ospedale deve assolvere ad una funzione specifica di gestione delle problematiche assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (medica o chirurgica) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione funzionale, ovvero di gestione di attività programmabili che richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata, peculiari esigenze sanitarie sia acute che post- acute e riabilitative. In ogni caso, l'ospedale assicura la gestione del percorso diagnostico terapeutico (PDT) del problema clinico di cui si fa carico, sia all'interno del presidio che all'interno della rete ospedaliera, affinché possa essere assicurata, anche in fase successiva alla prima accettazione, l'allocazione dei pazienti presso i presidi che dispongano di un livello organizzativo coerente con la complessità assistenziale del caso da trattare. Tale logica di rete deve includere l'individuazione di poli d'eccellenza a livello nazionale e deve essere considerata in una visione solidaristica tra regioni per la soddisfazione dei casi di particolare complessità (come già avviene in campo trapiantologico). Al fine di mantenere snella e recettiva la rete della emergenza-urgenza è indispensabile che la rete territoriale garantisca la presa in carico dell’inappropriatezza, o

295 _{http://www.gimbeducation.it/pagine/1044/it/standard-ospedalieri}

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direttamente o dall’interazione con la rete della emergenza e con quella ospedaliera. Il sistema dell’emergenza territoriale e ospedaliera è la garanzia di un’organizzazione efficiente, ma anche di salvaguardia della tipologia delle funzioni e quindi di prestazioni salvavita qualitativamente accettabili, grazie alle discipline necessarie e sufficienti all’emergenza- urgenza quali requisiti essenziali. La gestione appropriata dell’emergenza assume dunque un ruolo di primaria importanza per l’intero sistema, sia consentendo la presa in carico del paziente in pericolo di vita nei tempi adeguati, sia attivando un sistema capillare in grado di effettuare una prima diagnosi trasportando il paziente nel centro ospedaliero più idoneo al fine di sottoporlo ad appropriati accertamenti diagnostici ed interventi terapeutici con l’obiettivo di favorire la salvaguardia della vita e la possibilità di un successivo recupero funzionale. Se la rete della emergenza-urgenza è costruita in maniera efficace sui nodi della rete stessa, si implementano le discipline delle patologie complesse ma anche trapianti, vascolare, neurochirurgica, cardiochirurgica, etc, considerando che molte discipline hanno risvolti legati all’emergenza.297

La rete territoriale deve rispondere anch’essa a criteri di rintracciabilità, misurabilità e verifica utilizzando tecnologie telefoniche ed informatiche condivise; la necessaria razionalizzazione della rete comporta spesso la riconversione in strutture territoriali (chiamate in passato Cap, Case della salute, etc., ora definite dalla norma Aft e Uccp, articolazioni in capo al Distretto, a seconda anche queste del bacino di utenza, oltre che della funzione e delle figure professionali in esse presenti) di quei Presidi ospedalieri che, non rispondendo né ai criteri hub e spoke, né a quelli di Presidio di area disagiata, divengono strategici per la gestione sul territorio di tutte le patologie, tra cui le croniche, per le quali l’assistenza in elezione risulta non appropriata. Una efficace ed omogeneamente dimensionata rete di emergenza territoriale con Centrali operative 118, mezzi di soccorso avanzati e di base, elisoccorso (adesso anche più utilizzato nel notturno) garantisce appropriatezza dei percorsi relativi alle patologie complesse tempo-dipendenti, adeguatezza di volumi e quindi di esiti, grazie alla stabilizzazione e movimentazione tempestiva dei pazienti, utilizzando linguaggio tecnologico condiviso e trasmissione di dati ed immagini. Tutto questo ha senso solo se l’emergenza-urgenza ospedaliera e territoriale 118 è al servizio delle reti ospedaliera e del territorio, dialogando in sintonia e contemporaneamente ad esse sia in fase di programmazione sia di gestione.

Riprendendo l’incipit relativo alla continuità tra le reti dell’assistenza ospedaliera e quella del territorio, la riorganizzazione della rete ospedaliera sarà insufficiente se, in una logica di continuità assistenziale, non viene affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui assenza, o la mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull’utilizzo appropriato dell’ospedale. A questo riguardo, il Regolamento prevede l’ospedale di comunità, quale possibile tratto d’unione tra la rete ospedaliera e quella del territorio, in riferimento a quanto previsto sia dall’Accordo n. 36 della Conferenza Stato-Regioni del 13 febbraio 2013, recante le linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza-urgenza in rapporto alla continuità assistenziale, sia dal corposo articolo 5 del Patto per la salute 2014-2016 dedicato all’assistenza territoriale.298

L'ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi territoriali attraverso l'adozione ordinaria di linee guida per la gestione integrata dei PDT per le patologie complesse ed a lungo termine(in particolare quelle oncologiche e cardiovascolari) e di Protocolli di Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta (in particolare per i pazienti con lesioni traumatiche e neurologiche). In quest’ottica il Distretto deve divenire centro di riferimento e di accesso del cittadino per tutti i servizi sanitari e sociosanitari, in modo da evitare la frammentazione delle risposte assistenziali attualmente esistente in relazione alle diverse tipologie di domanda. Il Distretto deve configurarsi pertanto come “porta di accesso unificata” alle reti dei servizi aziendali

297 _{http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?Articolo_id=28814} 298 _{http://www.sossanita.it/doc/2015_05_CHINE_sfida_SSN.pdf}

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ed extra aziendali e responsabile della lettura e decodificazione della domanda espressa dai cittadini e dell’identificazione del bisogno assistenziale.299

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CAPITOLO VII