L’appropriatezza organizzativa
1. L’appropriatezza organizzativa: definizione e caratteristiche principal
Per cercare di dare una definizione più completa possibile del concetto di appropriatezza organizzativa non si può non partire dalla definizione generale di appropriatezza. Originariamente questa corrispondeva all’insieme di cure/terapie in grado di rispondere nel modo più adeguato alle necessità del singolo paziente. Successivamente, a partire dagli anni ’80, il termine si è evoluto inglobando anche gli aspetti economico-organizzativi dell'erogazione della prestazione sanitaria, configurandosi come “i risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nell’ambito delle risorse che la società rende disponibili204”, nel livello
assistenziale più idoneo per la cura del paziente. E sono proprio questi elementi aggiuntivi (economico e organizzativo) alla definizione originale che definiscono l’appropriatezza dal punto di vista organizzativo.
Solitamente in ambito sanitario è solito tenere distinti, anche se sono facce della stessa medaglia, l’appropriatezza clinica da quella organizzativa. Mentre con la prima ci si riferisce al grado di efficacia di una prestazione sanitaria erogata su un paziente da cui può trarne un idoneo beneficio alla luce del suo quadro clinico, per appropriatezza organizzativa o anche generica invece ci si riferisce al compimento di un intervento/prestazione in un contesto organizzato in modo idoneo e con un uso delle risorse disponibili, calibrate in base alla complessità del trattamento e alla situazione clinica del paziente205.
In altre parole parlando di appropriatezza organizzativa, si fa riferimento alla scelta di un setting assistenziale, un percorso terapeutico (ricovero ordinario, day hospital, day surgery, ambulatorio, ma anche il livello socio-assistenziale) che, a parità di efficacia e di sicurezza con altri, consenta di raggiungere l’obiettivo clinico prefissato in minor tempo, al minor costo e con un utilizzo efficiente delle risorse a disposizione206
, soddisfacendo così il principio di economicità.
Dunque un intervento chirurgico, per esempio di cataratta, tenuto conto dei risultati in campo chirurgico e anestesiologico che si sono raggiunti nel ramo dell’oculistica, è da considerarsi appropriato a livello organizzativo se fatto in regime ambulatoriale piuttosto che in day surgery, con un risparmio di risorse (ad esempio un più efficiente utilizzo dei posti letto) e ad un minor costo. Al contrario stabilire un ricovero ordinario per questi tipi di interventi ormai di routine, assumerebbe senz’altro i caratteri di inappropriatezza, perché prestati in un setting sbagliato, con un
204S.A.B
UETOW,B.SIBBALD,J.A.CANTRILL,APPROPRIATENES IN HEALTH CARE: APPLICATION TO PRESCRIBING, «SOCIAL SCIENCE &MEDICINE»,1997,XXXXIV, PP.261-271.
205 R. Grilli, F. Taroni, Governo clinico. Governo delle organizzazioni sanitarie e qualità dell’assistenza, Il Pensiero
Scientifico, Roma, 2004.
206
Se per appropriatezza clinica si parla di “trattamento giusto, al paziente giusto, nel momento giusto”, per appropriatezza organizzativa si palerà di “trattamento giusto, al paziente giusto, nel momento giusto, nel luogo e al livello assistenziale giusto”.
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uso poco accorto delle risorse e con un aumento dei costi eccessivo. In questi casi è giusto parlare di inappropriatezza organizzativa dell’intervento in quanto, tale metodologia tecnica (intervento in ricovero ordinario o in day surgery), sarebbe facilmente sostituibile da un’altra utilizzata in altri percorsi terapeutici (livello ambulatoriale), in grado di fornire al paziente lo stesso beneficio ma a costi minori per il sistema sanitario207
.
Il fattore dei costi delle prestazioni è saldamente collegato all’appropriatezza organizzativa e gli interventi statali e regionali208
promossi in quest’ambito non sono solo mirati a garantire un buon uso dei mezzi a disposizione, inserendo le prestazioni sanitarie nel giusto percorso terapeutico, ma anche per contenere i costi di queste cure, atteso che i fondi economici destinati alla Sanità nazionale sono di anno in anno sempre inferiori. Sul punto si può ricordare il “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera209”, emanato nell’aprile 2015 dal Ministero della Salute per le Regioni, che introduce delle misure per la riorganizzazione ospedaliera a cominciare dalla diminuzione dei posti letto (ad un numero non superiore a 3,7 posti letti per mille abitanti), in un’ottica di risparmio e oculato utilizzo delle risorse a disposizione del SSN, nonché nel segno dell’appropriatezza, prevedendo una “riconversione dei servizi, strutture ed ospedali”, in modo tale che in questi ultimi citati sia attuata “una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e prestazioni territoriali e la conversione di ricoveri in day hospital in prestazioni territoriali”, con l'obiettivo di “rendere più specifica la missione assistenziale affidata agli ospedali”, così da assolvere “una funzione specifica di gestione delle problematiche assistenziali dei soggetti affetti da una patologia (da trattare con iter medico o chirurgico) ad insorgenza acuta e con rilevante compromissione funzionale, ovvero di gestione di attività programmabili che richiedono un contesto tecnologicamente ed organizzativamente articolato e complesso, capace di affrontare, in maniera adeguata, peculiari esigenze sanitarie sia acute che post- acute e riabilitative”.
Lo stesso schema di Piano Sanitario Nazionale 2011-2013210
, approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome il 18 novembre 2010 prevedeva, sempre con riguardo alla rimodulazione dell’offerta ospedaliera, nell’ottica di riduzione del numero di posti letto per abitante e conseguente risparmio delle risorse e potenziamento dell’appropriatezza organizzativa, non solo lo spostamento di prestazioni potenzialmente inappropriate dal regime ordinario al regime di day hospital o ambulatoriale, seguendo i dettami del DPCM del 2001, ma anche ipotizzando il trasferimento della diagnosi, della cura e della riabilitazione per alcune tipologie di malattie, tra cui spiccano le patologie tipiche relative al soggetto anziano, in contesti diversi dal ricovero in ospedale (ovvero le unità di medicina generale), e più precisamente in ambito residenziale, semiresidenziale e domiciliare: “la migliore finalizzazione delle strutture ospedaliere ottenute mediante il trasferimento in altri regimi di pazienti sub-acuti rappresenta un modo concreto per favorire reali risparmi di sistema senza intaccare la qualità reale e percepita dei servizi erogati ai cittadini”.
Come si può cominciare a notare, il settore dell’appropriatezza organizzativa riveste spessore soprattutto nell’ambito dei principali livelli di assistenza ospedaliera, ovverosia nel regime ordinario, nel day hospital, nel day surgery e connesso a loro nel regime ambulatoriale.
A termine di questa introduzione è giusto successivamente osservare come l’appropriatezza organizzativa nell’assistenza sanitaria sia stata recepita nel contesto normativo italiano, introducendo gli atti normativi e di indirizzo dove maggiormente è stata trattata e incentivata nell’essere adoperata.
207 E. Jorio, Diritto della sanità e dell’assistenza sociale, Maggioli Editore, Santarcangelo di Romagna, 2013, p. 43 ss. 208
Intervento recente sul punto è il Decreto n. 34 del 3 marzo 2016 emesso dal Commissario ad acta della Regione Calabria che, per la promozione dell’appropriatezza organizzativa ospedaliera, ha stabilito misure per trasferire le prestazioni riguardanti i follow-up pre e post trapianto del fegato dal regime di day hospital a quello delle Prestazioni Ambulatoriali Complesse (PAC), ritenute un setting assistenziale di erogazione più consono. Www.regione.calabria.it.
209
Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n.70, www.gazzettaufficiale.it.
210http://www.rssp.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazionesecondariarelazione_4_listacapitoli_capitoliitemname_0_scari
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