VII. Ambito di indagine e scopo del lavoro
3. Il diritto alla salute
1. Il diritto alla salute dello straniero tra Costituzione e legislazione
La salute è l’unico diritto che la Costituzione qualifica come fondamentale, quale nucleo fondativo di tutti gli altri diritti costituzionali e presupposto irrinunciabile per la piena realizzazione della persona umana50. Il bene della salute è infatti tutelato dall’art. 32, primo comma, della Costituzione «non solo come interesse della collettività ma anche e soprattutto come diritto fondamentale dell’individuo»51, che impone piena ed esaustiva tutela52, in quanto «diritto primario e assoluto, pienamente operante anche nei rapporti tra privati»53 ed identificabile, nella sua accezione più ampia - coniata dalla Corte costituzionale proprio in una decisione in materia di condizione dello straniero - anche come «diritto ai rimedi possibili […] alle menomazioni prodotte da patologie di non lieve importanza»54.
Anche lo straniero presente irregolarmente nello Stato «ha diritto di fruire di tutte le prestazioni che risultino indifferibili ed urgenti» trattandosi di un diritto fondamentale della persona che deve essere comunque garantito a prescindere dalla regolare presenza sul territorio. La Corte costituzionale ha infatti affermato che il diritto ai trattamenti sanitari è tutelato come diritto fondamentale nel suo “nucleo irriducibile” del diritto alla salute, protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana «il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive di tutela, che possano appunto pregiudicare l’attuazione di quel diritto»55.
Al di fuori di tale nucleo, il diritto ai trattamenti sanitari è garantito a ogni persona, cittadino e straniero, come diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al
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In generale sul punto si veda comunque C.TRIPODINA, Commento all’art. 32, in S.BARTOLE,R. BIN (a cura di), Commentario alla Costituzione, Cedam, Padova, 2008, 321 e ss., e B. PEZZINI, Principi costituzionali e politica della sanità: il contributo della giurisprudenza costituzionale alla definizione del diritto sociale alla salute, in C.E.GALLO,B.PEZZINI, Profili attuali del diritto alla salute, Giuffrè, Milano, 1998, 7 e ss.
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Corte cost. sent. 356/1991.
52 Corte cost. sentenze nn. 307 e 455 del 1990.
53 Corte cost. sentenze nn. 202/1991, 559/1987, 184/1986, 88/1979. 54
Cfr. Corte cost. sent. 306/2008 cit. in riferimento all’indennità di accompagnamento. Pur avendo dichiarato la disposizione impugnata già irragionevole, e quindi incostituzionale, la Corte afferma comunque che «tale irragionevolezza incide sul diritto alla salute, inteso anche come diritto ai rimedi possibili e, come nel caso, parziali, alle menomazioni prodotte da patologie di non lieve importanza» violando quindi anche l’art. 32 Cost.
55 Cfr. Corte cost. sent. 252/2001, § 2 Cons. in dir. Sulle problematiche relative all’utilizzo del
concetto di nucleo irriducibile del diritto cfr. T. CHECCOLI, La tutela del diritto alla salute degli immigrati nella giurisprudenza della Corte costituzionale ed il concetto di nucleo irriducibile del diritto, in C. CALVIERI (a cura di), Divieto di discriminazione e giurisprudenza costituzionale, Giappichelli, Torino, 2005, 313. Sul punto si veda inoltre Corte cost. sentenze nn. 432/2005 cit., 233/2003, 509/2000, 309/1999, 267/1998.
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momento56. Come chiarito dalla Corte, tuttavia, tale bilanciamento è ovviamente sempre soggetto al sindacato costituzionale nelle forme e nei modi propri all’uso della discrezionalità legislativa57, considerando l’incomprimibilità del nucleo essenziale del diritto alla salute connesso all’inviolabile dignità della persona umana58.
In riferimento allo straniero, l’attuazione legislativa di questi principi ha trovato una prima concretizzazione nell’art. 1 della l. 943/1986, il quale affermava che la residenza sul territorio della Repubblica e l’esercizio di un’attività lavorativa giustificano da soli l’iscrizione al servizio sanitario nazionale (d’ora in poi SSN), indipendentemente dalla cittadinanza.
Riprendendo tale previsione, ma ampliandone l’ambito soggettivo, il testo unico ha modulato la tutela della salute dello straniero a seconda dell’iscrizione o meno al SSN e della condizione di regolarità sul territorio.
Sotto il primo profilo l’art 34 ha previsto l’obbligo di iscrizione al SSN per i lavoratori stranieri e per gli stranieri regolarmente soggiornanti per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza. In tal caso è assicurata parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all’obbligo contributivo, all’assistenza erogata in Italia dal servizio sanitario nazionale e alla sua validità temporale59. L’iscrizione al servizio sanitario è invece facoltativa per tutte le altre categorie di stranieri60. Tuttavia, se lo straniero decide di non iscriversi al servizio sanitario nazionale, egli è comunque tenuto ad assicurarsi contro il rischio di malattie, infortunio e maternità, stipulando un’apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o straniero, valida sul territorio nazionale61.
Nei casi in cui lo straniero non sia iscritto al SSN sono comunque garantite le prestazioni sanitarie urgenti, dietro pagamento delle tariffe determinate dalle regioni. In riferimento a tali situazioni, l’art. 35 fa comunque salve «le norme che disciplinano l’assistenza sanitaria ai cittadini stranieri in Italia in base a trattati e accordi internazionali bilaterali o multilaterali di reciprocità sottoscritti dall’Italia». Ciò ovviamente non potrà comportare la creazione di situazioni prive di tutela, giacché, come sopra evidenziato, la tutela del diritto alla salute, perlomeno nel suo
56 Cfr. ex multis Corte cost. sent. nn. 40/1991 e 455/1990.
57 Corte cost. sentt. nn. 27/1975, 226 e 559 del 1987, 992/1988, 319/1989, 127 e 298 del 1990. 58 Corte cost. sent. 304/1994.
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L’assistenza sanitaria è inoltre riconosciuta ai familiari a carico regolarmente soggiornanti. La disposizione afferma inoltre che, nelle more dell’iscrizione al servizio sanitario nazionale, ai minori figli di stranieri iscritti al servizio sanitario nazionale è assicurato fin dalla nascita il medesimo trattamento dei minori iscritti.
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L’iscrizione volontaria al servizio sanitario nazionale può essere altresì richiesta dagli stranieri soggiornanti in Italia titolari di permesso di soggiorno per motivi di studio e dagli stranieri regolarmente soggiornanti collocati alla pari, ai sensi dell’accordo europeo sul collocamento alla pari, adottato a Strasburgo il 24 novembre 1969, ratificato e reso esecutivo ai sensi della legge 18 maggio 1973, n. 304. In questo caso non è però valido per i familiari a carico.
61 Nel caso in cui l’immigrato decida di iscriversi al SSN, egli è tenuto a corrispondere a titolo di
partecipazione un contributo annuale, di importo pari a quello previsto per i cittadini italiani Al riguardo si prevede che l’ammontare del contributo è determinato con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e non può essere inferiore al contributo minimo previsto dalle norme vigenti.
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nucleo irriducibile, deve essere garantita ad ogni persona indipendentemente dalla sua posizione sul territorio, e quindi anche dalla sua nazionalità. La previsione è semmai finalizzata a far salvi quei regimi di maggior favore, rispetto a quanto previsto dallo stesso art. 35, previsti in trattati o accordi internazionali sottoscritti dall’Italia.
Sotto il secondo profilo, il testo unico riduce le prestazioni sanitarie erogabili anche agli stranieri non regolarmente presenti sul territorio. L’art. 35, comma 3, del testo unico prevede infatti che ad essi siano comunque assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e siano estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva.
Al riguardo non si può far a meno di notare l’ambiguità dei termini utilizzati e non specificati dalla disposizione legislativa. Soccorre in tal senso, sebbene si tratti soltanto di una circolare, un successivo intervento del Ministero della Salute che ha chiarito il significato da attribuire a tali termini definendo «cure urgenti» quelle cure che non possono essere deferite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona e «cure essenziali» quelle prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, aggravamenti, ecc.)62. Sul punto però la giurisprudenza non sempre ha seguito orientamenti conformi63.
Nella prassi, agli stranieri irregolari tali prestazioni sanitarie vengono erogate attraverso lo strumento della tessera STP (Straniero Temporaneamente Presente): un codice regionale identificativo composto, oltre che dalla sigla STP, dal codice ISTAT relativo alla struttura sanitaria pubblica che lo rilascia e da un numero progressivo attribuito al momento del rilascio. Il codice, riconosciuto su tutto il territorio nazionale, identifica l’assistito per tutte le prestazioni di cui all’articolo 35, comma 3, del testo unico, e deve essere utilizzato sia per la rendicontazione delle prestazioni effettuate da parte delle strutture pubbliche e private accreditate ai fini del rimborso, sia per la prescrizione, su ricettario regionale, di farmaci erogabili64. Tali prestazioni sono infatti erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora essi siano privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani65.
La stessa disposizione legislativa individua inoltre alcune specifiche prestazioni sanitarie che devono comunque essere garantite allo straniero, tra le quali figurano quelle connesse alla gravidanza e alla maternità, in condizioni di parità di trattamento
62 Ci si riferisce alla Circolare n. 5 del 2000 del Ministero della sanità, pubblicata in G.U. n. 126 dell’1
giugno 2000. La Circolare ha specificato anche il principio della continuità delle cure essenziali, intese nel senso di assicurare all’infermo il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione della malattia.
63 Si veda infra in questo paragrafo in riferimento all’inespellibilità dello straniero irregolare
bisognoso di cure.
64 Al riguardo cfr. art. 43 del d.p.r. 394/1999.
65 In ogni caso, fermo restando il finanziamento delle prestazioni ospedaliere urgenti o comunque
essenziali a carico del Ministero dell’Interno, agli oneri recati dalle rimanenti prestazioni nei confronti degli stranieri privi di risorse economiche sufficienti si provvede nell’ambito delle disponibilità del Fondo sanitario nazionale, con corrispondente riduzione dei programmi riferiti agli interventi di emergenza.
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con le cittadine italiane; quelle relative alla tutela della salute del minore, e le vaccinazioni e gli interventi di profilassi internazionale.