Elementi ambientali di disturbo

Alcuni elementi di disturbo della relazione provengono dall’ambiente in cui l’ambulatorio è immerso, ovvero da elementi organizzativi e dal contesto situazionale.

Nell’esempio seguente, assistiamo a una visita condotta da Elena (specializzanda al quarto anno) con l’aiuto di una tirocinante, che coinvolge una coppia proveniente dal Ghana assieme al figlio di due anni. Moglie e marito siedono l’una di fianco all’altro e il bimbo è in braccio al padre. La sottoscritta è seduta in disparte, di fianco alla scrivania. Entrambi i coniugi conoscono l’inglese e il marito conosce bene l’italiano.

PRESENTI: 2SP Elena e Pietro – 1TIR – RIC; coppia con bimbo dal Ghana.

Elena pone le domande in italiano e ripete qualcosa in inglese per farsi capire meglio. La tirocinante misura altezza e peso.

Entra Pietro (un altro specializzando). Elena gli chiede se può controllare il liquido e il battito.

La donna si sdraia sul lettino come le viene indicato e Pietro effettua il controllo con la studentessa che osserva.

Il marito rimane seduto con il bimbo in braccio. Anche Elena rimane seduta. La donna chiede se si può vedere il sesso.

Pietro risponde in italiano che non si può ma non offre spiegazioni in proposito. Elena si alza e si avvicina.

Si sostituisce a Pietro nel tentativo di vedere la datazione della gravidanza con l’ecografo.

Nel frattempo il bimbo gioca con il cellulare del papà in braccio a lui. Elena spiega alla studentessa cosa si vede nell’ecografia.

Elena fa fatica a vedere ciò di cui ha bisogno. La donna, un po’ preoccupata, chiede se va tutto bene. Elena risponde di sì con lo sguardo rivolto al monitor.

Pietro nel frattempo fa una telefonata per prenotare la prossima ecografia per la donna.

Nel mezzo della telefonata (mentre aspetta che gli rispondano) dice che deve andare e mi chiede di rimanere al telefono per segnare l’appuntamento e dettare il nome e il numero telefonico della pa-

ziente.

Mentre sto per dettare il numero di telefono il marito della donna mi interrompe per dirmi che il numero scritto sulla cartella è sbagliato.

Allora mi faccio dettare da lui quello giusto, lo detto all’infermiera al telefono e modifico quello sulla cartella.

Tornano tutte alla posizione iniziale. Il bimbo è irrequieto.

Il papà si alza e lo fa camminare.

Poi lo riprende in braccio restando in piedi.

Elena e la tirocinante finiscono di completare le cartelle.

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Elena comunica (in italiano) quando sarà la prossima visita di controllo e spiega quando e dove re- carsi per l’ecografia (si rivolge al marito).

La donna chiede qualcosa al marito.

La donna, tramite il marito, chiede qualcosa per il dolore ai polsi e per il raffreddore. Elena le spiega che può prendere solo la Tachipirina e il Buscopan.

(Visita L72, Diario di ricerca, 7 maggio 2009)

Ho riportato per intero le note relative a questa visita con l’intenzione di mostrare la confusione che l’ha caratterizzata e come si sia sviluppata l’interazione con la donna. Estrapoliamo uno a uno gli elementi di disturbo:

1) Nella sua fase iniziale la visita viene interrotta dall’ingresso di Pietro, al quale Elena chiede aiuto (è da sola).

2) Pietro cerca di prendere le misure del feto (tramite l’ecografo) ma non ci riesce. Viene sostituito da Elena.

3) La paziente, che si trova su lettino, prova per due volte a interagire con i medici ma non riceve molta attenzione: la prima volta chiede a Pietro se si può vedere il sesso del bambino. Pietro riponde che non è possibile senza però fornire una motivazione e mantenendo lo sguardo rivolto al monitor (sta utilizzando l’ecografo). Nel secondo caso la donna chiede a Elena se va tutto bene, preoccupata dall’utilizzo prolungato dell’ecografo sulla sua pancia. Elena risponde affermativamente ma non offre spiega- zioni su ciò che sta facendo e mantiene lo sguardo rivolto al monitor. Le uniche spiega- zioni offerte sono rivolte alla tirocinante, alla quale Elena illustra ciò che si vede sul monitor.

4) Nel frattempo Pietro telefona per prenotare l’ecografia ma poi esce e lascia a me il compito di completare la telefonata.

Il via vai di Pietro dall’ambulatorio e il fatto che non concluda nessuno dei compiti che inizia a svolgere (non conclude l’ecografia e nemmeno la telefonata) rappresenta un elemento di disturbo, come pure lo scambio di compiti fra specializzandi. Inoltre, l’attenzione dei medici è rivolta più al monitor che alla donna e alla sua volontà di inte- ragire. In ambulatorio si respira un clima di confusione, tanto che, da un certo momento in poi, il bambino diventa irrequieto.

A livello comunicativo emerge un aspetto positivo che riguarda l’utilizzo della lingua inglese, per agevolare la comprensione da parte della coppia (uso che viene però abban-

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donato nell’ultima parte della visita), tuttavia manca l’attenzione allo stato d’animo del- la donna, poiché prevale l’interesse verso il risultato dell’esame ecografico.

Tale episodio mostra condensati alcuni degli elementi di disturbo osservati nel corso dell’indagine sul campo che, in base all’analisi delle note etnografiche e delle interviste, si possono classificare come segue: interruzioni esterne; mancanza di tempo a disposi- zione; lista lunga; alternanza del personale medico in ambulatorio; disposizione dello spazio; utilizzo di strumenti tecnologici.

 Interruzioni esterne

Le interferenze esterne, soprattutto in situazioni delicate come quella illustrata sopra, possono ostacolare la buona riuscita della comunicazione e di conseguenza la qualità della relazione. Si tratta di vere e proprie interruzioni del discorso, che comportano la distorsione dell’attenzione del medico dal paziente verso altri elementi. Possono essere rappresentate, ad esempio, dallo squillo del telefono o dall’ingresso di un’infermiera. Come afferma Lia (specializzanda al secondo anno) nel corso dell’intervista individua- le,

sono interferenze sicuramente importanti che – nel momento in cui una visita va tutta bene, quasi non ci se ne accorge; nel momento in cui ci sono degli attimi di tensione, sono tutte scintille che: .. Perché magari l’infermiera entra, senza assolutamente badare a cosa tu stai facendo, e:: entra e ini- zia a domandarti: “Dottoressa mi scusi..” e quindi, cioè, è assolutamente un’interruzione che in quel momento è impropria. (Lia, Intervista individuale, 26 novembre 2009)

 Mancanza di tempo a disposizione (necessità di agire in fretta)

Il clima di tensione che si respira nelle giornate in cui la lista (di pazienti) è lunga, porta alla luce il problema della scarsità di tempo a disposizione, che ha trovato confer- ma nelle parole di Lia e di altre specializzande.

Lia: A me dispiace sempre moltissimo perché abbiamo poco tempo. Cioè.. tipo..una giornata come

oggi, in cui ci sono in cinque ore trenta pazienti, materialmente, il tempo è veramente poco. ... E a me piange proprio il cuore, cioè nel senso che si sente che manca il tempo. [...] ..Spesso mi son trovata - magari quando avevo tempo di farlo, quando non avevo nessuno che mi controllava –e potevo far aspettare fuori - .. a chiacchierare di: pazienti che sono state picchiate dal vicino di ca- sa.. o dal coinquilino.. o da liti col marito, così.. che influiscono in modo importantissimo sulla gravidanza. E spesso il sentore sono: sintomi ricorrenti, per cui una che continua ad avere mal di pancia, una che continua ad avere vomito, così, comunque sono sintomo di qualcosa che non va. Per cui in quei casi, secondo me, se bisogna selezionare alcuni casi, questi sono i casi in cui dedi- care più attenzione..

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Ric: Vale la pena anche approfondire e fare delle domande più approfondite..

Lia: Sì. E lì, ehm: vale proprio la pena anche dal punto di vista medico, insomma.. (Lia, Intervista individuale, 26 novembre 2009)

Secondo la specializzanda, servirebbe più tempo per dedicare a ciascuna donna le atten- zioni di cui ha bisogno. La mancanza di tempo è avvertita come un limite al prendersi cura della paziente: senza la possibilità di dare spazio al suo racconto, la presa in carico della donna rimane parziale e incompleta. Inoltre, risulta più difficile rendersi conto del- le situazioni pericolose in cui si può trovare la paziente.

In relazione alla questione del tempo, la presenza del responsabile dell’ambulatorio è percepita come un fattore di controllo: ci si sente meno libere di dedicare alle donne una quantità di tempo maggiore del consueto, poiché la regola (di cui il supervisore è garan- te) impone di agire in fretta, senza “perdere tempo”.

Spesso e volentieri – perché non sempre siamo da soli in ambulatorio, perché spesso c’è fretta – viene fatta la domanda “come stai”, la paziente sta per iniziare il discorso e viene troncato imme- diatamente. Perché questi sono discorsi lunghi, lenti, la paziente fa fatica a parlare.. e spesso ven- gono troncati sul nascere, insomma. Per cui è vero che tante volte sono dei bisogni che non vengo- no fuori. (Lia, Intervista individuale, 26 novembre 2009)

Emerge in tal modo la rilevanza del principio dell’efficienza, proprio della cultura a- ziendale e fatto proprio dal sitema della salute17. Per ottemperare a tale principio, si ri- schia di non ascoltare ciò che la donna tenta di esprimere, di non cogliere eventuali nodi problematici e di non offrirle il sostegno adeguato.

 Lista lunga

Associato al problema del tempo v’è quello del numero di pazienti da visitare in mat- tinata. Spesso la lista è lunga e il medico si vede costretto a restringere i tempi per poter visitare tutte le donne: «in situazioni di emergenza ci si limita all’essenziale»18. A pro- posito del numero di pazienti, occorre sottolineare che la quantità di donne da visitare nei diversi giorni di ambulatorio è piuttosto sbilanciata a favore di determinati giorni piuttosto che altri. Questo fattore andrebbe ulteriormente indagato, in vista di una mi- gliore organizzazione del servizio.

 Alternanza del personale medico in ambulatorio

17

Cfr. R. Alfieri, Le idee che nuocciono alla sanità e alla salute, op. cit..

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I responsabili dell’ambulatorio sono sempre gli stessi, ma i medici (specializzandi) che conducono le visite si alternano frequentemente. Tale cambiamento delle figure di riferimento rappresenta un fattore che influisce negativamente sulla qualità della rela- zione. Se da un lato la comunicazione fra responsabile e sottoposti garantisce la conti- nuità del caso, non può tuttavia assicurare la continuità della relazione e ciò viene espli- citato dalla lamentela di una paziente, contenuta nel seguente episodio:

PRESENTI: 2SP Alice e Magda - RIC

La signora (italiana) si lamenta del fatto che vede sempre medici diversi e ogni volta deve rispiega- re la storia della precedente gravidanza.

Dice che era stata la dottoressa Turinetto a dirle che avrebbe preferito seguirla per tutta la gravi- danza, visto che nella precedente (per la quale si era fatta seguire all’esterno) aveva avuto dei pro- blemi di piastrine. Però non la vede mai.

Alice risponde che purtroppo è così e che la dottoressa non c’è nemmeno in reparto. (Visita P97, Diario di ricerca, 10 giugno 2009)

 Disposizione e utilizzo dello spazio (tavolo nel mezzo)

Il tavolo nel mezzo, che separa il posto del medico da quello della paziente è percepi- to come un impedimento da Lia, poiché mette troppa distanza fra medico e paziente. La specializzanda ritiene che il ruolo del medico debba essere normativo in certe situazioni, ma avverte anche l’esigenza di avvicinarsi emotivamente alla donna: le due dimensioni (normativa e affettiva) dovrebbero equilibrarsi, ma nella pratica quotidiana tale equili- brio risulta difficile.

Lia: Poi mi dispiace, perché c’è sempre questa visita con il tavolo in mezzo, uno da una parte, uno

dall’altra. Io..a me questa cosa proprio non piace, però..

Ric: Come faresti tu?

Lia: Mah, io.. infatti mi piace molto quando c’è Zanconato, perché lui si siede sulla sua sedia e io

sono di fianco, per cui sono di fianco e vicina alla paziente, per cui riesco a toccarla, a starle vici- no, a prenderle la pressione.. e sono molto più vicina a lei. Boh, io sinceramente, sento che c’è bi- sogno di un tavolo, perché c’è bisogno di appoggiarci le carte e tutto.. però mi piace stare di fian- co. (Lia, Intervista individuale, 26 novembre 2009)

 Utilizzo di strumenti tecnologici (sguardo sul monitor)

Lia avverte il PC come una barriera comunicativa in quanto distorce l’attenzione del medico allontanandola dalla paziente. Come accade nell’episodio descritto al principio del paragrafo (Visita L72, pp. 124-125), il monitor dell’ecografo talvolta dà luogo allo stesso effetto: lo sguardo del medico è concentrato sull’immagine e viene meno la vici-

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nanza emotiva con la paziente, distesa sulla poltrona a pancia scoperta in attesa del re- sponso e/o di un cenno rassicurante. La medesima distorsione è generata in taluni casi dalla compilazione e/o lettura della cartella clinica, che comporta disattenzione nei con- fronti della donna (Visita D21, p. 121).