3 Le premesse della XII Commissione Affari Sociali della Camera
4 Le proposte avanzate alla XII Commissione Igiene e Sanità al Senato
Le proposte di legge avanzate nella XVII legislatura al Senato sono S. 5 Marino60 e S. 13 Manconi61; saranno analizzate separatamente dato che, la prima proposta ricalca nei suoi tratti
58 C. 1298 confronta articoli 7 e 8. 59 C. 2264, articolo 5.
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“Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari al fine di evitare l’accanimento terapeutico”. Presentata dal senatore Ignazio Marino, Casson, Bencini, Chiti, Compagnone, De Pin, Dirindin, Stefano Esposito, Favero, Finocchiaro, Rita Ghedini, Giacobbe, Lo Giudice, Micheloni, Palermo, Pegorer, Pezzopane, Puppato, Ricchiuti, Gianluca Rossi, Sangalli, Scavone, Spilabotte e Zanoni, alla Presidenza il 15 marzo 2013; assegnata in sede referente alla XII Commissione Igiene e Sanità il 15 marzo 2013, la quale non ha ancora iniziato l’esame.
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“Norme in materia di relazione di cura, consenso, urgenza medica, rifiuto e interruzione di cure, dichiarazioni anticipate”. Presentata dai senatori Manconi e Corsini il 15 marzo 2013; è stato assegnata, in sede referente, alla XII Commissione Igiene e Sanità il 30 ottobre 2013, la quale non ha ancora iniziato l’esame.
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essenziali il già trattato A.C. 1142 Mantero, mentre la seconda proposta merita un’analisi distinta data la sua peculiarità.
La proposta S. 5 Marino, in generale, aderisce a quanto detto prima su come debba essere intesa la dichiarazione anticipata di trattamento, il sorgere della sua efficacia, ed il suo carattere non strettamente vincolante.
In ossequio allo schema di trattazione precedentemente svolto, è da ravvisarsi la posizione del medico, il quale potrà discostarsi dal contenuto delle dichiarazioni anticipate di trattamento qualora ne ravvisi la necessità, sentito il fiduciario. In caso di controversie con il fiduciario, l’esame e successivamente la decisione da prendere in merito ai trattamenti sanitari sarà effettuato dal Comitato Etico della struttura, come previsto nell’A.C. 1142 Mantero.
E’ interessante mettere in evidenza e a confronto la proposta oggetto di trattazione e l’A.C. 1142 Mantero, perché sono le uniche che disciplinano da chi deve essere qualificato lo stato di privazione di capacità decisionale del paziente.
Pur mantenendo in linea con quanto previsto dalle varie proposte di legge fino ad ora analizzate, ovvero che la dichiarazione produce effetto dal momento in cui il soggetto versa nello stato d’incapacità di intendere e di volere, queste proposte indicano chi è legittimato ad accertare tale stato.
La proposta n. 5 avanzata in Senato prevede che lo stato di privazione di capacità decisionale è accertato e certificato da un collegio composto da tre medici, di cui un neurologo, uno psichiatra ed un medico specializzato nella patologia da cui è affetto il disponente, designati dalla struttura sanitaria di ricovero. Il medico curante non fa parte del collegio, ma deve essere comunque sentito da quest’ultimo.
Diversamente, l’A.C. 1142 Mantero prevede che
l’accertamento di tale incapacità venga effettuato e certificato da un collegio ma, vede nella sua composizione, la presenza di quattro
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medici: gli stessi indicati per la proposta S. 5 più il medico curante, che non avrà quindi una posizione marginale, come delineata nella proposta S. 5.
4.1 La proposta di legge n. 13 Manconi
Il disegno di legge62 ed i suoi principi sono il frutto dell’esito di una riflessione del gruppo di lavoro “Un diritto gentile” promosso nella primavera del 2012 dal professor Paolo Zatti, alla quale hanno aderito numerosi bioeticisti, medici e giuristi63.
Le linee guida di tale disegno sono di contrastare la tendenza di rimettere nelle mani dei medici le decisioni del fine vita e nel non considerare il soggetto morente come un mero oggetto.
Si vede, quindi, la preminenza della centralità del habeus
corpus e della tutela costituzionale della persona sia per quanto
riguarda gli aspetti intimi che per l’autodeterminazione del soggetto; l’integrità della persona in tutti i tuoi connotati, il rispetto dell’identità del paziente e della soggettività del medico.
La proposta di legge è articolata in sei parti, nelle quali sono disciplinati il diritto sul proprio corpo e il diritto alla salute (art. 1-2), la relazione di cura (art. 3), il consenso al trattamento sanitario (artt. 4- 10), il rifiuto di cure (art. 11-13), l’urgenza medica (art. 14) e la programmazione condivisa di cure e le disposizioni anticipate (art. 15- 25).
L’art. 1 statuisce che “L’intangibilità del corpo è diritto fondamentale di ogni essere umano. Qualsiasi condotta che implichi intromissione nella sfera corporea altrui è lecita solo se consentita dall’interessato o da chi può decidere per lui, salvo i casi previsti dalla legge.”
Il termine “condotta” è stata appositamente scelto per farvi ricomprendere in modo più generale qualsiasi trattamento sanitario.
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Confronta nota n. 61. 63
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L’art. 2 è il connubio tra la visione soggettiva di salute e la definizione di salute che è stata prestata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità; in esso viene previsto che: “Ciascuno ha diritto a perseguire la propria salute quale benessere fisico, psichico e relazionale, secondo la propria personale esperienza e concezione di vita, e a ricevere a tal fine le prestazioni sanitarie adeguate e la piena collaborazione dei professionisti sanitari”.
La relazione di cura è oggetto dell’articolo 3 del disegno di legge nel quale è specificato che “è retta dai principi di rispetto della
dignità, dell’integrità fisica e psichica, dell’identità e
dell’autodeterminazione del paziente e si svolge attraverso la consensualità delle decisioni nel rispetto dell’integrità dei professionisti sanitari”. E’ previsto che la relazione di cura deve essere garantita dalla struttura sanitaria, che ne deve dare piena attuazione.
Il consenso informato si ritrova nel capo III, in particolare all’art. 4 dove “il consenso al trattamento sanitario della persona è condizione essenziale per la scelta, l’avvio e la prosecuzione della cura”.
Per dare piena attuazione a tale condizione è previsto, al secondo comma del medesimo articolo, che “La struttura sanitaria e i professionisti sanitari devono promuovere e assecondare il processo di formazione del consenso di cui al comma 1, secondo i modi e tempo proporzionati alla importanza delle decisioni. Essi sono tenuti ad offrire al paziente, in modo adeguato alla sua età, maturità, cultura,
condizioni di salute, le informazioni utili a partecipare
consapevolmente alle scelte diagnostiche e terapeutiche, valorizzando in ogni fase la competenza del paziente medesimo circa la determinazione del proprio bene in conformità alle proprie convinzioni, esperienze e preferenze”.
L’art. 4 si conclude con il terzo comma che recita: “La persona ha in ogni caso e circostanza al rispetto dei propri bisogni, preferenze,
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aspirazioni, convinzioni e di quanto ne caratterizza ed esprime l’identità personale”.
La disciplina del rifiuto delle cure e dell’urgenza medica hanno come obiettivo di mantenere il primato del rispetto della persona del paziente anche di fronte a situazioni più pressanti e gravi, e di offrire ai medici quella giusta certezza riguardo alla condotta lecita ad assumere nelle scelte di intervento, astensione e di interruzione.
Le dichiarazioni anticipate di trattamento sono concepite come strumenti diretti non solo a specificare disposizioni per situazioni difficili e terapie da compiere o meno, ma a offrire anche ai medici una sorta di “dichiarazione di identità” del disponente64
.
Centrale, per quanto riguarda le disposizioni anticipate di trattamento, è l’art. 21 della proposta di legge dove al primo comma statuisce che : “Il professionista sanitario e chiunque assista il malato è tenuto al pieno rispetto delle disposizioni anticipate, riferibili alla situazione in atto, secondo i principi che valgono per le manifestazioni di volontà o di desiderio, o per le convinzioni e le inclinazioni espresse o comunque manifestate in attualità”.
Per quanto riguarda la responsabilità del professionista sanitario e di chiunque assista il malato, è stato evitato di usare la parola “vincolato”, perché è fonte di malintesi, perché potrebbe far pensare ad uno stretto regime di obbligo e di rigida esecuzione dei precetti.
Il medico sanitario ha sempre un obbligo di pieno rispetto, non di passiva esecuzione della volontà del paziente, tranne nei casi di esplicito rifiuto di una cura espresso dal paziente consapevole. Nel caso delle disposizioni anticipate, tale rispetto passa attraverso la loro piena ed attenta interpretazione, orientata verso una fedele ricostruzione della volontà del disponente.
Un ulteriore aspetto particolare è rinvenibile sempre all’art. 21 comma terzo: “Il medico responsabile e chiunque assista la persona
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incapace o non in grado di autodeterminarsi devono, anche in assenza di disposizioni anticipate, assicurare alla persona il pieno rispetto di quanto caratterizza la sua identità e a tal fine devono tenere in considerazione, come fondamento delle decisioni terapeutiche, ogni dichiarazione, manifestazione o condotta di cui si abbia certa conoscenza, che indichi in modo inequivoco le convinzione e le preferenze della persona stessa con riguardo al trattamento medico nella fase finale della sua esistenza”.
Qui la coppia di locuzioni “tenere in considerazione” e “come fondamento della decisione” richiede al medico di inserire un input fondamentale nel maturare la scelta terapeutica: ovvero, di ragione secondo l’indirizzo richiesto dal paziente.
Per quanto riguarda la forma e la revoca delle disposizioni questi istituti sono disciplinati agli articoli 23-25 nei quali è previsto che la dichiarazione sia espressa con atto pubblico o scrittura privata autenticata, o con scrittura olografa, oppure tramite dichiarazioni orali che devono essere raccolte dal medico responsabile della cura o documentate attraverso registrazione video, da cui però deve risultare la data delle disposizioni65.
Tale progetto di legge riesce a dare attuazione alle ultime volontà di trattamento; si potrebbe dire che si inserisce nella cornice dei principi costituzionali, per se pur in maniera indiretta, tutelano l’istituto delle dichiarazioni anticipate di trattamento.