M.I.Rossello*, P.Mazzotta**, F.Giacinti***
*Direttore U.O. Chirurgia Mano, Ospedale di Savona
** Specialista Ortopedico Sede INAIL di Savona
*** Dirigente Medico di II Livello Sede INAIL di Savona
Nonostante i progressi nel campo della prevenzione, la traumatologia della mano negli infortuni in ambito agricolo e’ ancora elevata.
La dinamica dell’evento traumatico puo’ determinare una serie infinita di lesioni,dalle piu’ semplici alle piu’ complesse, con compromissione del patrimonio scheletrico, vascolare, nervoso e tendineo oltreche’ cutaneo.Piu’raramente si verificano amputazioni di una o piu’ dita o segmenti d’arto o mano in toto.
Dall’analisi delle statistiche dell’INAIL relative agli infortuni in agricoltura in Liguria negli anni esaminati (1996-2000), si evidenzia una percentuale di casi tra l’1,1% ed il 2,3% rispetto alla globalita’ in campo nazionale (Tab.1), una incidenza prevalente nel sesso maschile con percentuale variabile dal 63% al 66% (Tab.2a,2b) e, nella casistica ligure, il segmento piu’ frequentemente colpito è la mano con un’incidenza percentuale tra il 20.9% ed il 24,7% (Tab.3a) rispetto agli altri distretti corporei (Tab.3b).
Vengono inoltre riportate le casistiche della regione Liguria relative all’agente materiale (Tab.4) e alla forma di avvenimento (Tab.5)
CASO CLINICO
G.G. pz. di sesso femminile di anni 43, operaia nel settore della floricoltura in provincia di Imperia.
Il 19 settembre 1995 subi’ l’amputazione della mano sn. a livello dell’articolazione radio-carpica per l’imprigionamento dell’arto nei carrelli di trascinamento delle rose destinate alla sega circolare pareggiatrice degli steli.
La mano amputata e l’arto leso furono trattati secondo le regole codificate dal C.U.M.I.(Tab.a,b) e inviati presso il Centro Regionale di Chirurgia della Mano di Savona.
Nonostante la linearita’ del taglio provocato da una sega ad alta velocita’ di 2 mm.
di spessore , la retrazione delle parti molli fu di circa 30 mm.; in accordo con le indicazioni internazionali sulla procedura di reimpianti, fu deciso di ridurre la lunghezza dell’asse scheletrico in modo da poter eseguire le microsuture necessarie senza tensione.
Il particolare livello dell’amputazione permise di procedere, senza particolari difficolta’ e ulteriori traumatismi, all’asportazione della filiera prossimale del carpo.
La stabilizzazione scheletrica fu ottenuta con due fili di Kirschner incrociati. Nello stesso tempo chirurgico furono quindi suturati i legamenti radio-carpici, i flessori profondi, il FLP, il FRC, il FUC, l’ERLC, l’EUC, l’ELP e gli estensori digitali comuni, procedendo quindi con la sutura dei nervi mediano e ulnare e l’anastomosi delle arterie radiale e ulnare. La sutura di quattro vene dorsali (due per arteria suturata) fu eseguita dopo la rimozione del laccio emostatico.
Il tempo intercorso tra l’infortunio avvenuto alle h.8,30 e l’inizio dell’intervento di rimpianto fu di 90 minuti. Il tempo totale di ischemia della mano fu di circa sei ore.
Il decorso postoperatorio fu ottimale, si verifico’ solo un lieve edema dorsale della mano che si risolse dopo sette giorni dall’intervento.
Il controllo a distanza ha dimostrato:
-un ottimo trofismo della mano inclusi gli annessi cutanei
-un sufficiente raggio di movimento,non doloroso, della radio carpica, nonostante il lieve decalage del trapezio e
del trapezoide radiologicamente evidenziati .
-il recupero di una buona presa digito-palmare e bidigitale.
Il controllo eco-color doppler ha dimostrato un’ottima pervieta’ delle arterie radiale e ulnare e di due dei quattro tronchi venosi suturati, mentre gli altri due erano occlusi da trombi.
L’esame elettroneurografico ha dimostrato segni di ripresa motoria e sensitiva su tutti i distretti esaminati.
L’esame clinico ha dimostrato recupero della sensibilita’ valutabile con S2.
DISCUSSIONE
Il caso dimostra la concreta possibilita’ di reimpianto di un segmento di arto e della validita’ del protocollo di comportamento preoperatorio-intraoperatorio e postoperatorio. Elementi prognostici favorevoli sono stati l’eta’, le ottimali condizioni di salute generale della paziente, la linearita’ della lesione, il rapido e corretto invio della paziente e del segmento amputato, che ha permesso di ridurre a tempi ridottissimi il periodo di ischemia.
Risulta confermata l’importanza di provvedere alla ricostruzione di tutti i tessuti in un singolo tempo chirurgico e alla riparazione degli assi venosi in rapporto di due per ogni arteria.
BIBLIOGRAFIA
1.Landi A.“Resoconto sulle attivita’ della Commissione CUMI”.Riv.Chir. Mano Arto sup. 31 (1):1994
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL - distribuzione regionale nel periodo 1996-2000
1996 1997 1998 1999 2000
Liguria 1946 1625 1527 1380 1263
% su dati nazionali 2,3% 1,8% 1,6% 1,3% 1,1%
% variazione annua -16% -6% -10% -8%
Italia 84137 91446 96967 103947 113415
% variazione annua 9% 6% 7% 9%
TAB.1
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL - distribuzione per sesso nel periodo 1996-2000
1996 1997 1998 1999 2000
Femmine 673 598 543 482 428
35% 37% 36% 35% 34%
Maschi 1273 1027 984 898 835
65% 63% 64% 65% 66%
Totale Liguria 1946 1625 1527 1380 1263
TAB.2
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL - distribuzione per sede lesione nel periodo 1996-2000
1996 1997 1998 1999 2000
Mano 326 276 188 260 145 Totale Liguria 1368 1185 1076 901 587 % lesione mano 23,8% 23,3% 24,2% 20,9% 24,7%
TAB.3a
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL – distribuzione per sede lesione nel periodo 1996-2000
1996 1997 1998 1999 2000
cranio 90 71 73 63 71
occhi 64 56 47 27 19
faccia 26 30 29 17 20
collo 4 2 1 1
cingolo toracico 50 57 51 40 29
parete toracica 66 59 69 60 29
organi interni 1 3 3 2
colonna vertebrale 96 75 74 57 22
braccio-avambraccio
46 39 27 26 16
gomito 29 20 28 25 16
polso 76 54 49 52 26
mano 326 276 260 188 145
cingolo pelvico 11 12 13 7 2
coscia 16 29 15 16 12
ginocchio 148 148 113 99 56
Gamba 70 46 41 42 28
Caviglia 130 115 91 101 54
Piede 72 58 70 46 29
Alluce 29 16 8 14 9
altre dita 18 19 14 18 4
Totale Liguria 1368 1185 1076 901 587
TAB. 3b
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL - distribuzione per agente materiale nel periodo 1996 –2000
1996 1997 1998 1999 2000
Macchine 136 105 98 105 83
mezzi sollevamento/trasporto 64 66 64 48 57
impianti distribuzione 0 0 0 0 0
attrezzi, utensili, … 136 122 107 81 61
materiali, sostanze, … 317 241 284 208 168
ambiente di lavoro 714 667 508 508 445
persone, animali 199 138 155 128 86
serbatoi, contenitori 57 46 45 40 33
parti meccaniche, elettriche, … 57 46 65 60 56
non determinato 266 194 201 202 274
Totale Liguria 1946 1625 1527 1380 1263
TAB.4
Infortuni in agricoltura denunciati all'INAIL - distribuzione per forma avvenimento nel periodo 1996-2000
1996 1997 1998 1999 2000
a contatto con … 30 43 32 73 82
ha calpestato … 2 3 2 2 3
si è colpito con .. 290 176 212 139 84
ha ingerito … 0 0 0 0 0
si è punto con … 19 11 10 9 5
sollevando senza sforzo 39 20 34 29 31
ha urtato contro … 107 123 85 101 61
piede in fallo 187 232 165 140 168
movimento incoordinato 22 0 3 21 18
impigliato/agganciato … 2 3 2 2 6
sollevando con sforzo 36 62 46 26 22
afferrato da … 0 0 0 0 0
colpito da … 253 208 198 166 136
investito da … 3 5 1 1 4
morso da … 4 1 2 4 0
punto da 6 9 8 8 5
schiacciato da … 31 18 23 19 18
sommerso da … 0 0 0 0 0
urtato da … 8 2 3 1 2
travolto da … 2 3 0 0 0
rimasto incastrato … 5 1 2 2 1
ha inalato … 0 3 3 0 0
esposto a … 0 0 1 0 0
caduto dall'alto … 190 182 154 140 116
caduto,in piano,su … 420 294 313 289 210
caduto in profondita' … 0 3 4 3 10
incidente a bordo di … 5 2 6 1 2
incidente alla guida … 22 27 28 26 28
non determinata 263 194 190 178 251
Totale Liguria 1946 1625 1527 1380 1263
TAB. 5