L.Sagliocco, E.Taglione, V.Mascherini, M.Marcello, T.A.Moscato Centro di Riabilitazione Motoria INAIL Volterra (PI)
Dall’analisi della letteratura esistente emerge l’assenza di studi controllati sulla combinazione di terapia botulinica tipo A (BTX-A) e procedure fisiochinesiterapiche (FKT), nonostante alcuni autori (O’Brien, 1999; Bhakta, 2000) ne enfatizzano la necessità, nel tentativo di implementare l’algoritmo di trattamento dell’ipertono spastico e l’efficacia della terapia botulinica stessa.
In particolare manca il controllo sul trattamento fisiocinesiterapico sia sotto l’aspetto quantitativo che per le modalità terapeutiche riabilitative stesse. D’altro lato in alcuni studi dove il trattamento botulinico si configura in qualità di monoterapia mancano risultati funzionali significativi (Chua et al., 2000).
Nella pratica clinica il trattamento FKT, a seguito di terapia botulinica, consiste nell’esercizio terapeutico articolato in stretching dei muscoli infiltrati, rinforzo dei muscoli antagonisti, controllo muscolare segmentario e nell’utilizzo di ortesi, casting seriale, elettroterapia, bendaggio funzionale (taping).
Gli obiettivi dello stiramento muscolare sono di ripristinare le proprietà estenso-elastiche e viscoplastiche del muscolo, riducendone la stiffness e di conservare la completa articolarità e le afferenze progressive, al di sotto della soglia del dolore, al fine di sfruttare l’accomodazione della componente contrattile e di raggiungere la componente viscoplastica,
letteratura è riportato un solo studio (Rodriguez et al., 2000) in pazienti infiltrati all’arto superiore sui flessori delle dita, superficiale e profondo, che descrive in modo dettagliato il programma riabilitativo articolato in esercizi di controllo dell’estensione digitale e di stretching, attraverso l’uso di uno splint corto per il posizionamento delle dita.
Lo stretching muscolare può essere ottenuto anche attraverso 3-4 gessi di allungamento progressivo (casting seriale) che, sostituiti a distanza di 7 giorni, prevedono l’immobilizzazione nel range articolare sottomassimale raggiungibile. Si tratta di una modalità di stiramento “cronico”, applicata sia a scopo preventivo per l’insorgenza del piede equino nei traumatizzati cranio-encefalici (Conine et al., 1990), sia a scopo terapeutico nelle retrazioni più importanti, specie nelle paralisi cerebrali infantili, condizione clinica in cui, a parità di risultati con il trattamento botulinico, appare di maggiore complessità “gestionale” per i genitori (Corry et al. 1998; Flett et al.
1999).
Recentemente il gruppo di Desloovere (2001) sottolinea in bambini deambulanti affetti da paralisi cerebrale infantile l’utilità di un trattamento integrato a più livelli della terapia botulinica seguita dal casting, nel raggiungere un miglior pattern di cammino, quale misura oggettiva di outcome. Nella spasticità dell’adulto, viceversa, mancano trial analoghi ed è riportato un solo studio (Yablon et al., 1996), senza purtroppo alcuna possibilità di controllo, in cui, nell’ambito delle procedure riabilitative erogate, viene descritto l’uso combinato di casting seriale e chemodenervazione con BTX-A.
Anche il bendaggio funzionale esercita la propria azione nello stiramento muscolare protratto, con la possibilità di potenziare
dosaggio, come riportato da Reiter e coll.
(1998) in uno studio randomizzato in singolo cieco che prevedeva in pazienti affetti da piede equinovaro spastico o l’infiltrazione di più muscoli o l’infiltrazione del solo m. tibiale posteriore in associazione con il taping in eversione-dorsiflessione.
Dopo terapia botulinica le ortesi intervengono sia per la possibilità di utilizzarle laddove questo era impossibile in precedenza sia per la possibilità di modifica con migliore “compliance” da parte del paziente stesso (fig. 1).
Fig.1
In associazione con lo stiramento dei muscoli infiltrati, risulta utile il rinforzo della muscolatura antagonista, ottenuto
l’efficacia della BTX-A, il cui processo di
internalizzazione aumenterebbe in presenza dell’attività muscolare, come evidenziato da studi animali nel preparato frenico-diaframma sottoposto a stimolazione elettrica (Hughes e Walker, 1962) e da evidenze ricavate dai pazienti distonici (Eleopra et al., 1997). Laddove non sia possibile l’attività del muscolo infiltrato è raccomandato l’uso dell’elettroterapia sia dei muscoli infiltrati che dei muscoli antagonisti (Hesse et al., 1995; Hesse et al., 1998).
In conclusione, a fronte della mancanza di dati scientifici sulla combinazione del trattamento FKT e terapia botulinica appare utile definire linee-guida per individuare la validità dell’associazione dei due trattamenti e le modalità di erogazione (regime ambulatoriale, regime intensivo in DH o ricovero ordinario), nell’ottica di ottimizzare il rapporto costo-beneficio.
Fig.2
Fig. 1: pz con emiparesi facio-brachio-crurale da ictus cerebrale ischemico.
Fig.2 Tre settimane dopo l’infiltrazione con BTX-A (Botox, Allergan Inc) dei mm. flessore superficiale e profondo delle
dita e flessore lungo del pollice, era possibile modificare lo splint da un tutore con presa dorsale e cono palmare (in alto) in un tutore più maneggevole e confortevole da parte del paziente (in basso).
Riferimenti bibliografici
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