Principali istituti e accordi integrativi regionali e comitati aziendali

Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale e i medici convenzionati (medici di medicina ge-nerale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali) configura un rapporto privatistico di lavoro autonomo-professionale con i connotati della cosiddetta parasubordinazione, caratte-rizzato da una collaborazione coordinata e continuativa regolata dal diritto privato. Ne deriva che l’azienda non può esercitare alcun potere autoritativo diretto sul medico convenzionato all’infuori di quello di sorveglianza. Le eventuali controversie sono di competenza del giudice ordinario; la competenza del giudice amministrativo sussiste solo nella fase di stipula della convenzione tra medici e l’azienda in cui il medico può ricorrere per denunciare eventuali vizi o irregolarità nella formazione del contratto. Il rapporto è disciplinato da apposite convenzio-ni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati con le orgaconvenzio-nizzazioconvenzio-ni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale che ne definiscono compiti e retribuzione. La contrattazione regionale o locale può essere esercitata solo nei limiti fissati da detti accordi collettivi nazionali che possono essere integrati, ma non modificati.

Oggi constano tre Accordi collettivi nazionali (ACN): l’accordo per la medicina generale;

per la pediatria e per la medicina specialistica. Ognuno in apertura definisce il proprio ambito di applicazione definendo compiti e funzioni del personale convenzionato a essi riferibile.

La parte pubblica dell’ACN è rappresentata dalla SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati), istituita dall’art. art. 52, comma 27, della legge n. 289/2012 ed è costituita dai rappresentanti regionali nominati dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano. Della predetta delegazione fanno parte,

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te alle materie di rispettiva competenza, i rappresentanti del Ministero dell’Economia e delle Finanze, del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e del Ministero della Salute, desi-gnati dai rispettivi ministri. Con accordo in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, è disciplinato il procedimento di contrattazione collettiva relativo ai predetti accordi tenendo conto di quanto previsto dagli articoli 40, 41, 42, 46, 47, 48 e 49 del D.lgs. n. 165/2001 (ovvero tenendo conto di quanto previsto per la contrattazione collettiva del pubblico impiego contrattualizzato).

La parte sindacale è costituita dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresen-tative secondo le regole fissate dagli accordi collettivi nazionali e ove come criterio di riferi-mento per la determinazione di tale requisito è preso il piano nazionale.

Sono previsti tre livelli di contrattazione: il livello negoziale nazionale; il livello negoziale regionale; il livello negoziale aziendale. Come già evidenziato i tre livelli di negoziazione de-vono risultare coerenti col quadro istituzionale definito dal nuovo titolo V della Costituzione, rispettando i principi di complementarietà e mutua esclusione che devono rendere razionale l’intero processo di contrattazione.

Il livello negoziale nazionale si caratterizza quale momento organizzativo del sistema (e per l’ACN medicina specialistica anche quale elemento unificante del SSN), nonché come strumento di garanzia per i cittadini e per gli operatori. Esso si svolge attorno ad aspetti di ordine generale quali ad esempio: la definizione dei compiti e delle funzioni del personale sanitario convenzionato, a partire dall’attuazione dei livelli essenziali e uniformi di assisten-za; la dotazione finanziaria a disposizione dei tre livelli di negoziazione per gli incrementi da riconoscere al personale sanitario convenzionato in occasione del rinnovo contrattuale; la responsabilità delle istituzioni, Regioni e aziende sanitarie, nei confronti della piena applica-zione dell’Accordo Collettivo Nazionale.

Il livello di negoziazione regionale definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalità del Servizio Sani-tario Regionale e in attuazione dei principi e dei criteri concertati a livello nazionale. Gli ACN medicina generale e pediatria specificano che gli accordi regionali realizzano i livelli assi-stenziali aggiuntivi previsti dalla programmazione delle Regioni rispetto a quelli dell’Accordo Collettivo Nazionale e coerenti con i livelli essenziali e uniformi di assistenza. I medesimi ACN elencano anche le materie demandate al livello regionale (oltre ai rinvii desumibili dai singoli articoli), fornendo indicazioni in merito a quelli che devono essere i contenuti, ne-cessari ed eventuali, degli accordi regionali; l’ACN medicina specialistica non contiene tale elencazione, dovendosi ricavare solo nell’ambito dei singoli articoli le materie demandate al livello regionale. In particolare agli accordi regionali è attribuito il compito di disciplina-re anche la materia della contrattazione aziendale, definendo le linee guida degli accordi decentrati aziendali, al fine di armonizzare la contrattazione periferica agli obiettivi generali della programmazione regionale.

Tutti gli ACN prevedono la costituzione in ciascuna regione di un comitato permanente re-gionale composto da rappresentanti della Regione e da rappresentanti delle organizzazioni

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sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale (con alcune differenze per quan-to concerne l’individuazione dei soggetti che ne devono fare parte). Tale comitaquan-to, tranne che per l’ACN medicina specialistica, è preposto alla definizione degli accordi regionali, nonché alla formulazione di proposte e di pareri sulla corretta applicazione delle previsioni dell’ac-cordo nazionale e di quelli regionali (per l’ACN medicina specialistica sulla programmazione sanitaria regionale, sulla base del monitoraggio del monte ore e del suo pieno utilizzo); al rilascio di indirizzi sui temi di formazione di interesse regionale; alla collaborazione per la costituzione di gruppi di lavoro, composti da esperti delle aziende e da medici di medicina generale (ovvero pediatri di libera scelta), per la verifica degli standard erogativi e di indivi-duazione degli indicatori di qualità. Gli ACN medicina generale e pediatria specificano che l’attività del comitato è prioritariamente finalizzata a fornire indirizzi uniformi alle aziende per l’applicazione dell’accordo nazionale e degli accordi regionali ed è sede di osservazione degli accordi aziendali, mentre l’ACN medicina specialistica, pur indicando tale attività, non le assegna autonoma prioritaria rilevanza ed esplicita, invece, tra i compiti del comitato quello di avanzare proposte in materia di organizzazione del lavoro, semplificazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche, obiettivi e progetti di prioritario interesse.

Il livello di negoziazione aziendale definisce («specifica» per ACN medicina specialisti-ca) i progetti e le attività del personale sanitario convenzionato necessari all’attuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale.

Gli ACN medicina generale e pediatria prevedono la costituzione di un comitato azien-dale costituito in ciascuna azienda, o ambito diverso definito dalla Regione, composto da rappresentanti dell’azienda e rappresentanti delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale (per l’ACN pediatria firmatarie dell’accordo regionale) i cui compiti e modalità di funzionamento sono definite dagli accordi regionali. L’ACN medicina specialistica prevede la costituzione di un ACN zonale (e non aziendale), costituito in ogni ambito provinciale o ambito diverso definito dalla programmazione regionale, con composi-zione paritetica composto da rappresentanti dell’azienda e rappresentanti delle organizza-zioni sindacali firmatarie dell’accordo integrativo regionale e dotate di un terminale associa-tivo riferito all’ambito contrattuale domiciliato localmente (in numero pari a cinque) le cui attività e modalità generali di funzionamento sono definite anche in questo caso a livello re-gionale. Gli ACN medicina generale e pediatria attribuiscono al comitato aziendale il compito di esprimere pareri obbligatori in una serie di specifiche materie indicate, nonché di definire gli accordi aziendali, di esprimere ogni altro parere e di espletare ogni altro incarico attribui-togli dal presente accordo o da accordi regionali o aziendali. L’ACN medicina generale precisa che il comitato esprime pareri sui rapporti convenzionali di assistenza primaria, di continuità assistenziale, emergenza sanitaria territoriale, medicina dei servizi e attività programmate territoriali. L’ACN medicina specialistica afferma che l’attività del comitato è principalmente orientata a formulare pareri nei confronti del processo di programmazione aziendale e di-strettuale nonché in merito agli adempimenti amministrativi connessi alla instaurazione e gestione unitaria del rapporto di lavoro; a monitorare l’applicazione dell’accordo attuativo

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aziendale; a monitorare il funzionamento delle AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) e delle UCCP (Unità complessa di cure primarie) per le attività di competenza; a collaborare alla valutazione del fabbisogno di prestazioni specialistiche; a proporre soluzioni e percorsi di semplificazione dell’accesso alla specialistica, per la corretta gestione delle liste d’attesa e il contenimento dei tempi di effettuazione delle prestazioni; a proporre programmi di deo-spedalizzazione, dimissioni protette, percorsi integrati con l’assistenza primaria e ospeda-liera; a svolgere attività di promozione e sviluppo dell’assistenza specialistica ambulatoriale;

a definire le procedure e individuare i componenti della commissione tecnica aziendale; a esprimere pareri in merito alle procedure di «flessibilità oraria», mentre si esclude che com-petano al comitato la trattativa e la definizione degli accordi attuativi aziendali.

Sintesi

Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale e i medici convenzionati (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali) configura un rapporto privatisti-co di lavoro autonomo-professionale privatisti-con i privatisti-connotati della privatisti-cosiddetta parasubordinazione, caratterizzato da una collaborazione coordinata e continuativa regolata dal diritto privato.

Il rapporto è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli ac-cordi collettivi nazionali stipulati con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale che ne definiscono compiti e retribuzione. La contratta-zione regionale o locale può essere esercitata solo nei limiti fissati da detti accordi collettivi nazionali che possono essere integrati, ma non modificati.

La parte sindacale è costituita dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresen-tative secondo le regole fissate dagli accordi collettivi nazionali e ove come criterio di riferi-mento per la determinazione di tale requisito è preso il piano nazionale.

Ripasso

Come deve essere qualificato il rapporto con i medici convenzionati?

Si tratta di un rapporto privatistico di lavoro autonomo-professionale con i connotati del lavoro parasubordinato. L’azienda non può esercitare alcun potere autoritativo diretto sul medico convenzionato all’infuori di quello di sorveglianza.

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Riferimenti bibliografici

Bianco A., Boscati A., Ruffini R. (2017), La riforma del pubblico impiego e della valutazione. Cosa cambia con i Decreti attuativi. D.lgs. 74/2017 e D.lgs. 75/2017, Maggioli, Rimini.

Gragnoli E. (1994), «Gli accordi collettivi ed il rapporto di lavoro dei medici ʻconvenzionati’ con il sistema sanitario nazionale», Giustizia civile, pp. 942 ss.