Claudio Cricelli, Gerardo Medea

Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, Firenze

È tempo che i medici di famiglia prendano l’iniziativa per indirizzare l’assistenza medica laddove ci sono i bisogni, per assistere i pazienti e le popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma anche più efficace, più efficiente e sicuro e garantisce maggiore equità

Barbara Starfield (1932-2011) IL BURDEN OF DISEASE DEL DIABETE MELLITO IN MEDICINA GENERALE

Pur con un’ampia variabilità Regionale, ogni Medico di Medicina Generale (MMG) in Italia ha in carico mediamente circa 1.200 assistiti di età superiore a 14 anni (fino ad un massimo comunque di 1.500). In questa fascia di popolazione i dati del VIII Report dell’Istituto di Ricerca Health Search, al 31/12/2014, (1) riferiscono una prevalenza del Diabete Tipo 2 (DM2) del 8,8%, con un minimo del 5,2% al Nord (tranne Lombardia e Veneto che hanno prevalenze leggermente più alte) e un massimo del 10,4% in alcune Regioni del Sud (Calabria, Sicilia, Puglia). Ne deriva che, mediamente, un MMG con 1.000 assistiti avrà in carico circa 80 persone con DM2 (e 130 per 1.500 assistiti). Le persone con DM2 generano nell’ambu- latorio del MMG una media di 21,8 accessi/anno (per qualsiasi motivo e\o problema: dalle visite mediche, alle semplici prescrizioni di farmaci o piani terapeutici), contro una media generale di 8,1 accessi\paziente\anno (ma per entrambe le situazioni in lenta e graduale crescita negli ultimi anni) (1).

Il DM2 è il 3° motivo di contatto in Medicina Generale (MG), dopo le malattie ischemiche del cuore e il morbo di Parkin- son, con 7,65 contatti/paziente/anno (contatti per lo specifico problema diabete) (Tabella 1) e il 2° in percentuale (5,4%) rispetto a tutti gli altri possibili motivi, dopo l’ipertensione che però ha una prevalenza ben più alta (25-30%). (Tabella 2). Da questi dati si può concludere che il DM2 è la malattia cronica che più impatta sui carichi di lavoro della MG sia perché genera il maggior numero assoluto di contatti/anno e sia perché studi osservazionali evidenziano che il tempo medio di una visita per una persona con diabete è mediamente più lungo rispetto a quello dedicato ad altri problemi.

C’è, tuttavia, da sottolineare che in MG il DM fa parte del più ampio e complesso mondo della cronicità, che oramai rappresenta ben il 70% dell’intero carico di lavoro di un MMG.

I dati ISTAT (2), indicano che il 35-40% della popolazione generale ha almeno una patologia cronica (per Health Search (1) il 51% della popolazione >14 anni) e quindi 600 soggetti su 1.500 assistiti, per ogni MMG), e almeno il 20-25% della popola- zione sono i “multi cronici” con 2 o più patologie (in HS (1) il 27% ha almeno 2 patologie e il 13% almeno 3 patologie). Tutti questi numeri sono in costante ed inarrestabile aumento. I cronici complessi, insieme ai soggetti Fragili e terminali,

pur rappresentando in termini percentuali “solo” il 35% della popolazione generale sono responsabili del 70% dei costi complessivi del SSN (3).

Questa trasformazione epidemiologica, dovuta all’invecchiamento della popolazione, al miglioramento dei sistemi sa- nitari e alle cure farmacologiche sempre più disponibili ed efficaci, ha comportato e sta costringendo la MG ad un ripen- samento ed una ridefinizione del suo ruolo, dei suoi compiti oltre che del suo assetto organizzativo. Le patologie croni- che, infatti, possono essere in certi casi prevenute o se ne può ritardare l’insorgenza grazie ad interventi di prevenzione primaria; necessitano di una diagnosi precoce per evitare che il mancato trattamento favorisca l’anticipata comparsa di Tabella 1 X VIII report dell’Istituto di Ricerca Health Search 2014: patologie che hanno determinato almeno 5 contatti/pazien- te/ anno negli anni 2011-2013. Il Diabete è al 3° posto dopo le malattie ischemiche e la malattia di Parkinson.

Tabella 2 X VIII report dell’Istituto di Ricerca Health Search 2014: patologie che hanno generato almeno il 2% dei contatti com- plessivi negli anni 2011-2013. Il diabete è al 2° posto dopo l’ipertensione che è però molto più prevalente.

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

complicanze gravi e debilitanti (prevenzione secondaria); possono essere curate per ridurre o rallentare morbilità e mor- talità (prevenzione terziaria). In tutti questi interventi il MMG è del tutto o in gran parte coinvolto come primo attore o in condivisione con gli Specialisti di settore. Il MMG nell’ambito delle malattie croniche ha il compito di:

– Stadiare la malattia in base a comorbilità, complessità e gravità delle patologie associate; – Gestire il follow-up;

– Monitorare l’Appropriatezza prescrittiva e la sicurezza del paziente; – Monitorare l’aderenza ai trattamenti e al percorso di cura;

– Prevenire ed anticipare il rischio di aggravamento e le complicanze;

– Effettuare percorsi di Audit ai fini di un miglioramento continuo dell’assistenza.

Tutti questi compiti possono essere svolti solo se il MMG è adeguatamente addestrato, organizzato, preparato e dotato di idonei strumenti di governance.

LA GESTIONE DEL DM IN MG

I compiti del MMG nella gestione del DM2, definiti dalle Linee Guida IGEA del 2008 e successivo aggiornamento nel 2012 (4), condivisi dalle società scientifiche della MG e della diabetologia e accreditati anche dal recente Piano Nazionale Dia- bete (2014) sono elencati nella Tabella 3.

Più di recente (2015) la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG) ha approvato un proprio docu- mento di consenso sulla nuova Job description del DM in MG (non ancora pubblicato) e di cui si riporta uno stralcio, a titolo esemplificativo circa i contenuti e le strategie, nella Tabella 4 e che si riferisce all’obiettivo professionale: “Valuta- zione periodica della persona con DM2” ed è destinata ai soggetti con DM2 in carico prevalente al MMG e corrispondenti alla Classe 5*1 _{del “Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID-}

SIMG” del 2009 (5).

La Job description elenca puntualmente i compiti e le attività del MMG nell’assistenza alle persone con diabete, defi- nendo NON ciò che ciascuno potrebbe fare, ma ciò che la MG deve fare come minimo comun denominatore, alla luce dei nuovi bisogni derivanti dall’evoluzione del SSN e della malattia diabetica.

La filosofia di fondo del documento è quella di favorire la presa in carico delle persone con diabete, definendo con suffi- ciente chiarezza gli ambiti di intervento del MMG evitando sia gli eccessi che le possibili carenze assistenziali. Si punta, inoltre, a intercettare i diabetici che ancora oggi sfuggono ad una gestione ottimale della malattia o non seguono nes- sun tipo di follow-up e che possono essere identificati solo dal MMG.

* Classe 5 del “Documento di indirizzo politico e strategico per la buona assistenza alle persone con diabete AMD-SID-SIMG”, 2009: “Pazienti sta- bili, in buon compenso metabolico (in base ai valori target individuali), a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto (gestione integrata MMG)”.

Tabella 3 X I compiti del MMG tratti dalle Linee Guida IGEA 2008-2012.

- Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti. - Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.

- Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.

- Presa in carico, in collaborazione con i Centri di Diabetologia (CD), dei pazienti e condivisione del Piano di Cura personalizzato.

- Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.

- Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete rivolti, in particolare all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.

- Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.

- Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete. - Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento.

Il tutto nel rispetto delle linee di indirizzo enunciate nel Piano Nazionale del Diabete, licenziato dal Ministero della Salute nel 2014 e recepito da tutte le Regioni (tranne il Friuli e la provincia autonoma di Bolzano).

La Job Description enfatizza il ruolo del MMG nella regia complessiva del paziente diabetico sul territorio (trattan- dosi di un soggetto cronico e\o complesso prima che diabetico) e le fasi della malattia in cui il MMG ha un ruolo prevalente e/o determinante: la prevenzione primaria e secondaria: (screening ed identificazione dei soggetti a ri- schio per DM2, diagnosi precoce), il follow-up del paziente stabilizzato, senza complicanze evolutive in atto, le cure domiciliari e del paziente diabetico “fragile”.

Viene anche proposta ed introdotta la figura del Medico con speciale interesse in diabetologia, attivata pure per altre aree di interesse per la MG, come il Dolore, le cure palliative e le malattie cardiovascolari.

In campo metabolico questa nuova figura professionale è necessaria per l’aumento della complessità delle cure e il progressivo depauperamento culturale ed operativo dei MMG in questo importante settore clinico, verificatosi in questi ultimi anni per molteplici e complesse ragioni. Tra i di esse c’è anche il ricorso sistematico ai piani terapeu- tici per la prescrizione dei farmaci innovativi per il diabete, che di fatto hanno ridotto le conoscenze scientifiche e sottratto alla MG la podestà di prescrivere queste classi terapeutiche.

Il Medico con Speciale interesse in Diabetologia (6-7) deve avere competenze:

– organizzative (su data mining, audit, outcome, output, organizzazione dello studio ecc.); – cliniche avanzate nella gestione della terapia anti-diabetica orale e specie insulinica;

– nella valutazione e gestione di primo livello per lo screening delle complicanze del diabete di tipo 2.

La sua consulenza, rivolta non ai pazienti, ma ai medici (di una medicina di gruppo o di una aggregazione funzio- nale come le AFT = Aggregazioni Funzionali Territoriali o le UCCP = Unità Complesse di Cure Primarie), è informale ed occasionale e non è sostitutiva a quella dello Specialista di settore.

Nell’ambito dello stesso documento è stata anche elaborata una proposta di Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenzia- le (PDTA) del DM2 (Figure 1-2), che sarà posta all’attenzione, discussione e condivisione della comunità scientifica diabe- tologica affinché possa diventare un punto di riferimento per le Regioni che intendono elaborare un loro PDTA.

In sintesi i criteri in base ai quali si può prevedere e/o programmare l’accesso al CD sono:

– subito dopo la diagnosi o il sospetto diagnostico di diabete se inviato dal MMG per la prima valutazione. In questo Tabella 4 X Job Description del DM in MG: documento di consenso interno della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, 2015. Compito preso come esempio: Valutazione periodica della persona con DM2.

Compito Azioni Cosa occorre Carico, soggetti _coinvolti Note Valutazione

periodica del paziente con DM2

- Valutazione autocontrollo glicemie e educazione continua all’utilizzo appropriato; - Eventuale riformulazione del programma di autocontrollo delle glicemie (nelle Regioni in cui è previsto);

- *Prescrizione/controllo degli esami di follow-up periodico (trimestrali, semestrali, annuali) e relativo adeguamento della terapia; - *Valutazione dell’aderenza alle terapie, del raggiungimento dei target terapeutici, e dell’aderenza agli stili di vita: - Visita medica semestrale o annuale (Pressione,

Circonferenza Addominale, BMI, esame piede, Polsi, e.o. cuore, test x neuropatia);

- *Rinforzo stili di vita ed empowerment;

- *Registrazione dati in cartella clinica;

- Riformulazione del piano di cura individuale.

- Cartella clinica orientata per problemi + relativi supporti o addon gestionali delle patologie croniche;

- Strumentario diagnostico di routine;

- Monofilamento, diapason; - Per ABI: Minidoppler o strumento per la valutazione oscillometrica arto sup-arto inf.; - Reflettometro;

- Elettrocardiografo **; - App x fotografia retinica o oftalmoscopio per fondo dell’occhio**;

- Ecografi** (ecocolordoppler per vasi e cuore)**;

- Hand-outs (su autocontrollo, stili di vita).

- Solo prescrizione \ controllo degli esami di laboratorio tri- o semestrali: 5 minuti x paziente x 80 paz per anno= 6 ore per anno; - Per visita medica annuale destinata ai pazienti del gruppo 5: 15 minuti x 40 paz per anno =10 ore per anno; - Alcuni esami possono essere eseguiti dall’infermiere (es: monofilamento, diapason, ABI-ECG) (10 minuti per paz.).

- La classe 5 interessa circa il 50% dei pazienti con DM2; - Le azioni con un asterisco (*) sono destinate a TUTTI i pazienti con DM2 (e non solo per quelli di classe 5°); - Alcuni dei pazienti diabetici effettuano visite periodiche presso il MMG già per altre co-patologie croniche quindi la visita può essere omnicomprensiva; - È auspicabile che gli esami di follow-up di 1° livello (ECG, fundus) si possano eseguire direttamente nelle UCCP o gestiti eventualmente anche in telemedicina;

- Gli esami con doppio asterisco ** sono gestibili da MMG con speciali interessi o da specialisti operanti nei gruppi o UCCP.

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

caso il CD appronta, in accordo con il MMG, il piano di cura personalizzato e\o propone al MMG la presa in carico temporanea o continua motivandola

– nel corso del follow-up del paziente. Il MMG si avvale della consulenza del CD per valutazione specialistica globale non urgente e per eventuali accertamenti di 3° livello nei seguenti casi:

1. accessi periodici programmati secondo piano di cura personalizzato a cadenza variabile in base alla situazione clinica di ciascun caso;

2. accessi non programmati tra cui (solo a titolo di esempio e/o casi più frequenti):

– paziente che non raggiunge/mantiene il target del controllo metabolico definito dal piano di cura; – comparsa di complicanze croniche o acute o situazioni che possono indurre instabilità metabolica; – ogni caso comunque ritenuto opportuno.

Il MMG può richiedere in questo caso per l’occorrenza di situazioni cliniche particolari, esplicitamente, l’eventuale pre- sa in carico da parte del CD.

In questi casi il CD effettua la valutazione clinica di 2° livello e, in relazione alle esigenze cliniche espresse dal MMG: – procede ad effettuare accertamenti specialistici necessari, anche di 3° livello;

– attiva gli opportuni trattamenti terapeutici;

– propone, se necessario, una modifica piano clinico-terapeutico-assistenziale personalizzato; – propone in casi particolari, motivandola al MMG, la presa in carico.

Tranne che in questo ultimo caso il CD riaffida il paziente al follow-up del MMG.

Figura 1 X Job Description del DM2 in MG. Documento di consenso interno della SIMG, 2015. Proposta di PDTA nel paziente con DM2 neo-diagnosticato.

L’ORGANIZZAZIONE E GLI STRUMENTI GESTIONALI

Gestire i malati cronici richiede la concatenazione di tre elementi: conoscenze, strumenti professionali ed organizza- zione. Occorre poi che il processo di cura, sul singolo come su gruppi di pazienti, sia sistematicamente monitorato con indicatori di processo e di esito, oltre che economici affinché i Professionisti possano ricevere stimoli al miglioramento continuo e gli Amministratori utili indicazioni programmatorie.

Non è più demandabile, perciò, il potenziamento organizzativo delle cure primarie. Queste ultime devono essere tra- sformate da un sistema a bassa ad uno ad alta intensità di cure. Solo così si potrà far fronte ai nuovi bisogni derivanti dalla riduzione dei posti letto, la de-ospedalizzazione precoce, e il crescente numero di persone con disabilità e fragilità. Deve essere aumentata la disponibilità di infermieri delle cure primarie, rispetto ai quali l’Italia è fanalino di coda in Europa insieme alla Grecia.

Bisogna rimodellare le Cure Primarie favorendo forme organizzative sempre più integrate e multi-professionali e realiz- zare la presa in carico globale del paziente, soprattutto se affetto da patologia cronica, al fine di spostare sul territorio l’assistenza socio-sanitaria e lasciare al polo ospedaliero la gestione delle acuzie.

Ne verrebbe a guadagnare la medicina d’iniziativa, il governo dei malati cronici, delle persone con diabete in primis, le cure domiciliari ai malati fragili e terminali.

Le nuove forme organizzative territoriali (AFT e UCCP), oggi ancora scatole vuote di contenuti e proposte professionali, sono un’opportunità per sperimentare iniziative di integrazione ospedale-territorio sulla scorta di modelli già speri- mentati dalle Agenzie Sanitarie Americane come il Kaiser Permanente. Le AFT e le UCCP dovranno comunque prendere in carico non solo i malati cronici, ma anche gestire la prevenzione secondaria e soprattutto i malati fragili/complessi/

Figura 2 X Job Description del DM2 in MG. Documento di consenso interno della SIMG, 2015. Proposta di PDTA nel paziente con DM2 in follow-up.

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

domiciliari, attraverso il passaggio dalla medicina di “attesa” a quella di “iniziativa”, adottando un sistema di controllo informatizzato che permetta di verificare l’appropriatezza, la qualità e la sostenibilità dei percorsi di cura.

Le Regioni (almeno alcune di esse) stanno progettando propri modelli per la gestione dei cronici e/o per la riorganiz- zazione delle cure territoriali, con variegata, fantasiosa ed ingiustificata disomogeneità, nelle more del Cap. V della Costituzione, e tra esse il Veneto sembra aver imboccato il percorso più interessante e coerente con le aspettative della MG italiana .

La criticità forse più grave è proprio la mancanza di un percorso diagnostico terapeutico condiviso che garantisca un flusso assistenziale omogeneo a livello nazionale e appropriato rispetto ai bisogni del paziente (come propone il Piano Nazionale Diabete).

Tutti i MMG italiani devono (o dovranno) essere perciò dotati di sistemi elettronici (cruscotti di governance) per valutare l’appropriatezza e il raggiungimento dei risultati di cura per singolo paziente e per singole patologie o per gruppi di pa- zienti, onde innescare un circolo di miglioramento continuo.

Attualmente i MMG sono già in gran parte dotati di strumenti di supporto (DSS=Decision Support System (Figura 3), MilleGPG (8) (Figura 4), GPG-network) per favorire la reale presa in carico, il follow-up, la sicurezz, l’appropriatezza prescrittiva e l’audit personale o di gruppo. Il MilleGPG è equipaggiato ad oggi di oltre 400 indicatori di processo, esito, criticità gestionale ed appropriatezza terapeutica.

La MG dovrà essere inserita, come recita e propone lo stesso Piano Nazionale Diabete, in una Rete professionale multi- livello, i cui dati devono essere gestiti con meccanismi botton-up per la ricerca clinica sul campo, l’audit e il governo cli- nico. Gli stessi strumenti devono essere messi a disposizione dei Direttori di Distretto. Quest’ultimo dovrebbe diventare cuore (e mente) del governo della cronicità oltre che della prevenzione primaria e secondaria.

È inaccettabile, infine, che a fronte di una strategia così ampiamente condivisa che enfatizza lo spostamento dell’asse

Figura 3 X Il sistema DSS = Decision Support System (evidenziato nel riquadro in basso e in rosso nella figura) per l’appropriata presa in carico del pazienti cronici. Fornisce alert in tempo reale per valutazioni e decisioni circa la terapia e il follow-up dei pazienti cronici, soprattutto diabetici.

dell’assistenza dall’ospedale al territorio, in cui la presa in carico dei cronici è l’obiettivo qualificante, vi sia una politica del farmaco che preclude alla MG la possibilità di prescrivere farmaci innovativi (per es: nuovi anticoagulanti orali, in- cretine, glifozine) destinati proprio alla cura dei malati cronici e di gestione diretta e quotidiana dei MMG.

LA GESTIONE INTEGRATA COI CENTRI DIABETOLOGICI

L’elevata prevalenza del diabete determina la presenza di pazienti in tutti i livelli assistenziali con quadri clinici diversi (dalla prevenzione delle complicanze alla cura in terapia intensiva); vi sono, quindi, molteplici punti di erogazione delle prestazioni (ospedale, medici di famiglia, ambulatori specialistici, infermieri) e pazienti con diverso grado di comples- sità, per cui è difficile coordinare ed integrare le diverse figure sanitarie (MMG, Pediatri di Libera Scelta, Diabetologo ed altri Specialisti, Infermieri, Farmacisti).

È certamente dimostrato come le complicanze del diabete, causa gli elevati costi diretti e indiretti, siano ampiamente prevenibili o sia quantomeno possibile ridurne la loro incidenza e soprattutto gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e, contemporaneamente, dei parametri di rischio cardiovascolare associati.

La strategia terapeutica necessita, dunque, di un approccio non sporadico e non affidabile ad una sola tipologia di ope- ratore della Sanità; il numero complessivo dei pazienti diabetici, poi è talmente elevato e in costante aumento che è impensabile delegare l’assistenza a uno solo degli attori.

Appare evidente che un’organizzazione sanitaria non integrata e legata ad un sistema esclusivamente basato sull’ero- gazione di prestazioni da strutture diverse e scollegate, non può assolutamente essere in grado di realizzare un’ efficace ed efficiente cura del diabete.

È quindi necessario implementare un modello di integrazione plurispecialistico e pluriprofessionale, che possa realizza- Figura 4 X Il programma MilleGPG per l’audit e la qualità dell’assistenza ai malati cronici. Nella figura è riportata la schermata relativa a una parte degli indicatori di performannce nel DM2. Il programma attualmente e complessivamente dispone di oltre 400 indicatori di processo, esito, terapeutici e di criticità.

Claudio Cricelli, Gerardo Medea

re la gestione globale del singolo paziente (case management) e, contemporaneamente, della popolazione affetta dalla patologia (care manager e disease management), attraverso la formulazione di piani di cura generali e/o personalizzati, muniti di adeguati indicatori di processo e di esito, ricavabili se possibile da archivi comuni dei dati clinici.

È quindi necessario passare da:

– un Sistema basato sulla singola prestazione a richiesta ad un Sistema basato su un processo di cura predeterminato e condiviso tra i diversi operatori;

– “compartimenti stagni” al “network per patologia”.

Il percorso assistenziale pone al centro la persona con diabete ed i suoi bisogni sanitari, psicologici e sociali, conside- randola il vero attore del processo di cura: senza il suo coinvolgimento attivo, anche la cura più efficace e costosa non dà risultati. Acquisito un adeguato livello di autonomia (empowerment) attraverso interventi di educazione terapeutica personalizzati, si muove nel percorso assistenziale in funzione del proprio stato di malattia e soddisfa i bisogni di salute