Dipartimento di Scienze della Salute - Università Magna Graecia di Catanzaro1; Malattie endocrine e Centro Regionale per il Diabete Mellito - ASST Bergamo Ovest, Treviglio (BG)2
ORGANIZZAZIONE DELLA RETE DIABETOLOGICA
La Rete Diabetologica prevede la partecipazione congiunta del Medico di Medicina Generale (MMG), del Medico e opera- tori sanitari dei Distretti, di tutti i professionisti presenti nel Team Diabetologico (TDO) in un programma concordato e condiviso di assistenza. Lo scambio di informazioni, per pazienti portatori di patologie croniche va oltre la normale routine e deve essere multidirezionale, utilizzando tutti i possibili strumenti di connessione, con il consenso informato del paziente. L’apporto di un ampio numero di figure professionali (medici, infermieri, dietisti, psicologi, tecnici e specialisti di altre branche, figure amministrative, ecc.) richiede una precisa strategia e l’organizzazione di un lavoro interdisciplinare in team. La realizzazione del modello di rete implica fra l’altro pieno consenso informato degli operato- ri e dei pazienti, posti al centro del processo di cura e attivamente corresponsabili dello stesso; la prioritaria definizione (e condivisione) di un protocollo diagnostico-terapeutico; un’adeguata, ripetuta formazione degli operatori sia sugli aspetti comunicativi e procedurali di gestione del modello che sui contenuti scientifici del trattamento; la definizione di precisi strumenti di comunicazione e di condivisione dei dati. La realizzazione di queste interconnessioni, peraltro, è uno degli obiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione, ma i tempi di realizzazione non saranno brevi. D’altra parte la comunicazione e lo scambio dei dati almeno fra MMG e TDO sono fondamentali per realizzare una “Rete del diabete” funzionale e in grado di poter fornire (in tempo reale) outcomes clinici, indicatori di processo e di esito. In attesa dell’au- spicata “rivoluzione informatica” si adotteranno sia gli strumenti di comunicazione disponibili, così come documenti tradizionali (schede di segnalazione, referti strutturati, report sanitari periodici, ecc.). Anche la disponibilità di un nu- mero telefonico “riservato” alla comunicazione tra MMG e TDO può favorire una consultazione rapida di secondo livello, quindi più appropriata rispetto all’accesso diretto del paziente, mentre per le problematiche riguardanti la telemedicina e teleconsulto si è ancora in attesa di una normativa precisa che ne definisca i termini medico-legali, riconosca le precise responsabilità, e specifichi l’ammontare delle risorse a ciò destinate. Il corretto funzionamento della rete presuppone una sinergia d’intenti per il raggiungimento degli obiettivi comuni. I responsabili delle Alte Direzioni (ASL, ASST, ULSS, ecc) devono favorire e permettere lo scambio delle reciproche esperienze mediante la costituzione di corretti “Tavoli” o “Comitati” in cui siano presenti i rappresentanti di tutti gli operatori coinvolti e, se possibile, una rappresentanza delle associazioni di pazienti che svolgono volontariato istituzionale. È importante che i protocolli diagnostici-terapeutici- assistenziali siano applicati nella pratica quotidiana, mettendo al centro dell’organizzazione assistenziale il paziente affetto da diabete mellito, favorendo l’appropriatezza delle prestazioni e l’equità dell’accesso sulla base del livello di complessità, ottimizzando l’utilizzo delle risorse. Deve sempre essere considerata la potenzialità di ottenere risparmi attraverso la prevenzione delle complicanze del diabete, così come dell’elevata spesa di assistenza ospedaliera da queste determinate. L’organizzazione corrente in Italia già garantisce un alto livello qualitativo: mediamente, circa il 30% dei
soggetti non è a target, ma tale valore è tra quelli più bassi in Europa. L’aumento dell’incidenza del diabete, purtroppo, richiederà continui adeguamenti dei sistemi di gestione, con il coinvolgimento di più persone e adattamenti dei percor- si assistenziali predefiniti.
LA RETE NELLE REGIONI ITALIANE
Dagli anni settanta si è sviluppata nelle regioni italiane una rete articolata di centri diabetologici alcuni dei quali ope- rano in autonomia in qualità di strutture complesse (Unità Operativa Complessa UOC), semplici dipartimentali (Uni- tà Operativa Semplice Dipartimentale UOSD), semplici (Unità Operativa Semplice UOS), Unità Operative Territoriali (UOT), mentre altri operano nel contesto di strutture internistiche, con attività ambulatoriali annesse alle Unità Opera- tive di Medicina Interna e Geriatria. A queste si aggiungono strutture analoghe per la cura del diabete in età pediatrica. Nell’anno 2015, la Presidenza Nazionale della SID, ha attivato la ricognizione delle strutture che si occupano di diabete. Al momento, quelli pubblicati sul portale della SID (unitamente a quanto presente sul sito AMD), sono gli unici dati disponibili che descrivono la modalità di svolgimento dell’assistenza diabetologica in Italia. Al fine di semplificare la rappresentazione delle informazioni e considerando che non tutte le modalità di attività sopra elencate sono presenti in tutte le regioni, i centri sono stati suddivisi esclusivamente in ospedalieri e territoriali (Tabella 1).
I centri ospedalieri hanno il vantaggio di offrire posti letto, competenze plurispecialistiche in loco, oltre a prestare servi- zio di consulenza per altri reparti. Inoltre, i centri ospedalieri offrono assistenza in regime di Day-Hospital (DH), Day- Service (DS), Percorsi Ambulatoriali Complessi e Coordinati (PACC) o Macroattività Ambulatoriali Complesse (MAC), nel rispetto delle norme vigenti. I centri territoriali sono strutturati in modo da garantire l’assistenza in maniera omogenea in tutte le provincie e zone suburbane. In alcune realtà i servizi territoriali offrono competenze plurispecialistiche, assi- stenza in regime di DS, PACC, MAC e servizi di consulenza negli ospedali della comune ASL. Per quanto riguarda la pre- venzione e la cura delle complicanze, la gestione del diabete in situazioni quali la gravidanza, e l’utilizzo delle tecnologie non esiste una normativa univoca nelle regioni, soprattutto per l’assistenza sul territorio. Pertanto lì dove il numero dei
Tabella 1 X Numero di centri ospedalieri e territoriali per la cura del diabete nelle Regioni italiane.
Regione Nr abitanti* Città MetropolitaneProvincie/ OspedaleNr centri TerritorioNr centri ConvenzionatiCentri
Sicilia 5.092080 9 50 48 4 Sardegna 1.663.286 8 28 16 -- Calabria 1.976.631 5 13 16 1 Puglia 4.090.105 6 29 63 3^ Basilicata 576.619 2 3 2 -- Molise 313.348 2 4 1 -- Campania 5.861.529 5 30 76 15 Abruzzo 1.331.574 4 20 7 -- Umbria 894.762 2 9 10 -- Lazio 5.892.425 5 66 39 10^ Toscana 3.752.654 10 45 7 -- Marche 1.550.796 5 9 2 1^ Emilia-Romagna 4.450.508 9 53 29 3^ Liguria 1.583.263 4 20 16 3 Piemonte 4.424.467 8 46 53 -- Valle d’Aosta 128.298 1 1 3 -- Lombardia 10.002.615 12 107 25 22^ Veneto 4.927.596 7 47 10 --
Trentino - Alto Adige 1.055.934 2 11 3 --
Friuli - Venezia Giulia 1.227.122 4 13 10 1^
Concetta Irace, Antonio C. Bossi
diabetologi e le infrastrutture sono adeguati, si ha una diversificazione di competenze, mentre in altre realtà i pazienti sono riferiti a strutture più attrezzate per la cura e prevenzione delle complicanze. Le società italiane per il diabete divul- gano Linee Guida aggiornate per favorire omogeneità nella prevenzione e cura della malattia e delle sue complicanze ed offrono la possibilità di partecipare a gruppi di studio per implementare la divulgazione e approfondire le conoscenze. In diverse regioni si stanno attuando o sono già state approvate, in accordo con il Piano Nazionale del Diabete (PND) (1) e grazie alla nomina di un Tavolo Tecnico Regionale, delibere regionali per la definizione di Percorsi-Diagnostico-Tera- peutico-Assistenziali (PDTA) per l’identificazione e l’organizzazione delle strutture di primo, secondo e terzo livello e per l’integrazione del MMG e Pediatra di Libera Scelta (PLS) nella gestione del paziente con diabete. Di seguito sono riportate in breve le normative approvate in alcune regioni.
La Regione Veneto
Con l’approvazione del modello di rete regionale per l’assistenza diabetologica (nell’ambito del Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2016) (2), la Regione Veneto è stata tra le prime a dotarsi di una normativa dedicata all’organizzazione “in rete” dell’assistenza alle persone con diabete.
Dal punto di vista normativo, con precedente legge regionale (11 novembre 2011, n. 24), si era già stabilito come l’assistenza alle persone con diabete nel Veneto dovesse essere fornita con una gestione integrata fra MMG e team diabetologici. Il modello di rete regionale diabetologica proposto prevede cha l’assistenza sia articolata in tre livelli di cui il primo de- putato a fornire l’assistenza sanitaria generale, il secondo ed il terzo finalizzati a un’assistenza sanitaria specialistica. Nel dettaglio:
– Il primo livello è rappresentato dai MMG e PLS. I MMG devono partecipare alla cura di tutte le persone con diabete, svolgendo la gran parte delle attività di cura previste per i pazienti a minore complessità, rappresentanti il 50% del to- tale, secondo PTDA concordati. Per la gestione dei casi a maggiore complessità, quali diabetici tipo 1 o diabetici tipo 2 insulino-trattati o non-insulino-trattati ma con complicanze severe o in progressione, rappresentanti l’altro 50% della popolazione diabetica adulta e più del 95% di quella in età pediatrica, è richiesta un’assistenza specialistica prevalen- temente presso i centri diabetologici dell’adulto e del bambino/adolescente.
– Le strutture di secondo livello, presenti di norma in ogni Azienda ULSS, oltre alle visite di presa in carico, in piena condivisione con i MMG e i PLS, dei pazienti neo-diagnosticati, le visite di controllo annuali, biennali o triennali per tutte le persone con diabete e le visite in urgenza per scompenso metabolico, devono farsi carico di una serie di attività complesse quali: a) gestione dei casi in terapia insulinica multi-iniettiva o con microinfusore, ivi compreso l’adde- stramento al counting dei carboidrati e alla telemedicina; b) gestione del diabete pre-gestazionale e gestazionale; c) gestione del piede diabetico; d) screening/stadiazione del danno d’organo;
– Le strutture di terzo livello, unitamente al Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica già riconosciuto come struttura di terzo livello dalla Legge Regionale 11/11/2011, n. 24, sono rappresentate dalle unità complesse di diabetologia e ma- lattie metaboliche individuate dalla DGR n. 2122 del 19/11/2013, applicativa della Legge Regionale 29/6/2012, n. 23. Da considerare poi la peculiarità dei pazienti in età evolutiva per la gestione dei quali è espressamente prevista la presen- za di Strutture Specialistiche Pediatriche di Diabetologia (SSPD) operanti a livello interaziendale secondo accordi da formalizzare tra le parti. Per la piena attuazione della rete diabetologica si ritiene coerente la presenza di una struttura di terzo livello per bacino di popolazione orientativamente di un milione di abitanti secondo i seguenti principi: a) un solo centro diabetologico per ULSS e per ogni Azienda Ospedaliera; b) dotazione di personale, spazi e attrezzature ade- guati e, nel caso di una collocazione extraospedaliera, del tutto sovrapponibili o comunque molto simili a quella delle strutture collocate negli ospedali; c) collegamento funzionale strutturato con i professionisti che fanno parte del team diabetologico allargato (cardiologi, nefrologi, neurologi, oculisti, ortopedici, chirurghi vascolari, chirurghi plastici, infettivologi, ecc.); d) compattamento, laddove possibile, delle varie attività diabetologiche dell’ULSS in un’unica sede superando la frammentazione dell’attività in ambulatori sparsi nel territorio; e) superamento di eventuali ambu- latori di diabetologia presso altre Unità Operative per evitare inutili e negative ridondanze, prevedendo la possibilità per gli specialisti incardinati in altre Unità Operative di partecipare alle attività del centro diabetologico aziendale; f) responsabilità diretta del centro diabetologico nell’espletamento delle consulenze richieste; g) sviluppo dell’attività di telemedicina con i MMG; h) coordinamento da parte delle Unità di Diabetologia di terzo livello di tutte le attività dia-
betologiche di primo e secondo livello del proprio territorio; i) organizzazione di tutte le attività formative/informative riguardanti il diabete nel proprio territorio.
La Regione Liguria
Per garantire adeguata assistenza alle persone con diabete tipo 2, in Regione Liguria è stato approntato un “Percorso per la gestione integrata proposto dal gruppo di lavoro tra le reti diabetologia e cure primarie” basato sugli “Standard italia- ni AMD-SID” e sulle linee guida internazionali (3, 4). Nella “Premessa” si analizzano i “Livelli Essenziali di Assistenza”, proponendo un set minimo di prestazioni che dovrebbero essere assicurate a tutti i soggetti a rischio di sviluppare la malattia diabetica ed a tutti i soggetti già con diabete quale:
– valutazione metabolica completa al momento della diagnosi e a intervalli regolari;
– valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare al momento della diagnosi e a intervalli regolari;
– informazione corretta e completa sul diabete, sulle sue complicanze, sull’efficacia della modificazione degli stili di vita e dei trattamenti nel modificare la storia naturale della patologia;
– definizione e gestione di un piano terapeutico personalizzato, finalizzato ad ottenere il migliore compenso metabolico possibile; fornitura di dispositivi medici per l’attuazione della terapia, quali le penne per insulina e gli infusori, quan- do indicati, ed addestramento al monitoraggio domiciliare della glicemia; definizione e applicazione di protocolli clinici per le emergenze diabetologiche e per il trattamento ospedaliero dei pazienti diabetici acuti (paziente critico in terapia intensiva, infarto miocardio acuto, ictus cerebri);
– informazione sulla contraccezione, sulla pianificazione della gravidanza in tutte le donne diabetiche in età fertile e gestione del diabete in gravidanza.
La Regione Lombardia
Nella recente deliberazione di giunta X/4702 del 29/12/2015: “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio- sanitario per l’esercizio 2016” nel capitolo “4.8 Implementazione delle reti sanitarie – Reti di Patologia” si fa specifico riferimento alla Rete Diabete evidenziando che tale modello organizzativo concretizza uno strumento adeguato per ga- rantire l’omogeneità di trattamento sul territorio ed il governo dei percorsi sanitari in una linea di appropriatezza degli interventi e di sostenibilità economica (5). Il network consente di attivare sinergie tra gli operatori e condivisione colle- giale dei protocolli di procedura in base alle best practice. Gli obiettivi specifici delle reti di patologia da realizzare entro la fine del 2016 sono:
– l’individuazione di modelli organizzativi innovativi per il funzionamento delle reti – sia su scala aziendale sia intera- ziendale – fortemente orientati alla multidisciplinarietà e alla continuità dei percorsi assistenziali;
– definizione/aggiornamento di Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali (PDTA) con particolare attenzione al tema dell’appropriatezza clinica;
– strutturazione di percorsi di monitoraggio/valutazione dei PDTA, attraverso specifici set di indicatori di qualità e si- stemi di audit.
La Regione Calabria
È stata tra le prime Regioni in Italia a recepire il PND (dicembre 2012) (6) e nell’anno 2014 è stato istituito il tavolo tecni- co per l’attuazione del piano. Con Decreto del Commissario ad Acta nr 13 del 2 Aprile 2015 è stato approvato il PDTA per la malattia diabetica nell’adulto ed in età pediatrica e il percorso per l’Ambulatorio di Transizione. Inoltre è in corso di approvazione il PDTA del piede diabetico, il Documento per i Presidi e per le Tecnologie. I documenti sono finalizzati ad individuare modalità operative che consentano, oltre all’omogeneità della cura, una più agevole integrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente con diabete. I documenti identificano nel dettaglio i compiti specifici delle figure coinvolte nella gestione del diabete: MMG, PLS, spe- cialista, infermiere, podologo, dietista e psicologo in accordo con le linee guida nazionali. Già attiva e modello esempla- re è la rete diabetologica assistenziale per la cura del diabete in età evolutiva. Dodici centri dislocati sul tutto il territorio lavorano in sinergia per soddisfare i bisogni complessivi del bambino con diabete. I centri svolgono attività di preven- zione diagnosi e cura del diabete offrendo reciprocamente competenze specialistiche in rapporto alle diverse fasce di età.
Concetta Irace, Antonio C. Bossi
MODELLI DI GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE
La gestione integrata è stata riconosciuta come uno strumento fondamentale per ottenere risultati soddisfacenti nella prevenzione e cura del diabete. Già a partire dal 2006 l’Istituto Superiore di Sanità e il Centro per la Prevenzione ed il Con- trollo delle Malattie (CCM) del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali avevano predisposto il progetto IGEA (7) che prevedeva la definizione della strategia d’intervento che migliorasse la qualità delle cure per le persone con diabete, attraverso l’attivazione di:
1) Protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti i soggetti interessati: MMG, specialisti del settore, specialisti collate- rali delle complicanze, infermieri, dietisti, podologi, psicologi, assistenti domiciliari, direzioni delle aziende sanita- rie, farmacisti, persone con diabete o rappresentanti delle associazioni di pazienti;
2) Formazione degli operatori del team diabetologico e degli MMG di riferimento;
3) Coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura attraverso la programmazione di attività educativo-formative dirette ai pazienti, sotto forma di iniziative periodiche di educazione;
4) Sistema informativo e indicatori;
5) Adesione informata - È indispensabile che tutte le persone con diabete coinvolte siano adeguatamente informate ed esprimano il loro consenso alla partecipazione ed al trattamento dei dati;
Il recente PND (1), promulgato dal Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del Sistema Sanitario Na- zionale e dalla Direzione Generale per la Programmazione Sanitaria, riprende e sottolinea nuovamente la necessità dell’attuazione del modello di gestione integrata ridefinendo le competenze del MMG, del PLS e del diabetologo sia esso impegnato sul territorio o in ospedale. In alcune regioni italiane sono già stati attuati modelli di gestione integrata sulle indicazioni del progetto IGEA prima e PND poi. Di seguito saranno riportate le esperienze disponibili.
Regione Liguria
La Regione ha proposto un interessante modello di percorso assistenziale che, partendo dalla necessità di acquisire le esigenze assistenziali da parte del MMG che deve impegnarsi ad effettuare un self-audit sulla propria popolazione di diabetici, può giungere ad una stratificazione dei propri assistiti diabetici sulla base del livello di complessità, indispen- sabile per un’appropriata gestione integrata. Obiettivo strategico è l’effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio ruolo, dopo una stratificazione per classi d’intensità di cura, come proposto dagli Standard AMD-SID, avendo come punto di riferimento il programma di assistenza concordato per il singolo pa- ziente senza eccessi e carenze non giustificate. La Tabella 2 riporta le classi di complessità, con specifici riferimenti alla Regione Liguria stessa.
Regione Lombardia
La delibera regionale di dicembre 2010 proponeva il modello Chronic Related Group (CReG) per gestire il problema dell’as- sistenza dei pazienti con patologie croniche (5,7). Il Modello CReG viene definito un modello sperimentale atto a migliorare la gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche e a garantire la corretta erogazione di tutti i servizi extraospedalieri previsti da appositi percorsi di cura. La gestione dei diversi aspetti in cui si articola l’assi- stenza sanitaria del paziente viene affidata ad un unico soggetto gestore denominato “provider” (es.: una organiz- zazione di MMG, una Onlus, una Fondazione, un’Azienda Ospedaliera, ecc.) che coordina tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia, amministra le risorse messe a disposizione e garantisce le necessarie competenze di tipo economico, organizzativo e gestionale (8). Elementi costitutivi del Modello CReG sono la stesura di Piani di Cura Individuali (PAI) proposti dai MMG tenendo conto dei percorsi di appropriatezza diagnostico-terapeutica ed assistenziale (PDTA), il monitoraggio attivo e il recall dei pazienti. Il piano prevede la informatizzazione dei dati, la possibilità di telemedicina, il tele monitoraggio, il reporting (debito informativo, aderenza e customer) verso ASL e Regione Lombardia. Per tale motivo società orientate alla telemedicina sono state coinvolte nel progetto. Uno degli obiettivi, è ridurre la discontinuità di gestione del paziente cronico, che è stata riconosciuta come una delle maggio- ri criticità, potenzialmente in grado di compromettere l’efficienza e l’efficacia della cura, oltre che di duplicazione di prestazioni e dispendio di risorse.
Tabella 2 X Classi di complessità assistenziali, con specifici riferimenti alla Regione Liguria.
Classe Prevalenza Intervento presa in carico Responsabile Interazione primaria Indicatori Fonte dati 1
Pericolo per la vita o per la autosufficienza
Dal 10 al 25% di tutti i ricoveri. La stima del 10% significa circa 1.000.000 di ricoveri/anno in Italia; in particolare sono diabetici il 25-50% dei ricoverati per sindrome coronarica acuta. Ricovero in unità di cure intensive Reparto di degenza Team Specialistico diabetologico 1) tempi di degenza media 2) % di exitus 3) grado di disabilità residuo 4) destino dopo il ricovero (domicilio, RSA, riabilitazione) SDO 2
Complicanza acuta che necessita di un intervento specialistico urgente
Ulcere diabetiche prevalenza 0,60,8% di tutti diabetici (circa 20.000 persone in Italia, circa 600 in Liguria); SCA 25-50% di tutti i casi ipoglicemia grave: 1 per diabetico tipo 1/anno; nel tipo 2 circa il 10% di quelle del tipo 1 (da 0,02 a 0,35 episodi/ anno/ paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/ anno/ paziente in terapia con sulfoniluree); diabetici ricoverati in ospedale per altre patologie ( 8-10% di tutti i ricoveri. Assistenza diabetologia complessa: day service, day hospital, ricovero. Team Specialistico diabetologico
Altri specialisti 1) tempi di degenza media 2) % exitus, 3) grado residuo di disabilità, 4) incidenza complicanze gravi SDO 3
Complicanza acuta che necessita di un intervento specialistico non urgente, ma comunque non differibile
Ulcere diabetiche 0,6-0,8% di tutti diabetici; PDR: 23% nei pazienti con diabete tipo 1 (35.000 circa in Italia), 14% nei diabetici tipo 2 insulinotrattati e 3% nei diabetici tipo 2 non insulinotrattati (250-300.000 in Italia) complessivamente edema maculare rispettivamente nell’11%, 15% e 4% nei gruppi su menzionati;
neodiagnosi: nel tipo 1 è circa 2.000 casi/anno, in Italia, nel tipo 2 circa 230.000 casi/anno, in Italia (stimati 6.500 casi/ anno in Liguria);
Diabete in gravidanza: circa il 67% delle gravidanze. Assistenza diabetologia complessa: day service, day