Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ministero della Salute, Roma
INTRODUZIONE
Il diabete è un esempio paradigmatico di malattia cronica, in parte evitabile, maggiormente frequente nelle classi so- cialmente svantaggiate, a larghissima diffusione in tutto il mondo e destinata ad aumentare nel prossimo futuro con il progressivo invecchiamento della popolazione e la sempre maggiore occorrenza delle condizioni di rischio che ne precedono l’insorgenza.
Più in particolare, l’insorgenza del diabete mellito di tipo 2, come per altre patologie croniche (malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche), è correlata alla presenza di fattori di rischio comportamentali, quali l’obesità e il sovrappeso, il fumo di tabacco, il consumo eccessivo di alcol, lo scarso consumo di frutta e verdura e la sedentarietà. Tali fattori, unitamente a ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa, sono responsabili del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia. Pertanto, il diabete di tipo 2, al contrario del tipo 1 che ha una differente eziopatogenesi, è in parte prevenibile modificando gli stili di vita dei soggetti a rischio, particolarmente per quel che riguarda la nutrizione e l’attività fisica.
Il diabete, peraltro, è una patologia rilevante soprattutto per le numerose complicanze micro e macrovascolari cui le persone vanno incontro. La riduzione della vista fino alla cecità, la neuropatia con le sue conseguenze gravi che possono portare alle ulcere e alla gangrena degli arti inferiori, le malattie cardio e cerebro vascolari, la nefropatia diabetica che può esitare in insufficienza renale cronica fino al trattamento sostitutivo dialitico, sono solo alcune delle possibili con- dizioni di grave invalidità nelle persone con diabete. La presenza di tali gravi complicanze si traduce in un’aspettativa di vita ridotta delle persone con diabete, qualunque sia l’età di esordio della malattia.
Dal punto di vista della Sanità pubblica, quindi, oltre alla promozione di corretti stili di vita, anche la qualità organiz- zativa, l’efficienza dell’assistenza diabetologica e la gestione territoriale sono correlate con un miglior controllo della malattia, con una migliore prognosi delle complicanze e, in definitiva, con un miglioramento della qualità di vita delle persone con diabete e una minore mortalità collegata al diabete.
Di conseguenza, le strategie di intervento per la prevenzione e la gestione del diabete adottate in Italia nel corso degli ultimi anni sono mirate, da un lato, a prevenirne o ritardarne l’insorgenza nell’ambito più generale della prevenzione primaria delle malattie croniche e, dall’altro, a diagnosticare precocemente la patologia, prendendo in carico le persone affette e indirizzandole verso efficienti percorsi terapeutico-assistenziali. Il Ministero della Salute è attore fondamentale di tali strategie attraverso Programmi e Piani nazionali, nonché progetti promossi dal proprio Centro nazionale per la preven- zione e il Controllo delle Malattie (CCM), organismo di coordinamento tra le Istituzioni sanitarie centrali e quelle regionali per le attività di sorveglianza e prevenzione oltre che di risposta alle emergenze, nato il 26 maggio 2004 con la legge n. 138. Il CCM, infatti, attraverso le sue attività di coordinamento e di finanziamento di numerose progettualità, rappresenta uno strumento operativo fondamentale di pianificazione nel settore della prevenzione e di interazione con i principali
soggetti pubblici in esso operanti (Regioni e Province autonome, ma anche Enti quali l’Istituto superiore di sanità, l’I- nail, l’Agenas e INMP).
Va ricordato, infine, che la prevenzione del diabete è argomento fondamentale nel contesto del Piano nazionale sulla malattia diabetica, approvato nel 2012 in Conferenza Stato-Regioni, e della Joint Action CHRODIS, in cui l’Italia è atti- vamente impegnata.
STRATEGIE DI PREVENZIONE PRIMARIA DEL DIABETE
La prevenzione primaria del diabete di tipo 2, vista la relazione con-causale con la condizione di sovrappeso/obesità, si identifica con la prevenzione dell’eccesso ponderale e, più in generale, col contrasto agli stili di vita scorretti, nell’am- bito della prevenzione delle Malattie Croniche Non Trasmissibili (MCNT).
Il contrasto agli stili di vita scorretti, d’altro canto, è attuabile solo attraverso azioni complessive, che intervengano non solo direttamente sui soggetti che li assumono ma anche sui determinanti sociali, economici e ambientali degli stessi. Tali azioni, pertanto, per raggiungere gli obiettivi che si propongono, devono prevedere il coinvolgimento attivo di set- tori della società esterni al Sistema sanitario.
Si tratta, infatti, di un problema di Sanità pubblica la cui soluzione non può essere demandata esclusivamente al Siste- ma sanitario, ma che necessita di interventi che siano il più possibile trasversali e intersettoriali, con il coinvolgimento di molti altri soggetti istituzionali e della società civile (Ministeri, Comuni, Province, Associazioni Professionali e di ca- tegoria, Associazioni dei consumatori, produttori di alimenti, pubblicitari, mass media, ecc.) così come raccomandato dall’Unione Europea (UE) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Allo scopo di modificare gli stili di vita della popolazione è necessario, quindi, investire nella prevenzione, soprattutto attraverso un approccio innovativo alla salute, che non può più essere responsabilità del solo Sistema sanitario, ma deve diventare obiettivo prioritario per tutti i settori del Paese. Le “politiche intersettoriali” per la promozione dei corretti stili di vita, finalizzate, in particolare, alla prevenzione dell’eccesso ponderale, devono avere 2 obiettivi principali: a. creare le condizioni per favorire scelte alimentari nutrizionalmente corrette;
b. orientare le politiche per uno sviluppo dell’ambiente urbano che incoraggi l’attività fisica.
Proprio nell’ottica delle politiche intersettoriali sono state approvate dall’OMS, con un forte sostegno da parte dell’Italia, le strategie di contrasto alle malattie non trasmissibili (Gaining Health, Copenhagen-12 settembre 2006) e all’obesità (Euro- pean Charter on counteracting obesity, Istanbul-15 novembre 2006), nella cui attuazione anche il nostro Paese si è fortemente impegnato.
Sin dal 2005, infatti, l’Italia, attraverso documenti programmatici (Guadagnare Salute) e piani nazionali (Piano Nazio- nale della Prevenzione), supportati anche da progetti finanziati dal CCM, ha rafforzato le azioni volte alla promozione di stili di vita sani, sviluppando un approccio “intersettoriale” e “trasversale” ai fattori di rischio.
Programma nazionale “Guadagnare Salute: rendere facili le scelte salutari”
Il Programma Guadagnare Salute (DPCM 4 maggio 2007), coordinato dal Ministero della Salute, è una strategia globale per contrastare i quattro principali fattori di rischio di malattie croniche nel nostro Paese: scorretta alimentazione, inattività fisica, abuso di alcol e tabagismo.
Guadagnare Salute mira ad agire sui fattori ambientali e sui determinanti socio-economici che condizionano l’insor- genza delle malattie croniche, attraverso politiche intersettoriali, promuovendo interventi lungo tutto il corso della vita (life-course approach). Il Programma opera secondo i principi della “Salute in tutte le politiche” (Health in All Policies), per sviluppare sinergie tra tutti i settori e i soggetti che hanno capacità di incidere sulla salute stessa, individuando i rischi ma anche le opportunità per la promozione della salute negli ambienti di vita e di lavoro.
Anche la prevenzione del sovrappeso/obesità e delle conseguenti patologie è un obiettivo di salute da perseguire so- prattutto attraverso l’adozione di politiche intersettoriali. L’esigenza di creare condizioni per la riduzione degli introiti calorici e per una vita attiva, dovrebbe, infatti, orientare le principali politiche, da quelle che consentono di creare un ambiente urbano che incoraggi l’attività fisica a quelle che favoriscono i consumi di frutta e verdura e il manteni- mento di un regime alimentare vario ed equilibrato, secondo il modello tradizionale della dieta mediterranea, a livello
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nazionale, regionale e locale. Attraverso la stipula di Protocolli di intesa tra il Ministero della Salute gli attori coinvolti appartenenti al mondo della scuola, dell’agricoltura, dell’economia, dell’industria, dello sport, della società civile ecc., sono state attivate numerose e articolate attività, finalizzate alla promozione di corretti stili di vita e alla prevenzione dell’eccesso ponderale.
Particolarmente rilevante è stato il raccordo con il Ministero dell’Istruzione. La scuola, infatti, svolge un ruolo educativo molto importante nel supportare e stimolare comportamenti salutari a partire dall’infanzia, coinvolgendo le famiglie e l’intera comunità scolastica.
A livello di governo, centrale e periferico, l’obiettivo di Guadagnare Salute è, quindi, quello di dare impulso a politiche di comunità e sostenere interventi volti a facilitare scelte e comportamenti individuali adeguati, anche attraverso l’in- formazione e un’idonea impostazione delle azioni regolatorie.
Piani Nazionali della Prevenzione
Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP), sin dal 2005, è il documento programmatico per eccellenza nel campo della prevenzione delle patologie e della promozione della salute in Italia. In accordo con le Regioni e le Province Autonome, il Ministero della Salute, attraverso il CCM, supporta e monitora le azioni avviate a livello locale nelle aree ritenute pri- oritarie per il Paese. A tutt’oggi, si sono susseguiti tre PNP.
Sia il PNP 2005-2007 (Intesa tra Stato, Regioni e Province autonome del 23 marzo 2005), prorogato fino al 2009, sia il successivo PNP 2010-2012 (Intesa Stato-Regioni del 29 aprile 2010), prorogato fino al 2013, hanno individuato l’obesità e il diabete tra i problemi di salute prioritari per il Paese.
Tali PNP prevedevano che tutte le Regioni, sulla base di linee programmatiche elaborate dal CCM e anche con il supporto di progetti dedicati, definissero e attivassero specifiche attività all’interno di aree di intervento condivise e ritenute pri- oritarie. In particolare, nell’area della prevenzione dei rischi per la salute correlati a stili di vita non corretti (dieta scor- retta, inattività fisica, tabagismo, abuso di alcol), la progettazione Regionale ha proposto l’approccio intersettoriale, con azioni intraprese a diversi livelli (a scuola, nei luoghi di lavoro, nei luoghi del tempo libero, ecc.) e privilegiando gli interventi di provata efficacia negli ambiti ritenuti più rilevanti (allattamento al seno, ristorazione collettiva, promo- zione dell’attività fisica, pubblicità…). Per il diabete, inoltre, come descritto più avanti, erano previste specifiche linee d’azione mirate alla gestione integrata della patologia al fine di prevenirne evoluzione e complicanze.
Il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018, approvato con Intesa Stato-Regioni il 13 novembre 2014, affronta la problematica diabete nell’ambito più generale della prevenzione delle Malattie Croniche Non Trasmissibili (MCNT), così come suggerito anche dall’OMS nel recente Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013- 2020. La prevenzione delle MCNT, in continuità con i precedenti PNP, è incentrata sia sulla promozione della salute e dei corretti stili di vita della popolazione, anche con il coinvolgimento dei settori al di fuori del sistema salute, sia sulla diagnosi precoce delle patologie, mirata ad anticipare l’adeguata presa in carico dei pazienti e a prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicanze più gravi, prevedendo, comunque, il successivo inserimento dei nuovi casi in appositi percorsi terapeutico-assistenziali per la gestione della patologia.
Progetti del CCM
Il CCM, attraverso il finanziamento annuale di specifiche progettualità, permette di realizzare iniziative prototipali, soprattutto nel campo della promozione della salute e della prevenzione, che possano configurarsi come best practice trasferibili in contesti locali diversi da quelli dove sono state inizialmente realizzate, con la finalità di diffondere una Sanità pubblica efficiente, efficace e costo/efficace in tutto il Paese.
Il CCM, dalla sua nascita, ha contribuito a potenziare le capacità del Paese di rilevare, prevenire e controllare i principali problemi e le principali minacce per la salute pubblica, sostenendo e coordinando, nel rispetto della loro autonomia, le Regioni e Province autonome. Il sostegno al Programma “Guadagnare salute” e al Piano Nazionale della Prevenzione e l’implementazione dei Sistemi di Sorveglianza (Passi, Okkio alla Salute, Passi d’Argento) hanno, infatti, rappresenta- to una priorità della programmazione CCM, con speciali focus sulla promozione della salute e sulla prevenzione delle malattie croniche, estendendo il suo mandato originale e assegnandogli il compito di “promuovere la prevenzione” nel Paese e nella pratica del Sistema sanitario nazionale.
STRATEGIE DI PREVENZIONE DELL’EVOLUZIONE E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE
La prevenzione dell’evoluzione e delle complicanze del diabete si identifica con la diagnosi precoce e con l’adeguata ge- stione della patologia da parte del paziente e del team diabetologico.
Riguardo all’assistenza delle persone con diabete in Italia, la legge n. 115 del 1987 ha previsto l’accentramento dell’assi- stenza diabetologica nei Servizi di Diabetologia (SD). A seguito di tale norma, in Italia è presente una rete di SD unica al mondo per capillarità di diffusione e organizzazione e si stima che almeno il 70% dei diabetici sia seguito continuativa- mente da tali servizi.
I risultati di vari studi hanno evidenziato, peraltro, come un efficace controllo del diabete non possa ottenersi senza il coinvolgimento attivo del paziente. L’educazione all’autogestione del diabete e l’adozione di comportamenti e stili di vita sani rappresentano aspetti centrali di qualsiasi strategia terapeutica. L’analisi dei dati ha dimostrato, inoltre, che è necessario migliorare l’informazione e l’educazione dei pazienti, per indurre opportuni cambiamenti nei comporta- menti. Si è anche evidenziata un’incompleta aderenza alle raccomandazioni di buona pratica clinica e organizzativa, per superare la quale è necessario recuperare spazi di integrazione e coordinamento nella gestione delle cure e di coin- volgimento attivo del paziente nel percorso di cura.
L’enfasi va dunque posta sulla continuità assistenziale ottenibile attraverso il ricorso a nuovi modelli assistenziali, come il disease management, il case management e il chronic care model, che sono definiti di Gestione Integrata (GI). Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi organizzati, integrati, proattivi, orientati alla popolazione, che pongono al centro dell’intero sistema un paziente informato ed educato a giocare un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetto.
La GI, infatti, attraverso la costruzione di percorsi terapeutico-assistenziali condivisi, si pone attualmente come prototi- po di modello organizzativo mirato al miglioramento dell’assistenza e alla prevenzione delle complicanze. Tale modello è basato, sostanzialmente, sull’integrazione e il coordinamento tra i livelli di assistenza e sul coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura. L’applicazione dei principi della GI alla patologia diabetica, nel medio-lungo periodo, potrà portare a:
• migliorare la gestione della patologia diabetica; • ridurre le complicanze a lungo termine;
• ottenere una maggiore appropriatezza nell’utilizzo dei farmaci e dei presidi diagnostico-terapeutici; • razionalizzare la spesa sanitaria.
La GI del diabete mellito, inoltre, può rappresentare un valido modello per lo sviluppo di programmi di GI della cronicità. All’implementazione della GI del diabete in Italia ha concorso l’attuazione sia dei Piani Nazionali della Prevenzione sia di progetti del CCM a supporto degli stessi.
Piani Nazionali della Prevenzione
Come previsto dal PNP 2005-2009 e dal successivo 2010-2013, le Regioni e le Province Autonome hanno realizzato, nel caso del diabete, progetti finalizzati a prevenirne le complicanze tramite l’adozione di programmi di GI della patologia, sul modello del disease management e/o del chronic care model. Il PNP 2014-2018, più focalizzato sulla prevenzione primaria e sulla diagnosi precoce delle patologie croniche, prevede, comunque, che le Regioni predispongano appositi percorsi per la gestione delle patologie identificate, incluso il diabete.
Progetti del CCM
Sin dalla sua nascita il CCM ha finanziato varie progettualità al fine di sostenere e coordinare i progetti regionali affe- renti al PNP. Tra di essi, per quanto riguarda il diabete, il Progetto IGEA (Integrazione Gestione E Assistenza), coordinato dall’ISS, è stato finalizzato, tra il 2006 e il 2012, a sviluppare gli strumenti utili all’implementazione della GI del diabete, attraverso iniziative e interventi orientati a favorire il miglioramento dell’assistenza alle persone con diabete e la pre- venzione delle complicanze della patologia.
In particolare, il Progetto IGEA ha realizzato:
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• un documento di indirizzo sui requisiti di un sistema informativo per la GI all’interno del quale gli attori coinvolti possano scambiare e condividere le informazioni essenziali alla realizzazione del programma;
• un piano nazionale di formazione sulla GI del diabete di tipo 2; • interventi di formazione di formatori per le varie Regioni italiane;
• un’attività di sostegno e coordinamento dei progetti regionali sulla GI del diabete; • uno spazio web dedicato al progetto (www.epicentro.iss.it/igea).
PIANO SULLA MALATTIA DIABETICA
Il 6 dicembre 2012 è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni il Piano sulla malattia diabetica, che mira a definire alcuni obiettivi strategici per migliorare le attività di prevenzione, cura e riabilitazione del diabete e favorire percorsi che garantiscano al paziente uniformità di risposte e continuità di tutela.
Il Piano si connota come un documento quadro e si propone di dare omogeneità ai provvedimenti e alle attività regio- nali e locali, fornendo indicazioni per il miglioramento della qualità dell’assistenza che tengano conto dell’evoluzione registrata in ambito scientifico e tecnologico e dei nuovi modelli organizzativi diffusi in vaste aree del territorio. Il Piano sulla malattia diabetica illustra le principali vie per giungere a una strategia nazionale che affronti le problematiche relative alla malattia, individuando obiettivi centrati sulla prevenzione, sulla diagnosi precoce, sulla gestione della malattia e delle sue complicanze e sul miglioramento degli esiti.
Per quel che riguarda, in particolare, gli obiettivi del Piano relativi alle attività di prevenzione, questi fanno riferimento alle linee di attività già esposte per quel che riguarda sia la prevenzione primaria (Guadagnare Salute e politiche inter- settoriali) sia la prevenzione dell’evoluzione e delle complicanze (diagnosi precoce e GI).
JOINT ACTION CHRODIS
La collaborazione tra gli Stati membri dell’UE per affrontare la sfida comune delle malattie croniche rappresenta un ele- mento centrale delle politiche comunitarie. L’Italia è partner di diverse Azioni comuni (Joint Action) promosse dall’Uni- one Europea (UE) negli ultimi anni, tra cui in particolare la Joint Action (JA) per la lotta alle malattie croniche e la pro- mozione dell’invecchiamento sano per tutto il ciclo di vita (JA-CHRODIS, Addressing Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing Across the Life Cycle) che, con 63 partner, è la più grande azione comune co-finanziata nell’ambito del Programma salute pubblica dell’UE fino ad oggi.
La JA-CHRODIS, che coinvolge 26 Stati membri ed è coordinata dalla Spagna, ha l’obiettivo di promuovere e facilitare lo scam- bio e il trasferimento di “buone pratiche” tra i Paesi partner, identificando i migliori approcci per la prevenzione e la cura delle malattie croniche, con un focus specifico sulla promozione della salute, la multimorbosità e la gestione del diabete. La JA-CHRODIS è divisa in sette Work package (WP) cui l’Italia partecipa con il Ministero della Salute, l’Istituto superiore di Sanità (ISS), l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e l’Università Cattolica del Sacro Cuore. In particolare, il Ministero è coinvolto nel WP5 su Promozione della salute e prevenzione delle malattie e nel WP7 incentrato sul diabete.
Obiettivo del WP5 è quello di promuovere lo scambio e il trasferimento di pratiche innovative nel campo della preven- zione primaria tra i Paesi. Ciò comporta l’identificazione, la revisione e la validazione di interventi sulla promozione della salute e la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari, ictus e diabete di tipo 2 e dei relativi fattori di rischio comportamentali e sociali modificabili. Questa attività prende, quindi, in considerazione non solo gli stili di vita e i comportamenti correlati alla salute, ma anche i determinanti sociali ed economici che li influenzano.
Il WP7, coordinato dall’ISS, invece, affronta tutti gli aspetti relativi a una patologia complessa come il diabete (prevenzi- one primaria rivolta alle persone ad alto rischio, diagnosi precoce, prevenzione secondaria, assistenza integrata), al fine di migliorare il coordinamento e la cooperazione degli Stati membri. Particolare attenzione viene data all’attuazione dei Piani Nazionali Diabete (PND) e alla valutazione di come i determinanti sociali possano influenzare l’accesso alle cure. Il WP7 mira, inoltre, a valutare le strategie di intervento di promozione della salute per le persone con diabete di tipo 2 e alla mappatura dei documenti politici nazionali in materia di diabete in Europa, quali PND e Linee guida, per l’identifi- cazione degli elementi essenziali, utili per l’attuazione in diversi contesti sociali, economici e culturali.
BIBLIO-SITOGRAFIA ESSENZIALE
1. Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie. www.ccm-network.it.
2. European Union. Joint Action on Chronic Diseases and promoting healthy ageing across the life-cycle (JA-CHRODIS). www.chrodis.eu/.
3. Istituto Superiore di Sanità (ISS). Progetto IGEA. www.epicentro.iss.it/igea/.
4. ISS. Sistema di sorveglianza Okkio alla Salute. www.epicentro.iss.it/okkioallasalute. 5. ISS. Sistema di sorveglianza PASSI. www.epicentro.iss.it/passi/.
6. ISS. Sistema di sorveglianza PASSI d’Argento. www.epicentro.iss.it/passi-argento.
7. Ministero della Salute - CCM. Piano Nazionale della Prevenzione.Errore. Riferimento a collegamento ipertestuale non valido.
8. Ministero della Salute. Programma “Guadagnare Salute - rendere facili le scelte salutari”. www.guadagnaresalute.it/;