Diabetologia, Castelfranco Veneto (TV), ASL 8 Veneto1; Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Università di Chieti2
La impressionante prevalenza del Diabete Mellito, le preoccupanti stime relative alla sua incalzante progressione nel prossimo futuro, la variabilità dei diversi quadri clinici della malattia, il diverso grado di complessità dei pazienti, le molteplici figure sanitarie (Medico di MG/Pediatra di LS, Diabetologo, Infermiere, Dietista, Cardiologo, Oculista, Ne- frologo, Neurologo, etc) che operano spesso in diversi punti di erogazione delle prestazioni (ospedale, ambulatorio del MMG e del PLS, ambulatori specialistici), impongono un efficace coordinamento ed una efficiente integrazione di tutte le operazioni necessarie alla cura del diabete.
In particolare, l’assistenza diabetologica su tutto il territorio nazionale non può prescindere dall’integrazione tra as- sistenza sanitaria di base e specialistica, e cioè tra il Medico di Medicina Generale (cardine dell’assistenza sanitaria di base, affiancato dalle altre figure professionali, previste nella riorganizzazione delle forme associative della Medicina Generale) e la rete dei Servizi di Diabetologia. Alcune “prove tecniche” di una simile integrazione hanno generato incor- aggianti dati preliminari, come, ad esempio, i risultati della fase sperimentale del “Progetto sulla gestione integrata del diabete” promosso dalla Regione Piemonte, illustrati da Carlo B. Giorda - Progetto Diabete, 1 Dicembre 2011. Dal report di questo progetto si evince che la collaborazione tra medico di medicina generale e diabetologo si accompagnava ad una riduzione del 21,3% dei ricoveri per diabete con scompenso metabolico (codice ICD9CM 250.xx), con un risparmio del 7,9% sulla spesa per questi ricoveri, pari a circa 800.000 euro in un anno.
Parallelamente, diverse Regioni si sono dotate di PDTA o percorsi operativi di Gestione Integrata, anche se ancora molto deve essere fatto per favorire un’effettiva implementazione degli stessi attraverso un sistematico monitoraggio dei processi di cura che passi per la realizzazione di banche dati e amministrative (informatiche) con valutazione, in tempo reale, degli indicatori di processo ed esito. Prenderemo in esame in questo capitolo alcune esperienze che fotografano una realtà italiana in movimento e testimoniano dello sforzo in corso per approdare a modelli di integrazione sempre più efficienti e condivisi. IL PDTA DELLA REGIONE VENETO SUL DIABETE MELLITO
Un esempio delle possibili strategie implementabili per la realizzazione di una gestione integrata del diabete di tipo 2 viene offerto dalle iniziative, volte a questo scopo, messe in atto dalla regione Veneto.
La Regione del Veneto, con L.R. n. 24 dell’11 novembre 2011, già cinque anni fa si dotava di uno strumento legislativo atto a disciplinare gli interventi rivolti alla prevenzione, diagnosi e cura del diabete mellito, con l’obiettivo di migliorare processi ed esiti della cura dei cittadini diabetici attraverso la diagnosi precoce della malattia e la prevenzione delle sue complicanze. Nel corso del 2014 veniva quindi somministrato alle Aziende ULSS del Veneto un questionario formulato allo scopo di rilevare lo stato di applicazione di PDTA e/o Protocolli locali, relativi alla gestione delle persone con Diabete tipo 2. Al tempo stesso venivano rilevate le azioni messe in campo nella pratica del Medico di Medicina Generale per pro- muovere il valore dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, attraverso un’analisi dei dati amministrativi e clinici.
Un gruppo di lavoro ha quindi comparato i dati rilevati dai questionari, valorizzando i risultati e le esperienze maturate nelle Aziende ULSS del Veneto e le proposte o le soluzioni (alcune già sperimentate) che sembravano più adeguate alla realizzazione di un PDTA regionale.
Con la Dgr n. 759 del 14 maggio 2015 è stato deliberato il primo PDTA regionale per la gestione integrata della persona con Diabete di tipo 2. Il documento fa riferimento ai pazienti che acconsentono formalmente ad entrare nel PDTA e ribadisce l’approccio multidisciplinare ai pazienti affetti da patologie croniche, integrando prestazioni sanitarie e sociali in reti locali di assistenza che coinvolgano Cure Primarie e specialistiche, ospedale e territorio. Per tutti gli operatori coinvolti viene previsto uno specifico percorso di formazione.
In questa prima proposta di PDTA Regionale per la gestione integrata della persona con Diabete non sono stati inseriti i pazienti con Diabete di Tipo 1, ma i soli pazienti con diabete di tipo 2, anche insulino-trattati, almeno per il primo anno e comunque in base all’andamento del PDTA.
Punti fondamentali del PDTA sono:
1) coinvolgimento in tutti i passaggi del care model (prevenzione, prima diagnosi, successivo follow-up e gestione delle complicanze) di tutte le figure professionali strumentali alla gestione della malattia ( medico di medicina generale, diabetologo, infermiere, dietista, etc.).
2) definizione di chi fa cosa e delle tempistiche, espresse attraverso tabelle pro-memoria (di seguito integralmente ri- portate), finalizzate ad una continua gestione condivisa del paziente.
Tabella 1 X Procedure per lo screening nelle persone a rischio per diabete mellito.
ATTIVITÀ/
STADIO CHI COME/AZIONE DESCRIZIONE QUANDO
INDI- CATORI
RIFERIMENTI, EVIDENZE
SCREENING PER DIABETE MELLIT
O infermiere Profilo di rischio Educazione sanitaria Accerta e registra
lo stile di vita (abitudini ali- mentari, alcool, fumo, atti- vità fisica, attività lavorati- va); misura e registra peso, altezza, BMI, PAO, circonfe- renza vita; calcola e registra il Rischio C-V (ISS e/o ESC Score)
Prima della visita del MMG
MMG anamnesi, visita e primo inquadramento diagnostico Eseguire una glicemia plasmatica a digiuno* Sospettare un Diabete Mellito
nei soggetti con BMI >25 kg/m2 e una o più tra le seguenti condizioni: - inattività fisica
- familiarità di 1° grado per diabete di tipo 2 (genitori, fratelli);
- appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
- ipertensione arteriosa
- ( ≥140/90 mmHg); o terapia antii- pertensiva in atto
- colesterolo HDL <35 mg/dl e/o trigli- ceridi >250 mg/dl;
- pregressa diagnosi di Diabete Ge- stazionale (GDM) o parto di neonato con peso >4 kg;
- precedenti diagnosi di IGT o IFG, HbA1c 42-48 mmol/mol (6.0%-6.49%) - insulino-resistenza (es. ovaio poli- cistico, acanthosisnigricans, ecc.) - evidenza clinica di patologia cardio- vascolare
(IMA, ictus, claudicatio, ecc). in assenza del criterio precedente lo screening dovrebbe iniziare all’età di 45 anni..
Secondo Standard di cura 2014 Livello di Prova VI, Forza della raccoman- dazione B
Se il risultato della glicemia non è diagnostico per diabete (<126 mg/dl) lo screening dovreb- be essere ripetuto almeno con intervalli di 3 anni considerando un test più frequente nei soggetti con disglicemia (>100 e< di 126 mg/dl).
Loris Confortin, Agostino Consoli
3) selezione di Programmi di Assistenza Individuale (PAI) nelle persone che, per varie ragioni (età, comorbidità, ridotta autonomia funzionale e/o cognitiva, ridotta spettanza di vita, etc.), abbiano obiettivi, prospettive e priorità diversi, anche parzialmente, dagli standard del PDTA, e quindi monitorati con indicatori diversi.
Tabella 2 X Procedure in caso di primo riscontro di iperglicemia.
ATTIVITÀ/
STADIO CHI DESCRIZIONE COME/AZIONE QUANDO
INDICA- TORI RIFERIMENTI, EVIDENZE PRIMO RISCONTR O DI IPER GLICEMIA MMG
Sospetta il Diabete se la glicemia è compresa tra 101 e 125 mg/dl (plasma venoso).
- attiva l’intervento per stile di vita e educazione alimentare; - ripete la glicemia;
- valuta eventuale prescrizione di una curva da carico di 75 gr di Glucosio(OGTT)o HbA1c.
a 1 anno
Standard di cura 2014 Se non si conferma la diagnosi-
di diabete (glicemiabasale <126 mg/dl e/o glicemia dopo OGTT <200 mg/dl alla 2^ ora, Hba1c < 48 mmol/mol (<6.50%).
- attiva l’intervento per stile di vita e educazione alimentare;
- programma un follow-up. a 1 anno
Se si configura un quadro di ri- dotta tolleranza ai carboidrati (IGT),con glicemia = 140-199 mg/ dl dopo2 ore da OGTT, o alterata glicemia a digiuno (IFG), con gli- cemia basale = 101-125 mg/dl o al- terata HbA1c (42-48 mmol/mol).
- attiva l’intervento per stile di vita e educazione alimentare;
- attiva il follow-up (tab. 3). a 1 anno
Se la glicemia basale è ≥126 mg/dl.
effettua gli accertamenti pre- visti per la prima diagnosi (tab. 4).
1
Tabella 3 X Procedure per il follow-up della persona con disglicemia: ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG) o alterata HbA1c.
ATTIVITÀ/
STADIO CHI DESCRIZIONE COME/AZIONE QUANDO
INDICA-
TORI RIFERIMENTI, EVIDENZE
FOLL
OW UP DELLA PERSONA CON DISGLICEMIA:
RIDO T TA T OLLERANZA A GLI ZUCCHERI (IGT) O AL TERA TA GLICEMIA A DIGIUNO (IFG) O AL TERA TA HbA1c Infermiere Profilo di rischio Educazione sanitaria
Accerta e registra lo stile di vita (abi- tudini alimentari, alcool, fumo, atti- vità fisica, attività lavorativa); misu- ra e registra peso, altezza, BMI, PAO, circonferenza vita; calcola e registra il Rischio C-V (ISS e/o ESC Score)
Prima della visita del MMG
MMG
Valuta il Rischio Cardio-Cerebro- Vascolare
Indaga e registra la familiarità per malattie cardiovascolari, diabete, dislipidemie, ipertensione, IMA pre- coce;
Indaga sulla presenza di fattori di ri- schio CV o di arteriopatia periferica; Verifica il quadro lipidico comple- to (Colesterolo tot., HDL, LDL cal- colato, trigliceridi), funzionalità epa- tica (ALT e GGT), emocromo, creati- ninemia, K+ es. urine completo; Interviene per correggere i fattori di rischio CV rilevati.
ogni anno
Nei soggetti con IFG e IGT, HbA1c, HbA1c 42-48 mmol/ mol (6.0%-6.49%) che ora sono considerati come stati di disglicemia per indicare il loro rischio relativamente elevato (circa il 20%) di svi- luppo futuro di diabete, deve essere ricercata la presen- za di altri fattori di rischio cardiovascolare, al fine di avviare gli opportuni provve- dimenti terapeutici. (Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazio- ne B)
Controlla Il parametro glicemico alterato ogni anno
Prescrive
Attiva l’intervento per stile di vita e rieducazione alimentare”, attività fisica in rapporto alle condizioni ge- nerali (se non presente il/la dietista)
È ovviamente previsto che la implementazione del PDTA sia monitorata attraverso la rilevazione di “indicatori”, perti- nenti i diversi interventi messi in atto dai diversi protagonisti del processo di cura, e per i quali vengano definiti dei LAP (Livelli Accettabili di Performance) il superamento dei quali sia testimonianza della efficienza del processo.
Per quello che riguarda i MMG, vengono proposti: Indicatori di Fascia “A”:
– prevalenza del diabete mellito tipo 2 in medicina generale; – registrazione di emoglobina glicata;
– registrazione di BMI;
– registrazione di abitudine al fumo;
– registrazione di Pressione Arteriosa Omerale; – registrazione della clearance della creatinina; – registrazione della microalbuminuria; – registrazione di colesterolo LDL; – esame del fondo oculare.
Tabella 4 X Procedure nella persona con diabete di nuova diagnosi.
ATTIVITÀ/
STADIO CHI DESCRIZIONE COME/AZIONE QUANDO
INDICA- TORI RIFERIMENTI, EVIDENZE NUO V A DIA GNOSI Infermiere
Accerta e registra lo stile di vita (abi- tudini alimentari, alcool, fumo, atti- vità fisica, attività lavorativa); Misura e registra peso, altezza, BMI, PAO, circonferenza vita;
Calcola e registra il Rischio C-V (ISS e/o ESC Score)
- Profilo di rischio; - Educazione sanitaria. NB: negli studi privi di Infer- miere
viene eseguito dal MMG
Alla prima visita 3 4 5
MMG
Effettua la visita generale; prescrive le indagini per il primo inquadra- mento diagnostico;
Prescrive le prime indicazioni sul- lo stile di vita (dieta, attività fisica, abolizione fumo, etc.);
Valuta l’opportunità d’iniziare una terapia farmacologica (metformina, se non presenti controindicazioni) e di inviare il paziente dal dietista.
- HbA1c, Colesterolo totale, HDL, LDL (calcolato), Triglice- ridi; Creatininemia, ALT, GGT, glicemia, emocromo;
- microalbuminuria; - esame urine completo; - ECG (ed eventuale visita car- diologica a discrezione del MMG);
- Fundus oculi.
Alla prima diagnosi e poi in base all’esito degli esami di pri- mo inquadramento 2 8 7 9 Livello della Prova III, Forza della Raccomanda- zione B
Invia il paziente al Centro Diabeto- logico.
Per completare l’inquadramen- to diagnostico
Con priorità in base al compenso meta- bolico e all’esito de- gli esami di primo inquadramento
Centro Diabeto- logico
Inquadramento diagnostico, stadia- zione clinica e delle eventuali com- plicanze;
Rilascio certificazione per esenzione diabete; compilazione, se necessa- rio, del piano terapeutico (anche per i presidi);
Presa in carico infermieristica, accer- tamento delle criticità assistenziali, pianificazione educazione terapeuti- ca individuale e di gruppo; Verifica la necessità di invio alla dietista.
A seconda delle condizioni cli- niche:
- Avvia il Follow-up del diabete tipo 2 non complicato
- Appronta, in accordo con il MMG, il piano assistenziale per i diabetici in trattamento insu- linico e/o con complicanze e/o con controllo inadeguato.
Dietista
Valutazione nutrizionale, rilevazione delle abitudini alimentari personali e familiari;
Verifica adesione alle indicazioni die- tetiche;
Elaborazione e gestione di piani edu- cazionali, individuali e/o di gruppo; Elaborazione di materiale informati- vo sulla corretta alimentazione.
Indagine alimentare (abitudi- ni alimentari, storia del peso, contesto consumo pasti); Peso, altezza, BMI, circonferen- za vita, attività fisica; Programma dietetico indivi- dualizzato ed educazione ali- mentare;
Educazione comportamentale (per grandi gruppi).
3
Modificazione dello stile ali- mentare
Loris Confortin, Agostino Consoli
Indicatori di Fascia “B”: – valutazione dei Polsi Periferici
– registrazione della Sensibilità Pressoria (monofilamento) Indicatori di Fascia “C”:
– ultimo valore di HbA1c ≤53 mmol/mol (7%);
– media dei valori pressori nell’anno di osservazione ≤140/90 mm Hg; – ultimo valore di colesterolo LDL nell’anno di osservazione <100 mg/d. Per quello che riguarda i Servizi di Diabetologia vengono invece proposti: Indicatori Generali:
– n. totale di pazienti in gestione integrata;
– n. pazienti diabetici in gestione integrata/ totale di diabetici di tipo 2; – % rispetto tempi di attesa per accesso alla struttura specialistica.
Tabella 5 X Procedure per il follow-up diabete tipo 2.
ATTIVITÀ CHI COME/AZIONE DESCRIZIONE FREQUENZA INDICA-TORI NOTE
FOLL
OW UP DIABETE
TIPO 2
MMG
Prescrive
HbA1c, glicemia ed eventuali altri esami in base al giudizio clinico e/o di quanto concor- dato con lo specialista diabe- tologo.
Alla diagnosi; poi ogni 6 mesi
2 12
La frequenza sarà più rav- vicinata quando si imposta o modifica la terapia e ver- rà decisa in base al quadro clinico e al compenso me- tabolico.
Effettua una visita medica generale
Anamnesi per individuare disturbi urinari, visivi, car- diovascolari e neurologici (di- sfunzione erettile, crampi mu- scolari, parestesie, alterazioni cutanee, etc).
E.O.: polsi periferici, soffi va- scolari, frequenza cardiaca, ri- flessi tendinei, esame sensibi- lità tattile, esame cute e piedi.
Alla diagnosi poi ogni anno
10 11 13
La frequenza e/o l’intensità dei controlli andrà modifi- cata in funzione del quadro clinico.
Prescrive
Esame completo delle urine Microalbuminuria, Clearance Creatinina, Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, ECG (funzio- nalità epatica se necessario).
Alla diagnosi poi ogni anno
6 7 8 14
La frequenza può aumenta- re in base al quadro clinico e al compenso metabolico.
Prescrive Fundus oculi Alla diagnosi poi ogni 2 anni 9
La frequenza può aumenta- re in base al quadro clinico e/o alle indicazioni dell’o- culista.
Infermiere
Richiama il paziente, rileva e registra i dati in cartella; Verifica l’adesione terapeu- tica;
Rileva PAO e, se necessario, anche peso/altezza, circon- ferenza vita, attività fisica, alcol.
Si accerta che il paziente con- fermi l’appuntamento; Annota la data del prossimo appuntamento in base alle in- dicazioni del MMG.
Ad ogni
controllo 5
Dietista
Rileva e registra la misura- zione della Circonferenza vita e il peso corporeo (se non già presenti);
Accerta l’adesione alle pre- scrizioni dietetiche.
In base all’andamento del BMI e del compenso meta- bolico
Indicatori di processo:
– n. soggetti visitati al CAD con almeno una determinazione nell’ultimo anno di: – HbA1c
– Profilo lipidico – Microalbuminuria – Pressione arteriosa
– n. soggetti monitorati per il piede diabetico.
Tabella 6 X Procedure per gli accessi al centro diabetologico.
ATTIVITÀ CHI COME/AZIONE QUANDO INDICA-TORI EVIDENZE
A CCESSI ALCENTR O DIABET OL OGICO MMG
Invia il paziente al Cen- tro Diabetologico
Secondo gli intervalli programmati per i diabetici in trattamento insulinico e/o con complicanze in evolu- zione e/o con controllo inadeguato
In caso di:
- Controllo periodico, se previsto dal percorso di cura individuale, concordato col team diabetologico; - Criticità socio-assistenziali che inducono ad una er- rata o mancata aderenza terapeutica;
- Mancato mantenimento degli obiettivi terapeutici concordati, in particolare se presenti:
- Compenso precario
- Severe e/o ripetute ipoglicemie
- Complicanze neurologiche, renali, oculari o macrova- scolari in rapida evoluzione
- Piede diabetico (comparsa d’ulcerazioni o infezioni) - Gravidanza in diabetica, diabete gestazionale
Livello della Prova III, Forza della Raccomandazione B
CENTRO DIABETOLOGICO
Effettua la valutazione
clinica di 2° livello In relazione alle esigenze cliniche
Può effettuare ulteriori accertamenti specialistici (ecocolordoppler, esami an- giografici, ossimetriapercutanea, elettromiografia, retinografia, ecc…); Può attivare ulteriori trattamenti terapeutici;
Concorda con il MMG l’eventuale piano clinico-terapeutico-assistenziale perso- nalizzato (nel caso di diabete con complicanze in evoluzione);
Gestisce con approccio multidisciplinare, e in base alle risorse organizzative, i pazienti che presentano:
- grave instabilità metabolica;
- complicanze neurologiche, renali, oculari o macrovascolari in rapida evoluzio- ne;
- piede diabetico (comparsa d’ulcerazioni o infezioni); - disfunzione erettile;
- gravidanza in diabetica, diabete gestazionale.
Tabella 7 X Procedure in caso di ricovero in ospedale.
ATTIVITÀ CHI COME/AZIONE QUANDO
RICO
VER
O IN OSPED
ALE
MMG Valuta l’indicazione al ricovero
In presenza di:
- Scompenso metabolico acuto con rischio per la vita del paziente (chetoa- cidosi, iperglicemia con valori >400 mg);
- Complicanze croniche gravi del diabete che necessitano di ricovero per una definizione diagnostica o per trattamento terapeutico intensivo; - Piede diabetico, in caso di gangrena di origine vascolare o di ulcera trofica infetta di origine neuropatica;
- Situazioni non correlate al diabete che ne alterano il controllo o che pos- sono complicare il diabete (Infezione acuta, iperpiressia, trattamenti far- macologici che possono scompensare il diabete, neoplasie in trattamento chemioterapico o di radioterapia, periodo post-operatorio in diabetico ecc.);
- Comparsa di segni di eclampsia o chetonuria in gravida diabetica; - Coma iperglicemico;
- Coma ipoglicemico (se dopo il trattamento non si riprende); - Gravi e/o ripetute ipoglicemie.
Loris Confortin, Agostino Consoli
Indicatori di risultato intermedio:
– Indicatori di appropriatezza del trattamento farmacologico; – Soggetti con età inferiore a 65 anni ed HbA1c <7%;
– Soggetti con età maggiore di 65 anni ed HbA1c <8%; – Soggetti con C-LDL >130 mg/dl nonostante il trattamento;
– Soggetti non trattati con ipotensivi nonostante valori di PA >140/90. Indicatori di esito:
– Soggetti con storia di infarto del miocardio; – Soggetti con storia di amputazione maggiore; – Soggetti in dialisi da malattia diabetica; – Soggetti con retinopatia proliferante.
GLI ELEMENTI NECESSARI ALLA IMPLEMENTAZIONE DELLA GESTIONE INTEGRATA
Gli enunciati dei PDTA sulla malattia diabetica, anche nel caso di documenti ben strutturati ed esaustivi come è il caso del PDTA della Regione Veneto, non possono essere tradotti nella pratica in assenza di strumenti pratici che rendano la gestione integrata snella ed efficace e che facciano in modo che la condivisione tra diverse figure del percorso di cura della persona con diabete non rappresenti un ulteriore aggravio di lavoro per le figure coinvolte, ma anzi di esse faciliti i compiti ed i ruoli. Appaiono dunque imprescindibili per la effettiva implementazione di un PDTA sulla malattia diabe- tica come quello proposto dalla Regione Veneto i seguenti elementi:
1) Utilizzo della cartella clinica informatizzata;
2) Attivazione di strumenti di comunicazione diretta, online, finalizzati alla integrazione delle cartelle cliniche infor- matizzate dei MMG/PLS e degli Specialisti Diabetologi;
3) Formazione continua dei professionisti sui seguenti temi: – malattia diabetica e sue complicanze;
– obiettivi di cura;
– strumenti di monitoraggio;
– processi e indicatori di qualità professionale, organizzativa e percepita, secondo un approccio multidisciplinare integrato;
– audit clinico e organizzativo;
4) Raccolta dati e valutazione periodica della Gestione Integrata, attraverso l’utilizzo di indicatori di struttura, di proces- so e di esito intermedio e l’avvio di percorsi di self-audit, audit di gruppo e di AFT, audit aziendali.
La convinzione della assoluta necessità di questi elementi ha guidato la implementazione del progetto di Gestione Inte- grata del Diabete in atto presso la AUSL di Pescara, a partire dal gennaio 2014.
Questa può essere considerata una esperienza pilota dove, per la prima volta in Italia, si è cominciato a garantire un effettivo scambio telematico di referti tra MMG e Specialisti, diversamente da quanto avvenuto fino ad oggi in altri pro- getti regionali, che vantano la partecipazione di un elevato numero di medici, ma che prevedono solo l’invio da parte dei MMG di una reportistica periodica ai server regionali, senza scambio di dati in tempo reale tra le cartelle cliniche dei diversi attori di percorso
Obiettivi specifici del progetto della AUSL di Pescara erano:
1) Valutare la fattibilità di un effettivo scambio telematico dei referti dei pazienti diabetici tra i diversi attori del percor- so, che utilizzano cartelle cliniche elettroniche profondamente diverse tra loro (MMG e Diabetologi) o che non hanno in uso cartelle cliniche specifiche (Oculisti, Cardiologi, ecc.);
2) Misurare i risultati sia in termini di modifica dei comportamenti degli attori di percorso (miglioramento della regi- strazione nelle cartelle cliniche degli indicatori dello stato di salute del paziente) sia in termini di miglioramento del
livello di performance per ciascuno degli indicatori di processo (misurazione HbA1c, PAO, BMI, C-LDL, etc.) e di esito