COLLEGIO CENTRALE
L. CARDONI*, F. VERGARI**, L. DE ZORZI*
* COORDINAMENTO GENERALE MEDICO LEGALE, ROMA
** FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA, UNIVERSITÀ DEGLISTUDI DIBOLOGNA
1. INTRODUZIONE
Nel più vasto ambito del contenzioso, un capitolo di particolare interesse medico-legale è rappresentato dalle controversie in materia di gestione assicurativa dei periodi di astensione lavorativi dovuti ad inabilità temporanea assoluta (ITA) da infortunio sul lavoro o malattia professionale (MP) (di competenza Inail) ovvero a malattia comune (di competenza Inps).
Dal punto di vista medico-legale INPS, tale argomento offre diversi spunti di discussio-ne, in relazione alla esistenza di una specifica normativa, alla previsione di un iter amministrativo-sanitario anomalo ed alla valutazione delle (invero assai frequenti) preesistenze morbose di origine extralavorativa, che possono tanto precludere l’inden-nizzabilità del caso quanto concausare il danno.
Come membro effettivo del Collegio Centrale INPS-INAIL ho ritenuto utile illustrare le problematiche medico-legali che mi hanno visto spesso impegnato in estenuanti discussioni con i colleghi dell’INAIL, prendendo spunto dalla casistica da me raccolta negli ultimi due/tre anni circa.
2. LA NORMATIVA VIGENTE
Al fine di coordinare l’erogazione delle relative indennità spettanti per legge al lavora-tore, nel gennaio 1984 venne stipulata un’apposita convenzione tra i due Istituti assicu-ratori (cfr. circ. nn 48/85 e 43/95), nella quale venne stabilito che in caso di controversia il caso di specie dovesse essere esaminato e definito da appositi Collegi, istituiti a livello locale (Sede) e centrale (Direzione Generale).
Pur trattandosi in entrambi i casi di organi amministrativi peculiari, va sottolineato che il Collegio Locale (art. 5) può essere integrato, in relazione alla natura e/o alle circo-stanze dell’evento in questione, da un medico e/o da un legale dei rispettivi Istituti, mentre il Collegio Centrale (art. 6) è sempre composto da un Dirigente amministrativo, da un medico e da un legale, provenienti dai rispettivi istituti.
Da ciò deriva, ovviamente, che l’esame congiunto effettuato dai soli medici rappresenta esclusivamente un atto preliminare alla valutazione del Collegio stesso.
Nella Convenzione è inoltre stabilito che il Collegio Centrale esamina i casi per i quali non sia stato raggiunto un accordo da parte del Collegio Locale (art. 6) e che i casi per i quali sia in corso un contenzioso giudiziario non siano sottoposti all’esame dei Collegi (art. 7).
3. ASPETTI PROCEDURALI
In caso di controversia sulla competenza assicurativa, è previsto che, prima ancora di esaminare il caso in sede collegiale, l’Istituto al quale per primo il lavoratore si sia rivol-to corrisponda un’anticipazione della prestazione economica (eccezion fatta per i casi di “palese incompetenza”), al fine di evitare un pregiudizio dei legittimi interessi di quest’ultimo.
Il Collegio Centrale è tenuto dunque ad esaminare soltanto i casi in cui non sia stato raggiunto un accordo in sede di Collegio Locale; il disaccordo dovrà essere ovviamente adeguatamente motivato (specie allorquando si tratti di una controversia medico-lega-le), essendo preclusa l’ipotesi di un invio della pratica dalla periferia al centro di
“comune accordo”, magari per le difficoltà incontrate nell’istruttoria della fattispecie.
In caso di dubbio, risulta certamente più utile differire di qualche tempo la definizione in sede di Collegio Locale, dopo aver acquisito ulteriori elementi di giudizio (indagini ispettive, esami strumentali, visite specialistiche, etc), aggiornando dunque il Collegio stesso. In tal modo, oltretutto, i tempi della definizione potrebbero paradossalmente abbreviarsi in caso di disaccordo, in quanto tali indagini suppletive sarebbero comun-que richieste dal Collegio Centrale, ancorché più tardivamente.
Per quanto riguarda invece eventuali ricorsi giudiziari promossi dall’interessato si pre-cisa che tale evenienza fa venir meno di per sé stessa la competenza dei Collegi INPS/INAIL.
Appare opportuno infine ricordare che dalle decisioni del Collego centrale si possano trarre criteri informatori generali da utilizzarsi per la risoluzione di talune fattispecie a livello periferico.
CASISTICA
Per quanto riguarda le malattie professionali, va sottolineato l’esiguità dei casi e soprattutto che la motivazione del gran numero di pratiche non di competenza del Collegio è da attribuirsi al fatto che si trattava di malattie professionali non tabellate, materia che esula dall’ambito della vigente Convenzione per note sentenze della Corte Costituzionale nn. 179 e 206 del 1988.
Verranno dunque qui approfondite le problematiche emergenti dall’esame dei casi di infortunio, di gran lunga più numerosi ed interessanti dal punto di vista medico-legali.
Al riguardo va innanzitutto detto che non tutti i casi esaminati presentavano aspetti di stretta competenza medico-legale, che comunque hanno rappresentato la grande mag-gioranza.
Tra i casi considerati di regola di competenza amministrativo-legale (a prescindere dall’esito della definizione) vanno annoverati quelli riguardanti gli infortuni in itinere, la sussistenza dell’occasione di lavoro e la dimostrazione dell’effettivo accadimento dell’evento denunciato.
Per quanto riguarda i casi di infortunio giudicati non di competenza del Collegio, si è trattato per lo più di fattispecie per le quali in sede periferica si era pervenuti ad un accordo (sostanziale o addirittura esplicito!) tra le parti per inviare il caso all’esame del Collegio Centrale o di casi per i casi per i quali risultava nel frattempo iniziato un con-tenzioso giudiziario.
Si precisa poi che si è sempre cercato, ove possibile, di esaminare i casi per i quali il disaccordo non risultava affatto motivato (ad esempio: “Il medico IAIL ritiene che il
caso sia di competenza INPS, mentre il medico INPS ritiene che si tratti di infortunio sul lavoro”), pur se ciò ha allungato di norma i tempi di istruzione della pratica.
I casi sanitari attribuiti all’INPS sono stati così definiti nella quasi totalità per:
1. assenza del nesso causale tra evento denunciato e diagnosi formulata (mancanza di causa violenta, preesistenza di patologie extralavorative in grado di per sé stesse di determinare il quadro clinico, presenza di lesioni incompatibili con le cause circo-stanze accertate);
2. prolungamento della inabilità temporanea dovuto esclusivamente a patologie preesi-stenti extralavoro, autonomamente evolute;
3. accertamento di postumi permanenti stabilizzati e già adeguatamente quantificati.
Per questo aspetto si incontrano sovente difficoltà legate alla difformità dei parame-tri di valutazione medico-legale (totale impedimento al concreto svolgimento del lavoro specifico e riduzione dell’attitudine al lavoro) e clinica (riacutizzazione, emen-dabilità).
I casi sanitari attribuiti all’INAIL sono stati così definiti invece per 1. sussistenza del nesso causale;
2. lesioni concausate dalle preesistenze morbose extralavorative;
3. carenza di controllo della temporanea;
4. presenza di lesioni non ancora guarite e/o stabilizzate;
5. ricadute.
1. In molti casi per quanto riguarda la sussistenza del nesso causale si è trattato di sforzo-infortunio. Al fine di tradurre correttamente, in pratica, i dettami dottrinali da tempo codificati in tema di nesso causale (criterio quantitativo, cronologico, qualitativo e morale) si possono formulare i seguenti suggerimenti, che ritengo pos-sano essere di grande utilità specie nei casi di sforzo.
a. Accertare sempre l’esistenza di una causa violenta, tenendo conto soprattutto dei caratteri di concentrazione cronologica e di efficienza lesiva dell’atto lavora-tivo in questione.
b. Accertare sempre con precisione il momento dell’abbandono del lavoro, tenendo conto che taluni quadri lesivi non consentono la prosecuzione del lavoro e che comunque in genere esiste uno strettissimo rapporto cronologico con l’evento stesso.
c. Precisare la sede e la natura della lesione, anche in rapporto alle preesistenze extralavorative.
d. Valutare la tipologia e la tempestività del ricorso alle prime cure (modalità d’insorgenza della sintomatologia, certificazione del Pronto Soccorso,epoca e frequenza di ricorso al curante, congruità delle cure praticate).
2. Le preesistenze morbose extralavorative possono, a seconda dei casi, agire come concausa dell’infortunio, di lesione, d’inabilità (teoria dell’equivalenza delle cause).
Non è pertanto sufficiente il solo ricorso di una preesistenza morbosa extralavorati-va per escludere l’indennizzabilità del caso di specie. Nella casistica INPS/INAIL l’ipotesi maggiormente ricorrente è ovviamente quella di concausa di lesione, che si concretizza con il determinismo di un danno più grave di quello che normalmente si sarebbe avuto in un individuo sano a parità di cause e circostanze.
ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE
In pratica tali fattispecie, pur se numericamente esigue, sono di norma caratterizza-te da una caratterizza-temporanea in concaratterizza-testazione molto lunga (alcuni mesi), con gravi risvolti socio-economica.
3. In caso di carente controllo della temporanea da parte dei medici operanti nelle sedi INAIL si determinano sovente situazioni assai confuse dal punto di vista clinico e medico-legale, con fascicoli sanitari caratterizzati dalla presenza di certificazione medica ambigua o quantomeno generica che, anche ad un più approfondito esame a posteriori, non offre quasi mai elementi di giudizio chiari ed univoci. Al riguardo si sottolinea come la definizione retroattiva della temporanea senza adeguate motiva-zioni cliniche e medico-legali risulti molto spesso infondata e difficilmente sostenibi-le in contraddittorio.
4. Un altro elemento di valutazione che ha visto spesso soccombere l’INAIL è costitui-to dalla presenza di lesioni infortunistiche erroneamente o impropriamente giudica-te guarigiudica-te e/o stabilizzagiudica-te.
In conclusione si ritiene di fornire i seguenti suggerimenti per una corretta gestione del contenzioso medico-legale INPS-INAIL:
1. procedere ad un minuzioso accertamento delle cause e circostanze dell’evento lavo-rativo in questione al fine di poter disporre di sufficienti elementi per l’affermazione della sussistenza dell’occasione di lavoro e della causa violenta;
2. procedere ad un corretto inquadramento clinico-diagnostico del caso e ad un atten-to moniatten-toraggio del decorso clinico, avvalendosi delle consulenze specialistiche ed acquisendo agli atti copia della documentazione medica significativa (cartelle clini-che, esami specialistici, accertamenti strumentali etc);
3. accertare e documentare adeguatamente l’eventuale preesistenza di quadri morbosi concorrenti, valutandone concretamente il ruolo concausale;
4. Effettuare tempestivamente la visita di accertamento dopo la valutazione INAIL di postumi stabilizzati e quantificati in caso di esiti permanenti, tenendo conto che essa rappresenta l’elemento fondamentale di giudizio in caso di contestazione della dura-ta della temporanea, anche in ambito giudiziario.