MATERIALI, METODI E RISULTATI

È stata svolta un’analisi relativa alle richieste di prima concessione di protesi pervenute nelle sedi di Prato e Pistoia nei trienni a cavallo della emanazione delle linee guida (tabella 1).

Tabella 1

Richieste protesi acustiche nelle sedi di Prato (PO) e Pistoia (PT) prima e dopo l’emanazione delle linee guida.

PERIODI E SEDI RICHIESTE AVANZATE ACCOLTE RESPINTE

1/07/00-30/06/03-PT 15 12 3

1/07/03-30/06/06-PT 33 15 (1 in corso) 18

1/07/00-30/06/03-PO 17 17 0

1/07/03-30/06/06-PO 67 29 (4 in corso) 38

Il numero di richieste ha manifestato un notevole incremento per entrambe le sedi, verosimilmente dovuto al fatto che molti pazienti sono stati indirizzati dalle stesse ditte fornitrici, allo scopo di verificare se l’ipoacusia rientrava nei casi previsti.

In passato la prassi prevedeva un limite di facile lettura per l’autorizzazione alla prote-si, vale a dire una invalidità da ipoacusia di almeno il 30% secondo T.U.; tale grado era calcolato secondo la Tabella Motta che, utilizzata fino al 1991, considerava le tre fre-quenze della udibilità sociale (500, 1000 e 2000) che sono il riferimento adeguato per misurare l’abilità di ascolto e, quindi, pronosticare l’utilità della protesi.

Poiché il valore del 30% di danno corrispondeva, in tabella Motta, a una perdita di 150 dB complessivi sulle tre frequenze canoniche, ne consegue che la nuova soglia di acces-so alle prestazioni prevista dalle linee guida, vale a dire una perdita di 120 dB comples-sivi e di almeno 50 dB alla frequenza di 2000 Hz, risulta meno elevata.

Va segnalata, inoltre, una maggiore tolleranza dei parametri scelti, in accordo con la tutela privilegiata dell’invalido del lavoro, rispetto a quelli previsti in ambito di assi-stenza sociale. A questo proposito ricordiamo che il D.M. 332 del 27 agosto 1999, cosiddetto Nomenclatore Tariffario, che reca norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del SSN, sottende il riconoscimento del titolo di invali-do (grainvali-do minimo di invalidità del 34%) per cui, in caso di ipoacusia come unica infer-mità, il limite previsto corrisponde ad una perdita complessiva per le tre frequenze pari a 160 dB sull’orecchio migliore (vedi Tabella allegata al DM 5 febbraio 1992).

Da considerare che alcune leggi regionali (vedi L. R. 23/99 della regione Lombardia) prevedono un limite ancora più elevato, pari a una perdita media minima alle tre fre-quenze di 65 dB per gli adulti e di 50 dB per i minori. Relativamente alla regione Toscana, e in particolare alla ASL 10 di Firenze, quando l’ipoacusia concorre con altre infermità a raggiungere la soglia del 34%, le protesi possono essere concesse indipen-dentemente da limiti di perdite uditive. Questi limiti invece esistono e ripetono quelli dei 65 dB di media per le tre frequenze nell’orecchio migliore (vedi Lettera della U.O.

Segreteria ASL Firenze del 12 gennaio 2000) per i casi di invalidi al 100% nei quali siano insorti successivamente problemi di udito e per i quali non c’è necessità di una riconsiderazione della ipoacusia nel complesso di infermità che già lo rendono invalido al massimo grado.

E’ evidente, dunque, come nel campo della erogazione di protesi acustiche esistono difformità di applicazione anche nel contesto dei servizi sanitari regionali a causa di norme di riferimento non armonizzate fra loro e, quindi, come acquista maggior valore il nostro tentativo di rendere uniforme e precisa la procedura riguardo agli assistiti INAIL.

Dal nostro studio è risultato che, a fronte di un incremento di richieste complessive del 120% per Pistoia e del 294% per Prato, si è riscontrato un aumento di prime protesizza-zioni, rispettivamente nelle due sedi, del 25% e del 71%, per cui si può concludere che l’aver ridotto la soglia oggettiva di ipoacusia “protesizzabile” non ha avuto incidenza diretta nell’incremento delle autorizzazioni.

Nelle tabelle 2 e 3 sono presentati in dettaglio i risultati del monitoraggio, con l’indica-zione, fra l’altro, su sesso, età, lateralità e tipologia della protesizzazione.

Nelle celle delle ultime 4 colonne abbiamo riportato il tipo di risposta fornita dall’assi-curato a entrambe le domande previste dal questionario COSI: la prima riguardo al grado di cambiamento fra prima e dopo la protesizzazione (domanda A) e la seconda riguardo al grado di soddisfazione (domanda B).

Il tipo di risposta è indicato con i numeri da 1 a 5 procedendo dalla risposta peggiore (n. 1) a quella migliore (n. 5).

Sono specificate sia le risposte fornite al medico INAIL alla prima visita dopo l’applicazione protesica (A1 e B1), sia quelle fornite al medico INAIL alla visita definitiva di collaudo (A2 e B2); come già indicato, nel periodo intercorrente fra le due visite INAIL il tecnopatico avrà eseguito tre controlli presso l’audioprotesista, che sarà tenuto a sua volta a somministrare e compilare il questionario nelle colon-ne intermedie e, in base alle risposte, a regolare colon-nel miglior modo possibile l’appa-recchio fornito.

Tabelle 2-3

Prime protesizzazioni con iter completo della sede di Pistoia (n. 14) e della sede di Prato (n. 25).

PISTOIA Sesso / età Lateralità Tipo protesi A1 A2 B1 B2

N.S. M - 89 Monolat. V.A.Gr.1 1 3 1 4

(1) Primo adattamento protesico fallito (punteggio 1-1-1-1), secondo adattamento, effettuato presso altro fornitore, riuscito.

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PRATO Sesso / età Lateralità Tipo protesi A1 A2 B1 B2

(1) Primo adattamento fallito, secondo adattamento, con protesi di Gruppo 2, riuscito. (2) Prescrizione di protesi bilaterale, con buon adattamento soltanto da un lato

I primi dati che l’analisi ci fornisce informano che, sui complessivi 39 casi di protesizza-zione, solo 7 (il 18%) hanno riguardato tecnopatici donne, coerentemente con la preva-lenza assoluta degli uomini fra gli ipoacusici professionali.

L’età media nei maschi è risultata pari a 71 anni, di cui il 69% (22 su 39) sopra ai 65 anni; l’età media delle donne è risultata di 75 anni, tutte sopra i 60 anni. Se ne deduce che le richieste di protesi pervengono sostanzialmente da tecnopatici che hanno abban-donato da molti anni il lavoro e che la loro ipoacusia diventa socialmente invalidante quando si aggrava per la sopraggiunta presbiacusia. Ne risulta che spesso il medico è impegnato a dover valutare se la necessità della protesi richiesta debba o meno corre-larsi alla ipoacusia professionale; in questo senso ci sembrano quanto mai opportuni gli indirizzi forniti anche su questo versante.

Riguardo al lato di applicazione, solo 4 casi hanno utilizzato una protesizzazione monolaterale; in 3 di essi si era riscontrata, con l’audiometria vocale, l’assenza comple-ta di discriminazione verbale in un orecchio comple-tanto da rendere inutile da quel lato l’impiego della protesi, nell’ultimo caso l’adattamento era riuscito solo da un lato.

Dalle specifiche riportate nelle tabelle si nota che solo in un caso non si è giunti ad un grado di soddisfazione della resa protesica e dunque la protesi non ha avuto un collau-do favorevole. Nella fattispecie, peraltro, l’assicurato ha chiesto di essere indirizzato ad un’altra ditta e, ricominciando da capo l’iter di adattamento, ha alla fine giudicato sod-disfacente il risultato raggiunto. In un caso si è corretta la prescrizione, passando da una protesi di Gruppo 1 ad una di Gruppo 2.

L’analisi delle risposte al questionario COSI (figure 1, 2, 3 e 4) fornisce i dati più inte-ressanti, dimostrando come la procedura ha contribuito al migliore adattamento possi-bile alla protesi.

Infatti si è verificato un miglioramento delle risposte alla visita di collaudo rispetto a quella dopo la fornitura in ben 19 casi per la prima domanda e in 17 casi per la seconda;

quasi tutte le volte in cui non vi è stata modifica delle risposte si partiva già da un punteg-gio elevato (4 / 5) tale da rendere improbabile un ulteriore miglioramento soggettivo.

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Figure 1 e 2: RISPOSTE alla prima domanda (Grado di cambiamento): LEGENDA: R1: peggio; R2: nessuna differenza; R3: leggermente meglio; R4: meglio; R5: molto meglio

Si nota come fra la fase di fornitura e quella di collaudo la distribuzione delle risposte sia variata significativamente in senso migliorativo. Il lungo periodo di adeguamento protesico richiesto, accoppiato allo sforzo degli audioprotesisti, finalmente non solo meri venditori ma figure professionali a tutto campo, ha consentito quella migliore adattabilità dell’apparecchio protesico al soggetto, che era lo scopo enunciato all’atto della formulazione delle linee guida.

CONCLUSIONI

La nuova modalità operativa di concessione delle protesi acustiche consente, grazie a requisiti d’ingresso meno rigorosi, di ammettere il diritto anche a soggetti che in prece-denza ne sarebbero stati privati, promuovendo una tutela più equa, senza ampliare in

Figure 3 e 4: RISPOSTE alla seconda domanda (Abilità di ascolto): LEGENDA: R1: quasi mai 100%; R2: tal-volta 25%; R3: la metà delle volte 50%; R4: la maggior parte delle volte 75%; R5: praticamente sempre 95%

modo indiscriminato e ingiustificato le forniture, come peraltro verificato.

Nel contempo le procedure seguite, selezionando in base all’audiometria vocale i casi per i quali è prevedibile un miglior risultato e controllando l’iter successivo dell’adatta-mento alle protesi, hanno garantito l’utilizzo reale delle stesse da parte degli assicurati che hanno tratto miglior giovamento.

Le ditte fornitrici, tre a Prato e due a Pistoia, anche per naturali fini di marketing, hanno prontamente recepito il nuovo sistema di prescrizione, attendendo il collaudo e il definitivo saldo per il tempo dovuto, che pure è stato superiore a quello precedente;

nella totalità dei casi hanno dato buona prova di professionalità, non limitandosi a

“vendere”, ma fornendo il miglior supporto per l’adattamento della protesizzazione e, dunque, per la sua riuscita.

In tal modo la soddisfazione dei pazienti è sempre stata buona e talora eccellente, cor-reggendo così il mal costume della protesi gratuita, ma abbandonata nel cassetto, per-ché non ben adattata e, quindi, poco tollerata.

C’è inoltre da segnalare che la più grande catena nazionale di distribuzione di protesi acustiche, presente con una ditta sia a Prato che a Pistoia, non presenta più in listino protesi di tipo analogico, ma fornisce alla stessa tariffa le più moderne digitali, che meglio si prestano a correggere le ipoacusie da rumore. Inoltre, alcuni pazienti hanno optato per protesi con caratteristiche superiori, riconducibili comunque alla prescrizio-ne originaria, pagando autonomamente la differenza di costo, per otteprescrizio-nere un miglior risultato estetico e, in qualche caso, anche un miglior comfort acustico.

La nuova procedura, infine, pur rendendo l’istruttoria amministrativa più rigorosa, non ha comportato un impegno professionale particolarmente gravoso perché il siste-ma COSI del NAL Australiano è estresiste-mamente semplice e non ha bisogno dell’esecu-zione di esami strumentali. D’altronde esso si basa sul grado di soddisfadell’esecu-zione all’adat-tamento e non sulla rispondenza delle protesi a certe caratteristiche di potenza e guada-gno. Le protesi sono sempre state funzionanti: in passato era il risultato dell’adatta-mento a renderne l’uso talvolta impossibile.

Questo studio dimostra che un’attenzione maggiore nelle fasi di prescrizione e adatta-mento portano i pazienti ad un corretto uso di questi presidi e a una soddisfazione nel loro utilizzo che giustifica pienamente l’impegno maggiore dei medici INAIL, perché finalizzato a fornire non semplicemente un “oggetto”, ma un vero “servizio”, che risponda effettivamente alle garanzie di qualità nella tutela degli invalidi del lavoro.

BIBLIOGRAFIA

Decreto Ministeriale 5 febbraio 1992 “Approvazione della nuova tabella indicativa delle percentuali d’invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti.” (Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 26 febbraio 1992, n. 47, S.O.).

Decreto Ministeriale 27 agosto 1999, n 332 “Regolamento recante norme per le presta-zioni di assistenza proteica erogabili nell’ambito del servizio sanitario nazionale (SSN);

modalità di erogazione e tariffe”. Pubblicato in Supplemento ordinario alla “Gazzetta Ufficiale”, n. 227 del 27 settembre 1999 - Serie generale.

Legge Regionale della regione Lombardia n. 23 del 6 dicembre 1999 avente ad oggetto

“Politiche regionali per la famiglia”.

Lettera della Unità Operativa Segreteria della Azienda Sanitaria Firenze ASL 10 prot.

188 del 12 gennaio 2000 con oggetto: “Erogazione protesi e protesi acustiche ad invali-di civili con percentuale del 100%”.

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