LA CARDIOPATIA IPERTENSIVA: ASPETTI VALUTATIVI NEGLI ACCERTAMENTI MEDICO LEGALI DI PERTINENZA INPS
QUALI ESAMI STRUMENTALI RICHIEDERE?
Partendo da queste premesse anatomo-fisiologiche, bisogna in secondo luogo stabilire quali accertamenti strumentali sono utili ai fini di una adeguata valutazione medico-legale della cardiopatia ipertensiva. In questo caso, gli accertamenti che consentono di inquadrare il danno d’organo nella cardiopatia ipertensiva sono essenzialmente:
• ECG
• Ecocardiogramma.
A questi devono aggiungersi alcuni esami di laboratorio per valutare la funzione renale e il rischio cardiovascolare: Glicemia, Creatininemia, Emocromo con formula e piastri-ne, Uricemia, Colesterolemia, Colesterolo HDL, Trigliceridemia, Potassiemia, Esame di urine.
L’Ecocardiogramma rappresenta oggi, per le informazioni ottenibili, un esame indi-spensabile in quanto permette di identificare:
1) Presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.
2) Grado di ipertrofia. Mediante esame M-Mode su controllo bidimensionale è possi-bile calcolare la massa miocardia ventricolare sinistra. Si distinguerà una ipetrofia lieve-media (150-175g/m2) rispetto ad un’ipetrofia di grado medio-severo (> 175 g/m2) (11).
3) Tipo di ipertrofia: va tenuto presente che i pattern di ipertrofia ventricolare hanno un diverso impatto prognostico-funzionale. Il quadro di ipertrofia concentrica tende ad associarsi ad un maggior grado di fibrosi (1) (2) (6).
4) Funzione sistolica: mediante il calcolo della frazione di eiezione del ventricolo sinistro.
5) Funzione diastolica. Mediante studio Doppler del flusso transmitralico e del flusso venoso polmonare, è possibile individuare i vari gradi di disfunzione diastolica (12).
Attualmente, nei casi dubbi, che riguardano l’aspetto cosiddetto “pseudonormale”
del flusso transmitralico, è possibile utilizzare, accanto allo studio del flusso venoso polmonare, il doppler tissutale della porzione laterale dell’anello mitralico (13) (14) (15). Si misurano la velocità dell’onda e’ e il rapporto tra velocità dell’onda E del flusso transmitralico e velocità dell’onda e’. La Tab. 1 riassume i vari pattern di disfunzione diastolica ed evidenzia anche la loro correlazione con le classi funzionali NYHA,e quindi con la sintomatologia, che è sicuramente maggiore della sola fra-zione di eiefra-zione del ventricolo sinistro.
Inoltre, l’ecocardiografia è un esame non invasivo, accessibile, ripetibile, che presenta costi contenuti.
L’ECG sembra attualmente un esame superfluo, dal momento che l’ecocardiogramma ha una sensibilità superiore nell’identificare sia la presenza che l’entità della ipertrofia ventricolare sinistra. Questo può essere vero quando si considerano i soli criteri di vol-taggio nelle derivazioni periferiche e precordiali. Invece, la presenza delle anomalie della fase di ripolarizzazione che configurano il quadro del sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro ha un importante valore prognostico-funzionale e fornisce informa-zioni integrative dell’ecocardiogramma. Infatti esso segnala la presenza di ipertrofia ventricolare con importante fibrosi e alterazioni del microcircolo e/o stenosi dei vasi coronarici epicardici e inadeguato apporto di O2 ai cardiomiociti. Inoltre, si associa a una incidenza di mortalità a 5 anni del 14,6% (contro l’8,3% dei pazienti senza
sovrac-carico sistolico all’ECG) e sempre a 5 anni di eventi sfavorevoli (mortalità e morbilità) del 21%, quasi il doppio rispetto a pazienti senza sovraccarico sistolico all’ECG (7) (8).
Tabella 1
Classificazione della disfunzione diastolica mediante eco-doppler
GRADO DI FLUSSO
CLASSE DISFUNZIONE TRANSMITRALICO E FLUSSO VENOSO POLMONARE
DIASTOLICA DTI ANNULUS NYHA MITRALICO I
Alterato Rapporto E/A <1 I-II
rilasciamento (< 0.7-0.8 per età > 50 aa) Onda S > onda D II
Pseudonormalizzazione Normale rapporto E/A ma Onda S < onda D II-III Ridotto del 50% o <1 con la Velocità onda IA > 40 cm/s
manovra di Valsala. Durata onda IA= Durata onda A Tempo di decelerazione flusso transmitralico + 30 msec onda E < 140 msec.
Rapporto onda E/onda e’
al DTI > 10.
Velocità onda e’ < 10 cm/sec III
Restrizione Rapporto E/A > 2 Onda S < onda D III-IV reversibile Tempo di decelerazione Velocità onda IA > 40 cm/s
onda E < 140 msec Durata onda IA= Durata onda A flusso transmitralico + 30 msec IV
Restrizione Rapporto E/A > 2 Onda S < onda D IV
irreversibile Tempo di decelerazione Velocità onda IA > 40 cm/s onda E < 140 msec Durata onda IA= Durata onda A Non modificato dalla flusso transmitralico + 30 msec manovra di Valsalva e/o
dalla terapia diuretica
Legenda:
DTI: Doppler tissutale dell’annulus mitralico Fonti: (12) (13) (14) (15) (16)
Il risultato dell’ECG e dell’ecocardiogramma, in particolare la presenza e l’entità dell’ipertrofia così individuate, unitamente ad ulteriori riscontri clinico-anamnestici, condizioneranno il successivo ricorso ad ulteriori test diagnostici per esplorare il danno d’organo a carico di altri distretti vascolari (Doppler tronchi sopraortici, Doppler arte-rioso periferico) ovvero la presenza di aritmie (ECG dinamico sec. Holter) .Per quanto riguarda gli esami ematochimici, la funzione renale (creatininemia e clearance della
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creatinina) rappresenta un importante parametro, in quanto la presenza di micrroalbu-minuria o di una lieve insufficienza renale (Clearance della creatinina < 60 ml/min) si associa ad una maggiore incidenza di danno d’organo cardiovascolare (17).
Nella valutazione del danno d’organo non si è fatto fino ad ora cenno all’esame del fondo oculare. Studi recenti hanno evidenziato come, nella valutazione della retinopatia ipertensiva, i quadri classificati come grado I e II non possano più essere considerati come marker attendibile del danno d’organo nei pazienti ipertesi, i quali altrimenti dovrebbero essere, in base ai criteri OMS, nella stragrande maggioranza essere classifica-ti come affetclassifica-ti da “angiopaclassifica-tia ipertensiva”, facilitando improprie valutazioni (18).
Pertanto, queste alterazioni non dovrebbero far parte della valutazione del danno d’organo nella cardiopatia ipertensiva (18). L’unico elemento da considerare riguarda l’associazione segnalata tra questi quadri di retinopatia e l’incidenza di ipertrofia ventri-colare sinistra, che sarebbe il doppio rispetto a pazienti che non fondo oculare normale;
il che imporrebbe di effettuare un esame ecocardiografico (19). Conservano invece il loro valore i quadri di retinopatia ipertensiva di grado III e IV, che però sono attualmente molto rari, presumibilmente a seguito dell’impiego dei nuovi farmaci antiipertensivi.
Esaminato allora l’iter diagnostico, possiamo allora delineare, nell’ambito dell’invali-dità pensionabile INPS (Vedi Tab2). Analogamente, sulla base quindi della stessa crite-riologia valutativa, è possibile anche procedere ad una valutazione tabellare nell’ambi-to dell’invalidità civile (Vedi Tab. 3)
Tabella 2: Cardiopatia ipertensiva
LINEE GUIDA VALUTATIVE (INVALIDITÀ INPS)
Livello di gravità ECG ECOCARDIOGRAMMA Valutazione ML
I
Ipertensione Normale Normale morfologia ventricolare NON
senza oppure Normale funzione diastolica o INVALIDITÀ
significativo Sospetta IVS alterato rilasciamento impegno (Solo criteri
cardiaco di voltaggio) II
Ipertensione Normale Ipertrofia VS di grado lieve-medio NON con iniziale oppure Normale funzione diastolica o INVALIDITÀ
impegno Sospetta IVS alterato rilasciamento (in casi dubbi e per
cardiato compatibilità a lavori
pesanti, test provocativi di ischemia) III
Cardiopatia IVS con Ipertrofia VS di grado lieve-medio INVALIDITÀ/NON ipertensiva sovraccarico Normale funzione diastolica INVALIDITÀ con impegno sistolico o alterato rilasciamento (Valutare danno
cardiaco d’organo extracardiaco,
di grado medio riserva coronarica e
aritmie; occupaz.
confacenti )
Livello di gravità ECG ECOCARDIOGRAMMA Valutazione ML IV
Cardiopatia IVS con Ipertrofia VS di grado INVALIDITÀ
ipertensiva sovraccarico medio-severo più alt. Compatibili solo attività
con impegno sistolico rilasciamento o sedentarie
cardiaco di Ipertrofia e/o dilatazione (Valutare danno
grado medio-severo VS più disfunz. diastolica d’organo extracardiaco, di grado medio-severo riserva coronarica (pseudonormalizzazione
disf. diast. e aritmie) avanzata reversibile) e/o
ischemia da sforzo V
Cardiopatia IVS Dilataz. VS con disf. sistolica INABILITÀ Ipertensiva Con sovr. (EF≤30%) e/o
scompensata sist. o Disf. Diastolica severa irreversibile BBS
Fonte: (16) modificata
Tabella 3: Cardiopatia ipertensiva
PROPOSTA VALUTATIVA NELL’AMBITO DELLA INVALIDITÀ CIVILE
Livello di gravità Valutazione percentualistica I - Ipertensione senza significativo impegno cardiaco 0-10%
II - Ipertensione con iniziale impegno cardiaco 21-30%
III - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco 41-50%
di grado medio (Valutare danno d’organo
extracardiaco, riserva coronarica e aritmie)
IV - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco 71-80%
di grado medio-severo (Valutare danno d’organo
extracardiaco, riserva coronarica e aritmie)
V - Cardiopatia
Ipertensiva scompensata 100%
Fonte: (20)
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BIBLIOGRAFIA
Castaldo S.: Ipertensione arteriosa: Linee guida valutative in ambito previdenziale. In:
Giornate Maremmane di medicina Legale 21-23 ottobre 1999. Rassegna di Medicina Legale Previdenziale (Suppl.)2000; 4: 28-39.
Cuspidi C et al.: Hypertensive myocardial fibrosis. Nephrology Dialysis Transplantation 2006 21(1):20-23.
Cuspidi et al.: Evaluation of target organ damage in arterial hypertension: which role for qualitative funduscopic examination? Ital Heart J 2001; 2 (9): 702-706.
De Luca F., Zappatera F. (a cura di): Invalidità civile, cecità civile, sordomutismo, handicap, disabilità. 2006- Corso Formativo per Dirigenti Medici INPS.
Díez J., Querejeta R.: Losartan-Dependent Regression of Myocardial Fibrosis Is Associated With Reduction of Left Ventricular Chamber Stiffness in Hypertensive Patients. Circulation. 2002;105:2512.
Frolich E.D.: Local Hemodynamic Changes in Hypertension. Hypertension.
2001;38:1388).
Frolich E.D.: Risk Mechanisms in Hypertensive Heart Disease. Hypertension.
1999;34:782-789.
Larsen C.T. et al.: Prevalence and prognosis of electrocardiographic left ventricular hypertrophy, ST segment depression and negative T-wave .The Copenhagen City Heart Study. European Heart Journal (2002) 23, 315-324.
Leoncini G. et al.: Mild Renal Dysfunction and Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients. J Am Soc Nephrol 15:S88-S90, 2004.
LIFE Trial Regression of Hypertensive Left Ventricular Hypertrophy by Losartan Compared With Atenolol .Circulation. 2004;110:1456-1462.
Lucarini A. et al.: Increased myocardial ultrasonic reflectivity is associated with extre-me hypertensive left ventricular hypertrophy: a tissue charactyerisation study in humans. Am J Hypertension, 1998; 11: 1442-1449.
Kahan, T. et al.: Left ventricular hypertrophy in hypertension: its arrhythmogenic potential. Heart 2005;91:250-256.
Mayet J., Hughes A.: Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109.
Mottram P.M., Marwick T.H.: Assessment of diastolic function: what the general car-diologis needs to know. Heart 2005; 91: 681-695.
Nishimura R.A., Tajik J.: Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta stone. JACC, 1997; 30: 8-18.
Okin P.M. et al.: Electrocardiographic Strain Pattern and Prediction of Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients. Hypertension 2004 44: 48-54.
Ommen A.S., Nishimura R.A.: A clinical approach to assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography. Heart; 89(Suppl III): III18-III23.
Redfield M.M. et al.: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic. JAMA.
2003;289:187-193.
Rossi M.A.: Pathologic fibrosis and connective tissue matrix in left ventricular hyper-trophy due to chronic arterial hypertension in humans. J Hypertens 1998; 16: 1031-1041.
Van den Born, B.J. H. et al.: Value of routine funduscopy in patients with hyperten-sion: systematic review. BMJ 2005;331:73.
ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE