FRANCESCO BURLIN

QUALITÀ DEI SERVIZI SANITARI INAIL E RISK MANAGEMENT

DIRIGENTE MEDICOIILIVELLOSEDIINAIL BENEVENTO ES. AGATA DEIGOTI

Scopo del presente lavoro è quello di proporre un possibile ruolo,utilità ed organizza-zione di un programma di Risk Management nell’ambito delle attività sanitarie istitu-zionali dell’INAIL.

Poiché l’INAIL svolge attività sanitaria nel contesto del SSN,come oggi si sta verifican-do anche in tutti gli altri ambiti sanitari verifican-dove sempre più spesso osserviamo il realizzar-si di programmi di Risk Management nell’ambito della Governance sanitaria,anche per le attività sanitarie praticate nel nostro Istituto si dovrebbe prevedere la realizzazione di un tale progetto con lo scopo di migliorare la qualità dei servizi offerti.

Infatti l’evoluzione tecnologica, scientifica, le esigenze economico-finanziarie, il miglio-ramento complessivo dei bisogni e le complesse domande di prestazioni sanitarie, hanno portato negli ultimi dieci anni ad una radicale rivisitazione della programmazio-ne di tutte le attività sanitarie mettendo in crisi i modelli organizzativi e clinici del pas-sato, ma non trovando ancora oggi il giusto equilibrio fra tutti questi componenti dell’articolato cosmo sanitario.

Questo comporta anche che i compiti e le funzioni storicamente devolute ai medici fun-zionari, in particolare ai Primari periferici,regionali e nazionali nel vecchio sistema organizzativo piramidale, non trovano più oggi esclusiva corrispondenza in una orga-nizzazione orizzontale dove i confini fra gestione, programmazione,clinica ed attività medico legali si sono sfumati e dove tutte le componenti professionali del sistema,inglo-bando in questi anche altre figure professionali oltre alle storiche dei medici funzionari, partecipano ognuna con ambiti e responsabilità tipiche del ruolo ricoperto al raggiun-gimento di obiettivi condivisi.

E’ così che il Dirigente Medico di II Livello può assumere un ruolo determinante nel contesto del Governo delle attività sanitarie nell’Istituto anche attivando un program-ma di Risk Management.

Chiaramente di fronte a questo nuovo scenario che si apre ad inaspettate ulteriori evo-luzioni, è necessario definire come tutti gli attori di questo multiprofessionale settore debbano assolvere a compiti programmatori,assistenziali e medico legali, di ricerca,di aggiornamento, coordinandosi fra loro (Dirigenti di Sede e Sovrintendenze Mediche), e seguendo le direttive strategiche della Direzione Generale.

Al di là di qualsiasi considerazione manageriale,politica,normativa, scientifica e cultu-rale il vero cambiamento nel sistema sanitario dell’INAIL sta oggi innanzitutto nella differente posizione che si è voluto dare all’assicurato: si è passati infatti dal semplice fruitore di prestazioni per lo più assistenziali al “cliente”soggetto di un sistema integra-to di tutela assicurativa. Da questa primaria esigenza di tutela siamo passati,quindi,

dall’approccio per problema (Il problem solving degli autori anglosassoni) all’assisten-za per processi.

Il cliente,di fatto, non è solo un assicurato, e non si affronta solo per quanto concerne le possibilità concrete di eseguire su di esso diagnosi, cure e prestazioni assicurative ma deve trovare durante il percorso che svolge per risolvere il problema connesso all’infor-tunio e alla malattia professionale di cui è portatore una serie di momenti che non pos-sono essere più differenziati fra loro.

I servizi sanitari dell’INAIL indispensabilmente, in questa nuova logica, non solo devo-no essere collegati fra loro, come previsto dalla devo-normativa vigente,ma devodevo-no, anche se in tempi e momenti differenziati per livello di intervento, interscambiarsi informazioni ed avere linee di comportamento che determinino omogeneità di trattamento e riduzio-ne dell’errore.

Nell’ambito del Governo delle attività sanitarie dell’INAIL pertanto la gestione del Risk Management può rappresentare un sistema organizzativo che contribuisce a defi-nire l’insieme di regole aziendali ed il loro funzionamento il cui scopo principale è quel-lo di creare e mantenere la sicurezza dei sistemi assistenziali con una evidente ricaduta positiva sia nella qualità delle prestazioni che nell’economia generale e nell’immagine dell’Istituto.

Vantaggio fondamentale dell’attivazione e dello sviluppo di un programma di Risk Management è quello di integrare fra di loro una serie di strumenti e metodologie che nel contempo devono divenire sistemi di controllo, di modificazione ed implementazio-ne delle attività sanitarie e dell’organizzazioimplementazio-ne. Si ritieimplementazio-ne infatti che la difficoltà mag-giore risieda nella reale possibilità di far sì che l’utilizzazione degli strumenti sia appro-priata e realmente condivisa, e condivisibile, nella fase di applicazione pratica.

Una possibile definizione del Risk Management in ambito INAIL potrebbe essere: “il complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possi-bile, i rischi connessi alle prestazioni offerte dall’INAIL”. In definitiva quindi è un pro-gramma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la possi-bile perdita economica e d’immagine che ne può derivare.

In un sistema che tende alla qualità non si può assolutamente escludere il controllo e la gestione del rischio. Questo non può,d’altronde, essere inteso solo come rischio clinico fine a se stesso per evitare le conseguenze legate alla normativa di legge sul danno bio-logico e rendere l’operato del medico condizionato dalle possibili azioni del Magistrato,ma anche per le attività di natura medico legali. La problematica sulla gestione del rischio andrebbe pertanto sviluppata non solo all’interno dell’Istituzione ma coinvolgendo attivamente anche le Associazioni di tutela dei cittadini ed Enti di patrocinio proprio perché, se da un lato in una percentuale di casi la responsabilità del medico potrebbe in qualche modo evidenziarsi, è evidente dall’altra che non si può non tener conto di una serie complessa di altri fattori,come l’organizzazione, l’informatizza-zione delle attività sanitarie e la complessa integral’informatizza-zione multidisciplinare e multiprofes-sionale dell’approccio al trattamento sanitario dell’INAIL. La gestione del rischio diviene quindi un altro momento di collegamento fra gli operatori, la ricerca, l’aggior-namento professionale, l’organizzazione ed il cliente. Costruire dei percorsi in cui i punti di debolezza sono evidenziati e monitorati è il primo passo per creare quel colle-gamento fra attività sanitaria istituzionale, organizzazione ed assistenza indispensabile alla riduzione degli eventi avversi. La metodologia di ricerca non può non prescindere dalle esperienze dei dirigenti medici periferici,ma non certo limitabile solo alla esperien-za personale. Uno staff formatosi per la gestione del rischio deve mettere insieme e valutare le reali possibilità che eventi avversi si possano verificare e ciò è possibile se il

sistema è organizzato per percorsi. Nulla deve essere affidato al caso altrimenti non vi sono degli indicatori di performance, nel caso specifico di rischio, facilmente evidenzia-bili ed evitaevidenzia-bili.

Al riguardo si ritiene molto importante segnalare quanto osservato per la sanità pub-blica dal Dipartimento della Qualità del Ministero della Salute,Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema Ufficio III, in data 5/3/2003, per il tramite di una costituita Commissione Tecnica sul Rischio.La Commissione emanava un fondamentale documento che di seguito si intende approfondire per la rilevanza che esso può avere anche in ambito INAIL: “Risk Management in Sanità Il problema degli errori” il quale in modo organi-co affronta appunto il problema dell’errore in Sanità.

In esso si rileva come il tema del rischio clinico si pone come argomento di fondamen-tale importanza e che interessa vari settori della Sanità in quanto ha un forte impatto sociale, per cui è indispensabile la conoscenza e l’analisi approfondita del fenomeno. Il Risk Management in Sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie, garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendimento dall’errore. L’errore va considerato quin-di come componente ineliminabile della realtà umana e va utilizzato come fonte quin-di conoscenza e miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative a vari livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria che riducano l’incidenza di errori.

Il Risk Management, perché sia efficace,deve interessare tutte le aree in cui l’errore si può manifestare durante il processo di tutela dell’assicurato:solo la gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica,promuovere la crescita di una cul-tura della tutela integrata più attenta e vicina al cliente ed agli operatori,contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni anche all’occorrenza per favorire la destinazione di risorse su progetti tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie e medico legali più efficienti. Il Sistema Assicurativo INAIL è un sistema com-plesso in quanto costituito da diverse variabili (specificità dei singoli assicurati,infortu-nati e tecnopatici,complessità degli interventi ed esperienze professionali multiple spes-so con modelli gestionali diversi,come la cura,la riabilitazione,il reinserimento lavorati-vo,la valutazione medico legale del danno biologico,ecc.).Dal momento che in ogni incidente gli errori non sono eliminabili,devono essere utilizzati comunque tutti gli interventi possibili perché essi siano quantomeno controllabili. Il “rischio d’impresa”è proporzionale alla complessità dei sistemi stessi e numerose sono le variabili coinvolte.

Questo concetto si può estendere anche ai sistemi sanitari dell’INAIL che paradossal-mente avrebbero un basso rischio qualora prestassero assistenza a “pazienti sani”.

Numerosi sono gli strumenti e le norme condivise ed adattate per diminuire questa rischiosità intrinseca. Esiste invece una parte del rischio che si può definire come

“rischio puro”che dipende da variabili meno note,da circostanze occasionali,dal conca-tenarsi di situazioni che favoriscono l’occorrenza di un evento avverso. E’ quest’ultimo aspetto i cui confini non sono sempre delimitabili dal “rischio d’impresa”che si sono costituite in questi decenni politiche di gestione del rischio volte alla riduzione degli errori evitabili. Esistono essenzialmente due possibilità per approcciarsi al problema degli eventi avversi.

La prima si focalizza sul comportamento umano come fonte di errore attribuendo l’inci-dente ad un comportamento aberrante. Il rimedio è quindi costituito dalla riduzione della variabilità inappropriata del comportamento umano. Lo sforzo di prevenzione dell’erro-re si concentra sul miglioramento della conoscenza e della formazione individuale.

ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE

La seconda possibilità si focalizza sulle condizioni nelle quali accade l’errore che è visto come il risultato di un fallimento del sistema,inteso come insieme di elementi umani,tecnologici e relazionali,fortemente interconnessi,interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune. Il rimedio è indirizzato verso i problemi nascosti e profondi ed ad una rimodellazione dei processi. A quest’ultimo approccio dovrebbe tendere un sistema che voglia ridurre l’incidenza degli eventi avversi. La sua applicazione in ambito Sanitario INAIL richiede un fondamentale cambio di paradigma:considerare l’errore come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare. Promuovere la cultura dell’imparare dall’errore e non nasconderlo,ovvero -peggio- punirlo, è una strategia vincente ed appagante,come dimostrano esperienze già maturate in altri contesti della Sanità pubblica.

Il Rischio Clinico in ambito INAIL può essere considerato come la probabilità che un assicurato possa essere vittima di un evento avverso con conseguenza ad esempio di un prolungamento della temporanea,un peggioramento delle condizioni di salute,di pre-stazioni protesiche errate, di una valutazione medico legale incongrua,ecc. Il rischio cli-nico può essere arginato attraverso iniziative di Risk Management messe in atto a livel-lo di singola struttura,provinciale,regionale,nazionale. Queste strategie di lavoro inclu-dono numerose figure che operano in ambito sanitario ed il Dirigente Medico, per la propria intrinseca formazione professionale,assume certamente un ruolo di rilievo nella gestione del rischio.

Un’attività di Risk Management efficace si sviluppa in più fasi:conoscenza ed analisi dell’errore (sistemi di report,revisioni delle attività in CARCLI,utilizzo degli indicato-ri), individuazione e correzione delle cause di errore, analisi di processo, monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore,implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte. Inoltre il programma di Risk Management deve essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico e medico legale integrato dell’assicurato.

L’errore può appartenere a varie categorie:

Categorie generali

Errore di Commissione (questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’esecuzione di atti medici e/o medico legali non dovuti o praticati in modo scorretto)

Errore di Omissione (questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata ese-cuzione di atti medici e/o medico legali ritenuti in base alle conoscenze e all’esperienza professionale necessari per la presa in carico dell’assicurato)

Categorie per tipo di errore

Errore umano (errori attivi o latenti)

1) Errori d’esecuzione che si verificano a livello di abilità (tutte quelle azioni che sono eseguite in modo diverso da come pianificato,cioè il soggetto dovrebbe eseguire un compito ma non lo fa oppure inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta 2) Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria

3) Errori commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione:si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie operative

4) Violazioni: deviazioni da procedure operative sicure, standard o regole Errori Organizzativi

raggruppa tutti gli errori dovuti all’organizzazione del lavoro, alla pianificazione e alla gestione delle attività.

Categorie specifiche di errori

1) Errori nell’uso dei farmaci (errori di prescrizione,per i medici specialisti convenzio-nati che operano nell’ambito di prime cure)

2) Errori di tipo chirurgico (corpi estranei per gli oculisti,rimozione di apparecchi gessati per gli ortopedici,ecc.,gestione non corretta dell’assicurato da parte del chirurgo) 3) Errori nell’uso di apparecchiature:malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di

fabbricazione (non causati dall’utilizzatore), malfunzionamento dovuto all’utilizza-tore,uso in condizioni non appropriate,manutenzione inadeguata,istruzioni inade-guate,pulizia non corretta,utilizzo oltre i limiti di durata previsti.

4) Errori in esami o procedure diagnostiche:non eseguite,programmate ma non esegui-te,eseguite in modo inadeguato o scorretto,non appropriate

5) Errori nella tempistica: ritardo nel trattamento farmacologico,ritardo nell’esecuzio-ne dello stesso,ritardo nell’esecuzio-nella diagnosi,altri ritardi organizzativi,gestionali,logistici.

La metodologia d’analisi dell’errore si avvale di due possibilità:una analisi di tipo reat-tivo ed una di tipo proatreat-tivo.

L’analisi reattiva prevede uno studio a posteriori degli eventi dannosi ed è mirata ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi,quindi individua i fattori di rischio sul posto di lavoro e il cui risultato finale è quello di conoscere le cause che lo hanno generato. Ciò potrebbe avvenire con la raccolta di schede di segnalazione degli eventi negativi. In questo modo si possono raccogliere una serie di informazioni fonda-mentali sulle modalità dell’accadimento, le persone coinvolte,chi ha individuato l’even-to,le tipologie di prestazioni fornite al momento dell’errore,la gravità dell’evento;si rac-colgono informazioni sulle possibili cause dell’errore: umano (stress,distrazione,ecc.), organizzativo (comunicazione,procedure, ecc.) tecnologici (cattivo funzionamento,ecc.) Difficilmente però questa analisi è attuabile in quanto non c’è ancora in alcun modo nell’INAIL la cultura del Risk Management e quindi c’è diffidenza, paura per le puni-zioni e biasimo. Pertanto i sistemi di segnalazione devono essere per quanto più possi-bile anonimi,assolutamente non punitivi,che assicuri comunque sempre la tutela legale.

Deve seguire poi l’analisi dei “perché”: perché si è sbagliato,perché non è stata prestata la dovuta attenzione,perché è successo,ecc.

L’analisi proattiva invece mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del siste-ma prisiste-ma che l’errore si verifichi ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività e ne individua i punti critici con l’obiettivo di progettare sistemi sicuri.

Alla base della metodologia d’analisi proattiva risiede l’idea che sia possibile prevenire gli errori. Infatti tutte le metodologie d’analisi di tipo proattivo che si possono condur-re sia con indagini di tipo qualitativo che quantitativo vanno ad analizzacondur-re il processo nelle sue fasi al fine di individuare le criticità di sistema ed i possibili ambiti d’errore per porvi un tempestivo rimedio. Il processo quindi viene scomposto in macroattività a loro volta analizzate in base a tutti i singoli compiti che devono essere portati a termine affinché l’attività sia conclusa con successo. Per ogni singolo compito si cercano di individuare gli errori che si possono verificare durante l’esecuzione,le cosiddette moda-lità di errore,che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il rischio associato ad ognuna. In effetti l’attività di analisi e valutazione del rischio può suddivi-dersi in tre fasi essenziali:

1) analisi dei processi e delle attività(descrizione sistematica dello svolgimento delle principali attività dei processi);

2) identificazione delle situazioni pericolose e dei modi di errore possibili;

3) fase della stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravità del danno.

ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE

La gestione del rischio si sviluppa essenzialmente nella identificazione del profilo del rischio nell’ambito preso in esame:i rischi più frequenti vanno identificati nelle loro specifiche componenti che possono variare per tipologia di assicurato e di struttura per cui vanno progettate ed applicate misure preventive specifiche.

Gli obiettivi da raggiungere sono quindi in sintesi:

a) individuazione di un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio;

b) elaborazione di Direttive e Linee Guida per una rilevazione uniforme e sistematica degli errori e dei rischi di errori nelle strutture medico legali periferiche;

c) promozione di eventi per la formazione e diffusione della cultura della prevenzione dell’errore;

d) promozione ed elaborazione delle segnalazioni e rilevazione degli eventi avversi (cosa è accaduto,dove,quando,come,perché è accaduto,quale azione è alla base dell’evento,che impatto ha avuto il fatto sull’assicurato,sulle altre persone,sull’orga-nizzazione,quali fattori avrebbero potuto minimizzare l’impatto dell’evento;

e) sperimentazione a livello locale di metodi e strumenti di segnalazione degli errori,di raccolta ed elaborazione dei dati per avere informazioni sulle procedure e sulle fre-quenze degli errori;

f) monitoraggio sistematico con garanzia di un feedback informativo;

g) attivazione di un network per la realizzazione di un database per la raccolta dei dati con lo scopo di istituire un Osservatorio Nazionale dove devono confluire i dati di tutte le Sedi Periferiche;

h) definizione di misure organizzative finalizzate alla riduzione degli errori.

Il programma di Risk Management Medico Legale in buona sostanza può sintetizzarsi in 4 momenti tra di loro collegati.

Come già descritto il primo momento è rappresentato dall’analisi del rischio che è pre-posto ad un processo di identificazione delle situazioni,comportamenti e procedure che in qualche modo possono aver determinato una perdita (Loss degli anglosassoni).Le perdite si identificano al esempio in perdite economiche per azioni legali,ecc.,danni all’immagine dell’Istituto e del Professionista. Le fonti di questa analisi del rischio sono tutte quelle proprie del Governo Clinico(programmi di miglioramento della qualità delle prestazioni,cioè sorveglianza del customer satisfaction, management, leadership, ecc.). Fondamentale per l’analisi del rischio è la raccolta e catalogazione degli eventi sentinella che sono sempre rivelatori di gravi criticità del sistema. In questi casi,come si è detto è necessario un protocollo standardizzato di segnalazione dei casi. Un altro aspetto di fondamentale importanza nella prevenzione del rischio è rappresentato dal controllo e regolamentazione dell’uso di CARCLI. Essa rappresenta in pratica l’evi-denza della pianificazione,valutazione ed appropriatezza delle attività agli standards;è l’elemento di comunicazione tra i vari operatori che a vario titolo entrano a far parte del programma (medici, infermieri,ecc.);è uno strumento di educazione permanente e di attività di ricerca e diviene lo strumento di protezione legale degli interessi degli opera-tori sanitari e degli assicurati.

Il modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio in ambito sanitario INAIL dovrebbe avvalersi di diverse competenze professionali(Dirigente di Sede,Avvocatura,Area lavoratori ed ispettiva,Area attività strumentali) presenti istitu-zionalmente in ogni sede e coordinate dall’area medico legale ed il cui obiettivo comune

Nel documento Centro Congressi Forte Village18-20 ottobre 2006 - S. Margherita di Pula (Cagliari) Atti (pagine 69-77)