EMERGENTE E RAPPORTI CON L’ATTIVITÀ LAVORATIVA
G.P. CIOCCIA*, C. DE COLLIBUS*, A. MORONI**, M. PICCIONI***
* COORDINAMENTO GENERALE MEDICO LEGALEINPS, ROMA
** CENTRO MEDICO LEGALE POLISPECIALISTICOINPS, ROMA
*** COORDINATORE GENERALE MEDICO LEGALEINPS, ROMA
Nella letteratura e nell’immaginario comune la patologia cardiovascolare è stata a lungo considerata “la malattia che rende la donna vedova” (M.G. Modena e T.
Grimaldi), inducendo molti a pensare che la malattia di cuore non fosse un problema che coinvolgesse la donna in qualità di paziente in prima persona.
È infatti acclarata nelle donne in età fertile la protezione degli estrogeni. Questi esplica-no una duplice azione:
1) a livello vasale - tramite sia una vasodilatazione per azione calcio-antagonista diret-ta che mediante un aumendiret-tato rilascio da parte delle cellule endoteliali di ossido nitrico e di prostacicline;
2) attraverso un’azione protettiva nei confronti dei processi di aterosclerosi con un’azione diretta sulla placca ateromasica e con la regolazione dell’attività cellulare miointimale ed endoteliale con conseguente riduzione dei fattori infiammatori e dei fattori di proliferazione.
Nonostante però questa protezione ormonale, numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato il dato secondo il quale nei paesi occidentali per le donne di età compresa tra i 44 ed i 59 anni la malattia cardiovascolare rappresenta oggi la prima causa di morte.
È stato rilevato nel 1997 che circa 1/3 di tutti decessi nelle donne negli Stati Uniti è stato causato dalla malattia coronarica. In Italia, dagli ultimi dati Istat, le morti per infarto miocardico nelle donne superano di circa 3 volte i decessi per carcinoma della mammella e contrariamente alla rilevante diminuzione della mortalità cardiovascolare ottenuta negli uomini negli ultimi 20 anni non è stata rilevata analoga tendenza nelle donne.
È stato superato, pertanto, il pregiudizio per cui si ritenevano i soggetti di sesso maschile le principali vittime di eventi coronarici acuti: il rischio fra i due sessi si equi-para al raggiungimento dei 60 anni di età tendendo successivamente a prevalere nel sesso femminile.
A rendere complessa la raccolta di informazioni epidemiologiche precise per tale tipo di situazione è da sottolineare come sia persistita nei decenni passati una “metodologia epidemiologica al maschile”. Come messo in evidenza dal “Progetto per una salute a misura di donna” del Gruppo di Lavoro costituito nel 1999 presso il Ministero per le Pari Opportunità, esiste una carenza di ricerche specificatamente orientate al femminile con una conseguente scarsità di interventi di prevenzione primaria che rispondano agli
specifici e oramai mutati fattori di rischio occupazionali ed ambientali. Infatti solo a partire da 1992 si sono iniziati a esaminare gli aspetti peculiari della cardiopatia ische-mica nel sesso femminile, soprattutto in relazione a differenze fisiche, organiche e bio-logiche della donna rispetto all’uomo.
Numerosi studi hanno evidenziato come la storia e le manifestazioni cliniche di tali patologie siano differenti nei due sessi e possano rappresentare un fattore di errore importante nella diagnosi e nel conseguente trattamento.
Ad esempio nelle donne la prima manifestazione clinica della cardiopatia ischemica è rappresentata dall’angina pectoris a differenza dell’uomo che nel 50% dei casi si manifesta con un IMA franco. Sembra esserci anche una maggiore sensibilità nelle donne alla comparsa della sintomatologia dolorosa in occasione di sforzi lievi e stress mentale da attribuire presumibilmente a più bassi livelli plasmatici di beta endorfine circolanti la cui concentrazione è inversamente proporzionale alla soglia di percezio-ne del dolore.
Sembra anche essere confermato da numerose osservazioni che la prognosi a breve e a lungo termine nei pazienti con IMA sia peggiore nelle donne rispetto agli uomini.
I fattori di rischio per la malattia coronarica sono sostanzialmente gli stessi per il gene-re maschile e quello femminile, ma quest’ultimo pgene-resenta delle peculiarità.
L’ipertensione arteriosa costituisce il fattore di rischio più importante per le donne e si associa alla patologia coronarica in modo statisticamente più significativo e potente rispetto all’uomo. I valori pressori tendono ad aumentare progressivamente con l’età, fino ad interessare circa il 70% della donna qualche anno dopo la menopausa.
Lo stesso vale per il diabete mellito che nelle donne aumenta da 3 a 7 volte l’incidenza di mortalità per cardiopatia ischemica rispetto all’incidenza nell’uomo, che è pari a 2-3 volte.
Al diabete mellito di tipo 2 non insulino dipendente si associano assai frequentemente obesità ginoide - caratterizzata da una maggiore localizzazione di grasso addominale e periviscerale - iperlipidemia (aumento dei trigliceridi e riduzione delle HDL) ed insuli-no resistenza che incrementainsuli-no ulteriormente la probabilità di insorgenza di patologia coronarica.
Particolarmente attuale è il problema connesso al fumo di sigarette che sarebbe respon-sabile del 50 % degli infarti nel sesso femminile. Contrariamente a quanto avvenuto per i maschi fumatori che sono diminuiti notevolmente negli ultimi 10 anni si è invece assi-stito ad un incremento esponenziale del numero di fumatrici anche in età giovanile con una conseguente esposizione cronica all’azione venefica della nicotina e ai suoi potenti effetti vasocostrittori e di aggregazione piastrinica.
Quanto sopra esposto impone la necessità di opportuni approfondimenti in tema di prevenzione delle malattie cardiovascolari nella donna e un’analisi più accurata anche del ruolo dell’attività lavorativa e dei mutati stili di vita quali fattori di rischio nell’insorgenza e nella manifestazione della cardiopatia ischemica.
Nella disamina delle attività lavorative a cui sono state adibite le donne negli ultimi secoli non si può non tener conto del gap esistito tra il livello occupazionale degli uomi-ni rispetto alle donne che per molto tempo hanno subito una condizione lavorativa di inferiorità sociale. Comunque molto è cambiato negli ultimi decenni e oramai le donne si stanno affermando in ogni ambito lavorativo. E’ notevolmente aumentata in Italia la percentuale di donne che lavorano pur essendo ancora forte il divario (dati Eurostat) tra la percentuale di uomini occupati pari al 70,1% del totale rispetto ad una media del 45,2 % delle donne lavoratrici. Basti ricordare che solo nel 1970 si registrava una per-centuale del 27% di donne lavoratrici.
Pertanto è importante focalizzare i nuovi fattori di rischio connessi all’attività lavorati-va che nuovi scenari stanno aprendo nei confronti dei dati epidemiologici correlati all’insorgenza di cardiopatia ischemica nelle donne.
E’ assodato che lo stress emotivo acuto è in grado di scatenare una ischemia miocardi-ca sia provomiocardi-cando uno spasmo coronarico sia interferendo con i mecmiocardi-canismi di aggre-gazione piastrinica a livello delle coronarie. Wiliams et al. hanno anche dimostrato che le donne in menopausa sono coronaricamente più “sensibili” allo stress rispetto agli uomini e alle altre donne in età fertile.
Anche la depressione e lo stress cronico, che frequentemente si associano a obesità, fumo e sedentarietà, rappresentano nelle donne anche in età fertile ulteriori fattori di rischio indipendenti per l’insorgenza di coronaropatie a causa di una iperstimolazione continuativa cortisolo mediata e da una iper-reattività del sistema adrenergico a cui sarebbe sottoposto il sistema cardiocircolatorio di tali pazienti.
In ambito lavorativo le donne sono esposte a maggior rischio di stress in quanto ai fat-tori di rischio biologici e prettamente occupazionali classici (eccessivo sforzo fisico e mentale, demotivazione, scarso coinvolgimento lavorativo, monotonia del processo lavorativo, difficoltà di interazione con i colleghi, senso di inadeguatezza per le attività svolte, frustrazione ecc.) sono da aggiungere quelli connessi al “lavoro domestico” che determinano ritmi di vita sempre più stressanti, potenziati dalla difficoltà di conciliare il lavoro produttivo con l’impegno lavorativo in ambito familiare tanto che è stato coniato da La Rosa il concetto di “lavoro globale”.
Anche in questo caso la letteratura evidenzia un aumento dell’incidenza della patologia coronarica in lavoratrici con prole che, per il doppio carico lavorativo, vivono in una situazione di stress cronico condizionante frustrazione ed irritabilità per la impossibi-lità di poter dedicare spazi al tempo libero ed alla cura del proprio sé.
Quanto detto deve far riflettere e ci auspichiamo una maggiore attenzione da parte di tutti gli organi preposti alla tutela dei lavoratori verso le problematiche femminili, non solo per tutelarne l’integrità psico-fisica ma anche al fine di rimuovere un ormai ana-cronistico modo di intendere il mondo del lavoro che spesse volte è inteso prevalente-mente al “maschile”.
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