E RISERVATEZZA DEI DATI
C. CASALI*, N. LAGATTOLLA**
* DIRIGENTE MEDICO DII LIVELLOSEDE DIGENOVA
** DIRIGENTE MEDICO DIII LIVELLOSEDE DIGENOVA
La Legge numero 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, poneva, fra i compiti primari dello Stato, l’assistenza sanitaria, che doveva essere garantita con il ricorso anche a produttori privati, sulla base di apposite convenzioni, solo in via di integrazione, nel caso in cui le strutture pubbliche non fossero state in grado di provve-dervi, al fine di promuove, mantenere e recuperare la “salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”. Venivano istituite, a tal scopo, le Unità Sanitarie Locali, a gestione regionale, il cui compito era di assolvere localmente a quanto disposto dalle presente legge. Con tale legge la competenza sanita-ria veniva trasferita alle regioni, mentre l’INAIL manteneva competenza, in matesanita-ria di erogazione di protesi e presidi vari agli invalidi del lavoro ed, in regime di provviso-rietà, funzioni di accertamento medico legale e di certificazione, in base al principio dell’uguaglianza di tutti i cittadini, compresi i lavoratori.
La legge finanziaria 67/88 confermava il nesso tra attività medico legale e curativa sta-bilendo in modo definitivo.
• La competenza dell’INAIL in materia di accertamenti, di certificazioni e di ogni altra prestazione medico legale sui lavoratori e tecnopatici quale componente essen-ziale ed inscindibile di quella assicurativa (1° comma dell’art. 12)
• La possibilità di stipulare convenzioni tra le regioni e l’INAIL per disciplinare l’ero-gazione da parte dell’istituto delle prime cure ambulatoriali in caso di infortunio sul lavoro e di malattia professionale, fissando gli opportuni collegamenti con le UU.SS.LL. (2° comma dell’art. 12).
Nel marzo 1991, con decreto ministeriale, veniva approvato lo schema tipo di conven-zione fra regioni e INAIL (nel 1994, veniva siglata la convenconven-zione fra INAIL e la Regione Liguria che portava all’apertura degli ambulatori “prime cure”, a Genova, il 6.2.95).
Riacquistata, quindi, competenza nell’attività terapeutica, ad integrazione delle presta-zioni già offerte dal SSN, l’INAIL attivava le “prime cure ambulatoriali”, intendendo come “prime cure” quelle successive al P.S., erogate attraverso ambulatori di assistenza specialistica:
Il 27 gennaio 1994 la Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri, “Principi sull’erogazione dei servizi pubblici”, stabiliva i principi fondamentali di qualità ai quali si dovevano uniformare i servizi pubblici intendendo con tale termine tutti quei servizi
“volti a garantire il godimento dei diritti della persona, costituzionalmente tutelati, alla salute, all’assistenza e previdenza sociale, alla istruzione e alla libertà di comunicazione, alla libertà e alla sicurezza della persona…Gli enti erogatori dei servizi pubblici, ai fini della seguente direttiva, sono denominati soggetti erogatori”.
Tali principi fondamentali sono:
1. Eguaglianza dei diritti degli utenti: “…nessuna distinzione nell’erogazione del servizio può essere compiuta per motivi riguardanti età, sesso, razza, religione ed opinioni poli-tiche. Va garantita la parità del trattamento…sia fra le diverse aree geografiche di utenza…sia fra le diverse categorie o fasce di utenti…” e precisa ancora che “L’egua-glianza va intesa come divieto di ogni ingiustificata discriminazione…”
2. Imparzialità: l’erogazione dei servizi pubblici deve essere obiettiva, giusta ed impar-ziale
3. Continuità: il servizio pubblico deve essere continuo, regolare e deve avvenire senza interruzioni. In caso di interruzione o irregolarità dello stesso, è obbligo che venga-no adottate misure finalizzate a creare il mivenga-nor disagio possibile agli utenti
4. diritto di scelta.
5. partecipazione: l’utente ha il diritto di accesso alle informazioni (legge 7 agosto 1990, n. 241), può produrre memorie, documenti, formulare suggerimenti per migliorare il servizio. Periodicamente i soggetti erogatori devono acquisire il “gradi-mento” dell’utenza”
6. efficienza ed efficacia dei servizi offerti.
Tale Direttiva indica Gli Strumenti da utilizzare al fine del raggiungimento di quanto sopra:
1. Adozione di standard: “… i soggetti erogatori devono individuare i fattori dai quali dipende la qualità del servizio e, sulla base di questi adottare e pubblicare standard di qualità e quantità”.
2. Semplificazione delle procedure: al fine di renderle facilmente accessibili agli utenti;
3. Informazione degli utenti sulle modalità di prestazione dei servizi tramite opuscoli, avvisi, ecc. ed attivando linee telefoniche o telematiche; informare gli utenti delle decisioni che li riguardano, della motivazione delle stesse e delle possibilità di recla-mo o di ricorso verso di esse.
4. Rapporti con gli utenti che devono essere improntati al rispetto e alla cortesia.
Apertura di appositi uffici destinati al rapporto con il pubblico.
5. Dovere di valutazione della qualità dei servizi, rilevata tramite apposite schede. I risultati dovranno essere oggetto di relazione e resi pubblici.
6. Rimborso, qualora il servizio offerto risulti inferiore per qualità e tempestività agli standard pubblicati.
La Tutela degli utenti è assicurata tramite: Procedure di reclamo, Attivazione di un comi-tato permanente per l’attuazione della Carta dei servizi pubblici presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, composto da 3 esperti con compito di valutazione e di vigilanza sulla qualità dei servizi offerti ed applicando Sanzioni per la mancata osservanza della direttiva.
Sulla base di tale direttiva tutte le amministrazioni pubbliche e le aziende che erogano servizi pubblici si sono dotate di una propria “carta dei servizi”, di un documento cioè
rivolto agli utenti nel quale l’ente indica i servizi che è tenuto a fornire e le modalità di accesso e di utilizzo dei servizi stessi al fine di garantire a tutti una parità di trattamento e pari livelli di qualità. In tale carta devono essere indicati tutti gli standards di qualità che l’ente si impegna a rispettare nell’erogazione delle prestazioni, le modalità da segui-re per la psegui-resentazione di eventuali segui-reclami, i tempi entro i quali si impegna a risponde-re, i rimborsi che si impegna a riconoscere all’utente per il mancato rispetto degli stan-dards dichiarati. Tali carte sono depositate presso un apposito ufficio del Ministero per la Funzione pubblica che ne valuta l’adeguatezza e la completezza
La carta dei servizi INAIL è pertanto uno strumento atto a garantire a tutti gli utenti l’erogazione dei servizi nel rispetto dei principi indicati nella Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri improntata a criteri di eguaglianza, imparzialità, continuità, diritto di scelta e partecipazione: eguaglianza ed imparzialità grazie all’impegno dell’INAIL nell’attività di formazione professionale e normativa del personale, conti-nuità con il costante impegno al miglioramento organizzativo e segnalando tempestiva-mente eventuali interruzioni o riduzioni nell’erogazione del servizio, diritto di scelta garantendo ampia libertà di scelta agli assicurati circa le modalità di riscossione delle prestazioni economiche, agenzie postali o banche, partecipazione intesa come la possi-bilità da parte dell’utenza di concorrere all’istruzione della pratica tramite presentazio-ne di documenti, memorie, prove, facilità di accesso alla documentaziopresentazio-ne amministrati-va avendo, a tal fine, adottato le norme di attuazione della legge n. 241/90 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e diritto di accesso ai documenti amministrativi” e un apposito regolamento per l’accesso alla documentazione ammini-strativa ai sensi del D.P.R. n. 352/92dal 1992.
I fattori dai quali dipende la qualità del servizio, individuati dall’INAIL sono:
• La comunicazione: accesso alle informazioni tramite numero verde (call center) o telefonici presso le Sedi per informazioni che non rivestono carattere di riservatezza, internet, ecc., diffusione delle informazioni tramite opuscoli o pubblicazioni distri-buite gratuitamente presso le Sedi INAIL o tramite i mass media, chiarezza delle informazioni e della modulistica. L’accoglienza presso le Sedi con orario di apertura degli ambulatori e degli uffici, quotidiano, antimeridiano e pomeridiano, sportelli riservati a determinate categorie di utenti per es. Patronati, e distinti per aree di com-petenza (area prestazioni per i lavoratori infortunati o tecnopatici, area premi per i datori di lavoro), organizzazione degli sportelli con macchinette “eliminacode”, rag-gruppamento delle visite mediche che riguardano il medesimo utente, accessibilità per i portatori di handicap, segnaletica chiara all’interno delle Sedi (Legge 241/90), servizi a domicilio per gli utenti che non possono raggiungere gli Uffici, rispetto della riservatezza e dignità dell’infortunati
• L’affidabilità: costante e continua formazione del personale, adozione di protocolli medici atti a garantire l’uniformità valutativa, informatizzazione delle procedure, riservatezza delle informazioni, facilità di presentazione dei reclami tramite moduli-stica presente in portineria e presso l’Ufficio relazioni con il pubblico (URP)
• La tempestività: trasmissione dei dati tramite supporti magnetici, rete telematica e telefonica, possibilità dell’invio della denuncia di infortunio on-line
• La trasparenza: chiarezza e completezza dei provvedimenti, dall’invito a visita medica che deve contenere ora, data, numero dell’ambulatorio con relativo n.
telefonico, alle comunicazioni relative alla pratica, uso da parte del personale di un cartellino indicante nome e cognome e qualifica, accesso alla documentazione amministrativa.
ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE
In conseguenza, quindi, dell’evoluzione normativa fino ad oggi intervenuta, e alla luce di quanto sopra esposto, l’INAIL ha subito dal 1978 profondi cambiamenti:con la legge 833/78, istitutiva del SSN, perdeva la competenza in materia sanitaria, per poi riacquistarla con la Legge 67 dell’11 marzo 1988 e con il Decreto ministeriale 15 marzo 1991 che approvava lo schema tipo di convenzione tra Regioni e INAIL grazie al quale l’INAIL veniva autorizzato ad erogare le prestazioni sanitarie con oneri a carico dell’Ente e del Servizio Sanitario Nazionale a fronte dei quali l’INAIL versa un contri-buto al Fondo Sanitario Nazionale.
Il modello sanitario INAIL si può intendere strutturato su due livelli: un primo livello con caratteristiche ambulatoriali, integrato con il SSN, costituto dai centri medico-legali, dalle strutture polidiagnostiche (attualmente operanti in 6 regioni: Piemonte, Lombardia, Lazio, Abruzzo, Campania e Sicilia) che si configurano come consulenze professionali presso le Direzioni Regionali, ove si provvede agli accertamenti diagnosti-ci ad alta spediagnosti-cializzazione: oculistica, angiologia, neurologia, medidiagnosti-cina del lavoro, der-matologia, cardiologia, otorinolaringoiatria, neurofisiologia, allergologia, laboratorio analisi, radiologia, ecodoppler, TAC, RM), dalla rete di ambulatori prime cure (opera-tivi su quasi tutto il territorio nazionale), che offrono at(opera-tività curative successive all’accesso al P.S, comprendenti accertamenti diagnostici e prestazioni eseguibili a livel-lo ambulatoriale, vaccinazione antitetanica e siero profilassi), dall’attività medico lega-le e, in alcune sedi, dallega-le attività riabilitative, un secondo livello che comprende una rete di strutture altamente specializzate: il centro protesi di Vigoroso di Budrio (BO), che opera essenzialmente su tre versanti:
1. ricerca di nuove tecnologie finalizzate alla produzione 2. produzione e fornitura di protesi e presidi ortopedici 3. riabilitazione ed addestramento all’uso delle protesi
dove possono accedere infortunati INAIL, invalidi civili assistiti dal SSN, disabili di ogni nazionalità del mondo e bambini, l’Hesperia Hospital di Modena, convenzionato con l’INAIL dal 1999, dove possono essere avviati gli infortunati sul lavoro, seguendo una via privilegiata, con minimi tempi di attesa, per tutte la patologie che riguardano la mano, sia per visite ambulatoriali che per interventi chirurgici, implementata, dal 2003, con le patologie post traumatiche della spalla, la Federteme con la quale l’INAIL aveva avviato nel 1999 una sperimentazione volta a verificare la validità della riabilitazione in ambiente termale per patologie che interessavano l’apparato locomotore. Tale speri-mentazione comportava un trattamento riabilitativo della durata di almeno 150 minuti giornalieri in stabilimenti termali per i quali la Federterme garantiva il possesso dei requisiti richiesti per la sperimentazione (convenzione con il SSN, assenza di barriere architettoniche, dotazione di un apparato riabilitativo idoneo comprendente piscine, vasche a farfalla, reparti di terapia fisica, presenza di un albergo collocato nell’ambito del complesso termale, apertura annuale delle strutture riabilitative). La Fondazione Maugeri aveva il compito di raccogliere, monitorare ed elaborare i dati di tale speri-mentazione. Tale accordo, che aveva permesso di inviare gli infortunati, con percorsi privilegiati, ad un trattamento fisioterapico intensivo al fine di un recupero precoce delle loro capacità e quindi con precoce loro reinserimento nel contesto lavorativo, sociale e famigliare, purtroppo, nel 2003, non veniva rinnovato. Tale progetto, con il nome di “Studio sulla riabilitazione in ambiente termale”, dovrebbe ripartire quanto prima. Il Centro riabilitativo di Volterra rappresenta, invece, il primo esempio di atti-vità strettamente riabilitativa attuata dall’INAIL, operativo dal 1999, accreditato SSN,
dove possono essere avviati infortunati INAIL, in regime di ricovero ordinario, day hospital o day hospital semiresidenziale grazie a convenzione con alcune strutture alberghiere, o assistiti del SSN. Dal 2001 è attiva la convenzione con il Centro di chi-rurgia della mano di Pisa.
Al fine di valutare la soddisfazione dell’utenza in merito ai servizi forniti, individuare eventuali criticità e pianificare le azioni di miglioramento, dal 9 al 13 maggio 2005, si è svolta un’indagine di customer satisfaction presso due Sedi INAIL per ogni Regione per un numero complessivo di 61 sedi a partire dal 2002/2003. L’indagine era diretta agli utenti che si presentavano in Sede durante la settimana di rilevazione (datori di lavoro, infortunati, tecnopatici patronati, ecc.) ai quali veniva somministrato un que-stionario finalizzato soprattutto a tre servizi specifici: prestazioni sanitarie ed economi-che e il rapporto con le aziende. La quota di utenti (molto o abbastanza) soddisfatti è risultata elevata (87,7% del campione generale). Le criticità emerse per quanto attiene all’Area Sanitaria, risultavano essere rappresentate dalla “Organizzazione e puntualità delle visite mediche” (tempi di attesa, orari delle visite, ecc), e da alcuni aspetti del ser-vizio quali i “Tempi dell’erogazione economica”, la “Chiarezza e completezza delle comunicazioni” e la “Disponibilità di materiale informativo”. L’esperienza della Sede di Genova, coinvolta nella rilevazione, confermava sostanzialmente quanto emerso a livello Nazionale. Si è cercato, quindi, di mettere in atto una serie di accorgimenti mira-ti al superamento di tali crimira-ticità. Per ridurre ad esempio il tempo di attesa per le visite mediche ambulatoriali, si è divisa la mattinata in due fasce orarie: la prima riservata ai così detti “primi accessi”, quelli immediatamente successivi al pronto soccorso, e la seconda a coloro già un cura presso gli ambulatori INAIL e quindi con accesso pro-grammato dallo specialista ambulatoriale. A tal fine si è provveduto a fornire ai pronto soccorsi fogli informativi da consegnare agli infortunati, insieme al referto, dove viene spiegato “come” accedere all’INAIL ed in quale orario.
Pertanto, sicuramente accesso agli ambulatori INAIL dell’utente proveniente dal P.S.
dove verrà sottoposto a tutte le visite specialistiche e agli accertamenti sanitari possibili in Sede, che avverranno immediatamente, per quelli non possibili si potrà ricorrere al SSN o avvalersi, ove presenti, dei centri polidiagnostici o ancora, se con finalità medico legale, attraverso laboratori esterni convenzionati; potrà essere avviato, durante la tem-poranea, all’Hesperia Hospital di Modena, o al centro al Centro Riabilitativo di Volterra, o ancora essere sottoposto a riabilitazione in ambiente termale oppure, se il caso, accedere al centro di Vigoroso di Budrio. Sempre nel tentativo di rendere più effi-ciente il servizio, il personale infermieristico della sede di Genova ha attivato una serie di contatti con il triage infermieristico dei vari ospedali genovesi al fine di risolvere, ove presenti, eventuali criticità (accesso agli ambulatori, assenza di medici specialisti) al fine di ridurre al minimo il disagio dell’utenza.
La Legge n. 675 del 31 dicembre 1996 ha introdotto, per la prima volta, nel nostro Paese in modo organico la protezione dei dati personali, protezione che, come recita all’Art. 1, si svolge “nel rispetto dei diritti, delle libertà, fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e all’identità personale…” I successivi Decreti Legislativi, n. 135 dell’11 maggio 1999 e n. 282 del 39 luglio 1999, integrano, correggono e aggiungono varie altre disposizioni soprattutto per quanto riguarda l’ ambito sanitario.
Il Consiglio di Amministrazione dell’INAIL, con Delibera n. 6 del 13 gennaio 2000, approvava il “Regolamento di Attuazione della Legge 31 dicembre 1996, n. 675 in materia di tutela dei dati personali” precisando che il trattamento dei dati avverrà
“…con modalità atte ad assicurare il rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, della
ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE
dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza e all’identità persona-le” e garantendo che verranno adottate “…tutte le misure idonee a prevenire i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale di dati, di accesso ai dati da parte di soggetti non autorizzati, di trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta”. Nel marzo 2000, venivano emanate le “Istruzioni Operative per il mantenimento e il miglio-ramento del Livello di Sicurezza Informatica” e le “Istruzioni Operative per il tratta-mento dei dati con l’utilizzo di Archivi Cartacei” poiché, il progressivo processo di informatizzazione sia dell’area sanitaria che amministrativa comportava, e comporta, il dover gestire contemporaneamente “materiale” informatico e “materiale” cartaceo. La procedura “Cartella Clinica” già di per sé garantisce la riservatezza degli accessi e delle informazioni, essendo appannaggio esclusivo dall’area sanitaria e viaggiando, rispetto al suo “alter ego” amministrativo, procedura “Grai”, su binari paralleli. L’accesso, autorizzato dal dirigente responsabile, avviene tramite un “identificativo” rappresenta-to da un nome utente, con valenza nazionale registrarappresenta-to su un database centrale e da una password che deve avere una lunghezza minima di almeno 6 caratteri e, possibil-mente, contenere almeno un numero. Per quanto riguarda invece la gestione del “carta-ceo”, le citate istruzioni, sanciscono di conservare i dati personali non sensibili in archi-vi ad accesso selezionato mentre i dati personali sensibili dovranno essere conservati in contenitori muniti di serratura con accesso agli archivi controllato e con obbligo di identificare e registrare, coloro che vi accedono dopo l’orario di chiusura.
Raccomandano, inoltre, di “…evitare di lasciare fuori posto documenti cartacei conte-nenti dati personali e sensibili”.
L’evoluzione normativa ricordata, ha fatto sì che, nel corso degli anni, dal 1978 ad oggi, l’INAIL abbia più volte cambiato il suo assetto: dapprima organo sovrano e competente sia in materia sanitaria che medico legale, ridimensionato poi alla sola fun-zione di accertamento medico legale e certificafun-zione, per poi riacquistare piena compe-tenza in materia terapeutica. Provvedeva, a tal fine, a riorganizzare e a riattrezzare gli ambulatori prime cure, attualmente in funzione in quasi tutto il territorio nazionale, rimarcando il suo ruolo di Ente pubblico gestore dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, la cui missione non si esaurisce nell’erogazione dell’indennizzo, ma si esprime soprattutto nella prevenzione, riabilitazione e reinserimento lavorativo dell’infortunato, realizzando un sistema di tutela globale e unitaria e ridisegnando il Nuovo Modello Sanitario, in sinergia ed integrato con la sanità pubblica.
L’INAIL, in qualità di soggetto erogatore, offre all’utenza un servizio di qualità imper-niato sulla comunicazione, affidabilità, tempestività e trasparenza ed al fine di offrire un servizio di sempre maggiore qualità, si avvale di strutture proprie, quali Vigoroso di Budrio ed il Centro Riabilitativo di Volterra, oppure di strutture con le quali ha acceso convenzioni, Hesperia Hospital, o ancora dalle quali ha acquisito la collaborazione, come per esempio gli stabilimenti termali. In previsione, ed in alcune sedi già in funzio-ne, un sistema riabilitativo complesso articolato e completo che garantisca all’infortu-nato del lavoro, e a tutti i cittadini disabili, il più elevato livello possibile di recupero e reinserimento sul piano fisico, funzionale e occupazionale, da attuarsi all’interno delle Sedi stesse.
E’ evidente l’attenzione dell’Ente nei confronti dell’utenza, la costante volontà al miglioramento della qualità dei servizi ed al superamento delle criticità evidenziate anche tramite i questionari periodicamente somministrati. Ovviamente suggerimenti, in tal senso, potranno venire alle Sedi dagli Organi Centrali ma credo che, soprattutto, sia compito della periferia individuare il miglior “modus operandi”. La sede di Genova ha già avviato, per esempio, grazie alla collaborazione ottenuta dai pronto soccorsi,
l’accesso “differenziato” agli ambulatori, ha provveduto ad individuare i pazienti-uten-ti con un numero e non con il nome e cercato di rendere più accoglienpazienti-uten-ti e gradevoli la sale di attesa.
Lungo, vario, e a volte difficoltoso, è stato, quindi, il cammino compiuto dall’INAIL in questi anni senza mai perdere di vista il principale obiettivo rappresentato dall’infortu-nato. Si è parlato molto, ed ancora si parla, di tutela globale integrata, di diversamente Abile, di superAbile, di “presa in carico” e direi che l’INAIL, con il suo impegno costante e continuo nel tentativo di fornire servizi di sempre maggiore qualità, ha
Lungo, vario, e a volte difficoltoso, è stato, quindi, il cammino compiuto dall’INAIL in questi anni senza mai perdere di vista il principale obiettivo rappresentato dall’infortu-nato. Si è parlato molto, ed ancora si parla, di tutela globale integrata, di diversamente Abile, di superAbile, di “presa in carico” e direi che l’INAIL, con il suo impegno costante e continuo nel tentativo di fornire servizi di sempre maggiore qualità, ha