METODOLOGIA VALUTATIVA

Per valutare l’origine professionale del tumore della vescica bisogna tener conto della natura multifattoriale della patologia, considerando l’importanza e il peso dei vari fat-tori eziologici.

A questo proposito ricordiamo quanto espresso in Sentenza da Cassazione civile, sezio-ne lavoro, n. 535 del 21.01.1998; infatti, sezio-nel caso in cui “l’infermità invalidante derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extra, trova applicazione il principio di equivalenza delle cause…a meno che uno di essi assuma carattere di causa efficiente ed esclusiva”; inoltre, “il rischio di malattia derivante da naturale predisposizione non vale ad escludere del tutto il rischio professionale…in quanto un ruolo di concausa va attribuito anche a un fattore di accelerazione o aggravamento di una pregressa o attuale patologia”.

Ai fattori lavorativi ed extra lavorativi verrà attribuita pari opportunità di valutazione, intesa non nel senso che tutti gli antecedenti siano messi sullo stesso piano riguardo all’efficienza lesiva quanto, piuttosto, nell’obbligo di considerare ogni singolo antece-dente.

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Il peso dell’azione lesiva degli antecedenti, nell’ipotesi di malattia multifattoriale, quale il tumore, va valutato alla luce di quanto ha stabilito la Cassazione, valga per tutte la Sentenza n. 9634 Cassazione civile sez. lavoro, del 20 maggio 2004, secondo il criterio della “probabilità qualificata”, non potendo, nella stragrande maggioranza dei casi, stabilire con certezza l’esatta partecipazione del cofattore lavorativo nella produzione del quadro morboso e/o nell’aggravamento della patologia accertata.

Solo a fini orientativi e per facilitare la stima del nesso causale in casi di sospetta malattia professionale. si potrebbe cercare di esprimere in termini numerici il grado di partecipa-zione del fattore lavorativo e di quelli non lavorativi nella genesi della neoplasia.

Riprendendo una metodologia già presentata in altra occasione12 e sulla scorta degli ele-menti di valutazione di Tabella 1, proponiamo dei “valori eziologici”, vale a dire dei valo-ri numevalo-rici in grado di espvalo-rimere il potenziale lesivo dei singoli valo-rischi, professionali e non.

Il valore eziologico dei rischi lavorativi (VERL) è stato assegnato in base al tipo di esposizione; quest’ultima va qualificata secondo i criteri sopra esposti, elaborati sulla base dell’esperienze maturate, della semeiotica statistico-epidemiologica nonché delle rilevanze scientifiche aggiornate.

Tabella 2

VERL: Valori eziologici dei rischi lavorativi

ESPOSIZIONE VALORE

Bassa 1

Media 2 - 3

Elevata 4 - 6

Il valore eziologico dei rischi non lavorativi (VERNL) è stato invece precisato solo per il fattore più noto e studiato (esposizione a fumo di sigaretta - VEEFS), come indicato in tabella 3, con una criteriologia derivata dai dati conosciuti sul rischio in questione13.

Tabella 3

VEEFS: Valori eziologici per esposizione a fumo di sigaretta

ANNI DI ESPOSIZIONE NUMERO DI SIGARETTE / DIE

1-9 10-19 >19

1-9 1 2 2

10-19 2 4 4

>19 3 6 6

Possono però esistere altri fattori di rischio extra professionali, indipendenti dal fumo di sigaretta, che possono modulare il giudizio sul nesso nel senso della sua esclusione

(Cicli di antiblastici, in particolare Ciclofosfamide; Patologie parassitarie delle vie uri-narie, in particolare da Schistosoma Haematobium; Irritazioni croniche della vescica).

A seconda della loro intensità possiamo attribuire ad essi un valore eziologico da 1 a 10 che andrà ad amplificare il valore eziologico dei rischi non lavorativi (VERNL).

Così come il giudizio sulla professionalità dovrà tener conto anche della presenza di condizioni favorevoli all’ammissione: esse possono intervenire o nel senso di ridurre il VERNL (ad esempio: l’interruzione dell’abitudine al fumo di sigarette da oltre 10 anni può giustificare la rimozione di quel rischio dalla nostra valutazione), ovvero nel senso di aumentare il VERL (anticipo dell’età alla diagnosi).

Definiti i “valori eziologici” possiamo dunque costruire la “frazione eziologica lavorati-va” da cui attingere per il giudizio sul nesso. In effetti, con il termine di “frazione eziolo-gica lavorativa” vogliamo indicare concettualmente la quota parte di patologia che nello specifico caso è stimabile essere dovuta al lavoro e in questa accezione la “frazione eziologica lavorativa” deriva semplicemente dal rapporto fra il valore eziologico dei rischi attribuibili al lavoro (VERL) e quello complessivo di tutti i rischi, lavorativi e non lavorativi, presenti nella singola fattispecie (VERL + VERNL).

In tabella 2 viene schematizzata la stima della Frazione eziologica lavorativa (F.E.), indicando con VERL il valore eziologico dei rischi lavorativi e con VERNL il valore eziologico dei rischi non lavorativi che, come detto, prevede la somma del rischio fumo (VEEFS) e di ALTRI rischi extraprofessionali.

Tabella 4: Calcolo e valutazione della Frazione Eziologica Lavorativa

VERL

F.E. (FRAZIONE EZIOLOGICA LAVORATIVA) = ———————— x 100 VERL + VERNL

Dove il rapporto della F.E. risultasse inferiore ad una determinata soglia (una sorta di TLV di rilevanza assicurativa), posta ad esempio al 25%, l’origine professionale potreb-be indicarsi solo come “meramente possibile” ma non probabile e la fattispecie non andrebbe riconosciuta come malattia lavoro-correlata; al di sopra di detta soglia si entra nella probabilità di indennizzo con una necessità di valutazione caso per caso in rapporto al maggiore o minore soddisfacimento dei criteri medico legali del nesso; al di sopra di una ulteriore soglia, posta ad esempi al 30%, si entrerebbe nella qualificata probabilità, quindi nella legittima ammissibilità della MP.

A titolo di esempio riportiamo gli elementi significativi di tre casi osservati nell’ambito del progetto di ricerca attiva delle MP.

1° caso: A.B., 69 anni all’epoca della diagnosi di neoplasia. Ha lavorato come manova-le edimanova-le dai 30 anni ai 40 anni. Per i successivi 6 (1972-1978) anni operaio di una ditta che produceva scarpe da ginnastica, addetto a posizionare la tomaia sotto uno stampo dove veniva iniettata con del PVC.

Dai 46 ai 55 anni operaio metalmeccanico addetto allo stampaggio dei pezzi meccanici che preventivamente spennellava con olio minerale. Nel reparto, venivano usati

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dianamente oli minerali per il raffreddamento e la lubrificazione dei pezzi e delle mac-chine, quindi nell’ambiente vi erano nebulizzazioni di oli cui il lavoratore era esposto peraltro in presenza di cappe aspiranti inadeguate e senza utilizzo di dispositivi di pro-tezione individuale.

Ha fumato dall’età di 17aa fino ai 50 circa 5-6 sigarette/die. Modico bevitore di vino;

alimentazione regolare, alvo e diuresi regolari.

Discussione - Dalla storia descritta si evince che l’esposizione a cancerogeni è stata verosimile sia nel periodo in cui fu addetto allo stampaggio ad iniezione delle tomaie (fino agli anni 80 i lavoratori del settore della gomma avevano un elevato rischio di cancro alla vescica associato alla esposizione alle ammine aromatiche), sia in quello dello stampaggio dei pezzi metallici (esposto a nebbie di oli minerali e quindi a possibi-le assorbimento cutaneo, oculare o respiratorio di IPA). L’abitudine al fumo, pur pre-sente nella storia per oltre 30 anni, è cessata circa 20 anni prima della diagnosi per cui possiamo ritenerla non rilevante.

Per la continuità dell’esposizione a rischio nei 14 anni individuati possiamo qualificare tale tipo di esposizione come “media” e assegnare un Valore eziologico del rischio lavo-rativo (VERL) pari a 3, mentre non esistono evidenti rischi extra professionali (VERNL = 0). La F.E. (VERL/VERL+VERNL= 3/3) potrebbe dunque stimarsi pari al 100% e quindi la MP essere riconosciuta.

2° caso: C.D., 70 anni all’epoca della diagnosi di neoplasia vescicale. Per 25 anni ha lavorato come meccanico di autovetture, venendo a contatto in modo occasionale con oli minerali. Per oltre 40 anni e fino ai 65 anni ha fumato 35 sigarette al giorno.

Discussione - Dalla storia descritta si evince che l’esposizione a rischio professionale di cancerogeni è del tutto inadeguata; se volessimo individuare un valore per tale rischio potremmo assegnare un VERL pari a 1; al contrario il rischio extra professionale del fumo di sigaretta raggiunge un valore elevato che può essere indicato pari a 6 (vedi tab.

3). La F.E. (VERL/VERL+VERNL= 1/7) potrebbe dunque stimarsi pari al 14% e quindi la MP non può essere riconosciuta.

3° caso: E.F., 70 anni all’epoca della diagnosi di neoplasia vescicale. Dai 23 ai 37 anni ha lavorato in azienda metal meccanica addetto a posizionare al tornio i vari pezzi. Le macchine sulle quali ha lavorato erano raffreddate con oli minerali. Il pz ha riferito della presenza di cappe aspiranti inadeguate e di non aver mai usato dispositivi indivi-duali di protezione per le vie respiratorie. Ha riferito inoltre che a fine turno aveva la tuta da lavoro sporca di olio, così come mani, braccia e a volte il viso. Prima di allora aveva lavorato come saldatore di telai di arredamento e, dopo l’azienda metal meccani-ca, è stato assunto presso un Consorzio di bonifica. Ha fumato per 35 anni e fino all’età di 62 circa 20 sigarette al giorno.

Discussione - Dalla storia descritta si evince un’esposizione di 14 anni a rischio profes-sionale di oli minerali in un’attività che può qualificare l’esposizione come “media”

attribuendogli un valore eziologico pari a 3. L’abitudine al fumo di sigarette è ben più severo e l’abbandono della stessa non ha ancora superato la soglia di rientro del

“rischio” per cui dobbiamo attribuire per esso un valore di VERNL pari a 6. La F.E.

(VERL/VERL+VERNL= 3/9) potrebbe dunque stimarsi pari al 33% e quindi il caso rientrare in quelli dubbi ove procedere a maggiori approfondimenti.

CONCLUSIONI

La procedura indicata dovrebbe consentire di stimare la probabilità dell’origine profes-sionale di una neoplasia vescicale attraverso la disamina, nella fattispecie, dei fattori di rischio lavorativi e non che vengono valutati sulla scorta di elementi di natura tecnica, forniti dalle conoscenze di medicina del lavoro, epidemiologia e medicina legale.

Attraverso il calcolo della Frazione Eziologica Lavorativa possiamo identificare delle

“soglie” di significatività medico legale e ottenere una stima sulla probabilità dell’origi-ne professionale come sotto riportato.

F.E. < 25%: nesso di modesto rilievo assicurativo, siamo nel campo della “mera possibilità” e il caso non è riconoscibile quale malattia lavoro-correlata

F.E. da ≥ 25% a < 30%: nesso medio, siamo nel campo della “limitata probabilità” e il caso viene definito a seconda che si approssima verso la parte alta e/o quella bassa di quota percentuale lavorativa, considerati tutti gli elementi presenti;

F.E. ≥30%: nesso forte, siamo nel campo della elevata probabilità e il caso si riconosce come malattia lavoro-correlata

Il metodo proposto ha valore orientativo per l’espressione di pareri in merito all’esi-stenza del nesso causale. Il giudizio conclusivo deve comunque essere personalizzato sul singolo caso in studio e deve naturalmente basarsi sulla specifica valutazione degli ele-menti in gioco secondo la criteriologia e le regole consolidate in campo di medicina del lavoro e di medicina legale.