LINEE GUIDA PER LA CONCESSIONE DELLE PROTESI ACUSTICHE

“Considerate la disomogeneità e la estrema soggettività dei giudizi sulla fruibilità delle protesi acustiche, sia in ambito previdenziale che assistenziale, nonché facendo seguito a diverse sollecitazioni sull’argomento pervenute dalle Unità Territoriali, la scrivente SMR ha ritenuto indifferibile emanare le presenti linee guida per l’erogazione agli inva-lidi del lavoro, sul territorio regionale, degli ausili in oggetto.

Le protesi acustiche sono dispositivi di tipo elettronico o elettromeccanico (“elettroacu-stico”) che amplificano i messaggi sonori e migliorano nei soggetti ipoacusici la qualità della vita, soprattutto se consentono di recepire comodamente la voce parlata.

In teoria, ogni forma e grado di ipoacusia potrebbe trarne vantaggio, ma un sistema pubblico di Protezione sociale, quale l’INAIL deve mediare l’impegno a garantire agli inabili del lavoro “mezzi adeguati alle esigenze di vita” (art. 38, comma 2, della Costituzione) con il necessario equilibrio di spesa. Ne discende l’opportunità di selezio-nare in modo corretto e uniforme i casi meritevoli; la “selezione” è tanto più significati-va oggi, disponendo di un’evoluzione tecnologica che consente elesignificati-vate prestazioni, con riduzione al minimo di quei disagi (vedi rumore di fondo) che spesso e volentieri, in pas-sato, inducevano il soggetto ad abbandonare l’ausilio dopo un breve periodo di utilizzo.

In tale ottica l’autorizzazione alla fornitura delle protesi deve tener conto di alcune caratteristiche di ordine fisico, biologico e strumentale che la rendono giustificata. In

primo luogo sono da considerare le diverse condizioni che si realizzano nelle due forme di ipoacusia: trasmissiva e percettiva.

Nelle ipoacusie “trasmissive”, dove il deficit si concretizza unicamente nella ridotta quantità di suono che giunge all’orecchio interno, la semplice amplificazione dell’inten-sità sonora, proporzionalmente al grado di ipoacusia, può essere efficace e raggiungere il 100% di percezione del messaggio verbale.

Al contrario, nelle ipoacusia percettive, come quelle da rumore, sussiste un deficit selet-tivo (per frequenze) della perdita uditiva e, inoltre, la degenerazione delle cellule neuro-sensoriali realizza un fenomeno di distorsione (recruitment), che conduce l’ipoacusico a percepire l’aumento dell’intensità sonora in maniera soggettivamente maggiore, e quin-di quin-distorta, rispetto all’inquin-dividuo normale; questo fatto rende inutile, ai fini della com-prensione verbale, l’amplificazione indiscriminata del suono.

Significativa è, al proposito, la distinzione funzionale tra protesi “analogiche” e protesi

“digitali”: le prime amplificano allo stesso modo tutte le frequenze, le seconde amplifi-cano selettivamente “bande di frequenza”, riducendo l’effetto collaterale del “rumore di fondo”

Per modalità applicative si distinguono, a loro volta, protesi “retroauricolari” e protesi

“endomeatali”: la differenza è unicamente di natura estetica, essendo la resa sostanzial-mente identica.

Riguardo alle tipologie di protesi autorizzabili, in attesa di specifici indirizzi politico-sanitari, coerenti con lo sviluppo tecnologico, ma che abbisognano di valutazioni più ampie, resta ad oggi operante la fornitura secondo il sistema “tariffario” di Protesi elet-troacustiche (analogiche), salvo particolari casi, autonomamente gestibili dalle sedi. Le protesi “endomeatali” sono fruibili a condizione che l’interessato contribuisca al costo differenziale rispetto a quelle “retroauricolari”.

In merito alla fornitura è stata individuata la seguente procedura operativa, al fine di garantire, come anticipato, giustificazione tecnica e uniformità di giudizio.

La richiesta di protesi va corredata da tre indagini cliniche effettuate in presidio pubbli-co ed esaminate, successivamente, dal pubbli-consulente otoiatra dell’INAIL: l’audiometria tonale, l’audiometria vocale e l’impedenzometria con studio della soglia del riflesso sta-pediale.

Mentre tale ultimo esame serve all’audioprotesita per individuare la “soglia del fasti-dio” e quindi il livello massimo a cui può giungere l’amplificazione, le due audiometrie individuano i requisiti oggettivi per valutare l’utilità della protesi.

Con l’audiometria tonale si rileva il primo requisito: la perdita nell’orecchio migliore di almeno 120 dB complessivi alle frequenze di 500, 1000 e 2000 Hz (“frequenze sociali”), a condizione che vi sia una perdita di almeno 50 dB alla frequenza di 2000 Hz.

Con l’audiometria vocale si studia la “intelligibilità” della voce parlata e si individua la massima quantità di parole che il soggetto riesce a percepire amplificando il messaggio sonoro: è utile la fornitura della protesi quando consente una discriminazione verbale accettabile (vale a dire superiore al 20% del messaggio, cioè almeno tre parole su dieci).

Di norma è vantaggioso che la protesizzazione sia bilaterale, perché la sommazione binaurale degli stimoli sonori induce a livello corticale un aumento di intelligibilità del messaggio verbale. Invece, qualora un orecchio manifesti all’audiometria vocale l’assen-za di discriminazione verbale, basterà la protesizl’assen-zazione del solo orecchio migliore, poi-ché, evidentemente, l’orecchio cofotico non trarrebbe alcun beneficio dall’ausilio.

Alla consegna delle protesi dovranno seguire due visite presso lo specialista otoiatra di sede, distanziate tra di loro di un lasso di tempo congruo per l’adattamento dell’appa-recchio acustico.

Alla prima visita, immediatamente successiva alla fornitura, si controllerà se il paziente indossa le protesi e si forniranno le indicazioni per recarsi a controlli settimanali presso la ditta fornitrice. Contestualmente si somministrerà il questionario COSI (v. allegato), quale metodo valutativo di gradimento funzionale (utilizzato dal National Acoustical Laboratory australiano). Copia del questionario verrà consegnato al paziente per i suc-cessivi controlli presso l’audioprotesista.

Alla seconda visita, che costituisce il “collaudo” vero e proprio, da effettuare almeno a due mesi di distanza dalla fornitura, l’otoiatra di sede somministrerà nuovamente, completandolo, il predetto questionario ed esprimerà al Dirigente Medico il parere spe-cialistico sull’utilità del presidio.

Nei casi in cui la richiesta di protesi viene avanzata dal tecnopatico dopo la cessazione del lavoro, l’ausilio potrà essere concesso se dalla documentazione amministrativo-sanitaria risulterà che i requisiti oggettivi, propedeutici alla fornitura, erano già sussi-stenti in attualità di rischio. Il “rinnovo” della protesi è previsto ogni sei anni; solo in caso di smarrimento o di guasto non riparabile, ne sarà concessa, una tantum, la sosti-tuzione.

Per quanto detto in merito al collaudo, si rappresenta l’opportunità che le Sedi comuni-chino alle ditte fornitrici la necessità di adeguarsi alle descritte modalità procedurali e di prevedere, per ogni tipo di protesi, un periodo di prova di almeno due mesi “.

PREMESSE

In seguito all’emanazione delle Linee Guida le ditte distributrici sono state rese edotte e invitate a partecipare attivamente alla procedura.

Dopo la fase di autorizzazione, concessa in costanza dei requisiti oggettivi di utilità, il tecnopatico viene fornito dell’apparecchio presso la ditta da lui prescelta e, succes-sivamente, si reca presso la sede INAIL dove lo specialista ORL somministra una prima volta il questionario COSI. Tale questionario valuta l’adattamento dell’ipoa-cusico alla protesi mediante due domande, la prima tesa ad indagare il grado di cam-biamento percepito (cioè la soddisfazione) e la seconda l’abilità di ascolto (cioè la quantità di informazioni percepite). La griglia del questionario (v. allegato) contiene 5 righe per 5 momenti valutativi diversi; in occasione della visita INAIL viene effet-tuata la prima valutazione sull’assicurato protesizzato il quale, successivamente, è invitato a recarsi dall’audioprotesista, con copia del questionario, almeno tre volte nei successivi due mesi e, infine, a tornare a visita INAIL per la valutazione definiti-va. Il primo positivo effetto di questo approccio si manifesta nel necessario impegno che le ditte fornitrici devono assumere nei confronti dell’INAIL e dell’assicurato. Lo stesso audioprotesista dovrà misurare il gradimento soggettivo del soggetto attraver-so la attraver-somministrazione del questionario COSI nei tre accessi dell’utente; in tali occa-sioni regolerà l’apparecchio “autorizzato”, ma non ancora “collaudato”, al fine di trovare il migliore risultato possibile. Ne consegue, rispetto a prima, che non verrà più ricercato il solo buon funzionamento della protesi ma, soprattutto, il buon adat-tamento al singolo tecnopatico.

Alla visita definitiva presso l’INAIL lo specialista otoiatra completerà la griglia del questionario COSI e formulerà il giudizio sulla buona riuscita della protesizzazione: il collaudo è di norma favorevole quando il paziente si dichiara soddisfatto della protesi, sia come miglioramento riscontrato dopo protesizzazione, (grado di cambiamento), sia come qualità e completezza della percezione (abilità d’ascolto).

ATTI - VI CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE