Le Dipendenze Contesto

a) Le sostanze illegali

Gli utenti in carico presso i 41 Ser.T. della Toscana nel 2010 erano circa 14.000 (82% maschi e 18% femmine), registrando un aumento del 110 % dell’utenza totale negli ultimi 10 anni. Tale aumento è determinato soprattutto dalla prolungata ritenzione in trattamento nei Ser.T.: infatti i nuovi utenti in quasi 20 anni di rilevazione passano da 2.397 a 2.264 soggetti, mentre gli utenti già in carico invece risultano più che raddoppiati (da 4.273 utenti a 11.726).

I dati sui decessi per overdose sono sovrapponibili alla media italiana (0,9 per 100.000 residenti).

b) L'alcol

Gli andamenti temporali dal 1997 ad oggi mostrano un aumento presso i nostri servizi sia dei nuovi utenti (da 846 a 1.254) sia di quelli già in carico che si triplicano (da 1.240 a 3.467). Questo aumento può ricondursi al miglioramento dell’offerta dei servizi di cura e ad una loro maggiore visibilità sul territorio.

La distribuzione per età degli utenti, stratificati per tipologia e per sesso indica una concentrazione maggiore degli utenti (sia nuovi che già in carico) di entrambi i generi, nella classe d’età tra 40 e 49 anni; in particolare per le donne.

In tale contesto occorre intervenire prioritariamente su:

• rafforzare le equipe alcologiche territoriali, sotto il coordinamento tecnico-scientifico del Centro Alcologico Regionale, anche coinvolgendo e integrando gli operatori dei servizi pubblici con le associazioni e gruppi di auto aiuto maggiormente coinvolte nella tematica quali l'ARCAT, gli Alcolisti Anonimi, Alateen e Alanon, l'OGAP etc., nelle attività di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo;

• sviluppare politiche di controllo e monitoraggio della distribuzione e commercializzazione di bevande alcoliche al fine di tutelare la salute della comunità ed in particolare per la popolazione giovanile;

• potenziare e diffondere l'azione regionale denominata “Divertimento Sicuro” finalizzata alla prevenzione dei rischi causati dall'uso e abuso di alcol nella popolazione giovanile con particolare riferimento ai contesti di aggregazione e del divertimento.

• Coinvolgere l'intera comunità locale (istituzioni pubbliche, Enti locali, Associazionismo, Cooperative, rappresentanti delle associazioni di categoria, volontariato, etc) affinchè vengano promosse politiche, azioni e interventi coerenti finalizzati alla protezione della popolazione dai rischi causati da un uso eccessivo e non responsabile di alcol, secondo l'approccio di comunità.

c) Il tabacco

Ancora pochi sono i fumatori che si rivolgono ai nostri centri anti fumo, per questo è importante: • intervenire nei confronti di particolari categorie a rischio quali donne, donne in gravidanza,

minori e adolescenti

• sviluppare azioni di sensibilizzazione nei confronti del fumo passivo in ambienti di lavoro, domestici, ricreativi (bar, pub, ristoranti, discoteche etc), nelle auto private;

• favorire gli interventi di disassuefazione nei soggetti portatori di gravi patologie fumocorrelate;

• attivare percorsi di formazione al counseling per operatori sanitari e MMG;

• intervenire in ambito scolastico secondo il modello sviluppato dal progetto UNPLUGGED; • rafforzare la rete regionale di contrasto al tabagismo anche attraverso la funzione dei

d) le dipendenze senza sostanze – Il Gioco d'Azzardo Patologico (GAP)

Recenti studi epidemiologici promossi e finanziati dalla Regione Toscana e realizzate sia dall’Agenzia Regionale di Sanità che dall’Università degli Studi di Firenze, confermano che anche in Toscana il gioco d’azzardo è abbastanza diffuso e le persone con problematiche legate al Gioco d’Azzardo Patologico si stimano siano tra lo 0,8 e l’1,5% della popolazione adulta.

La Toscana è stata tra le prime regioni italiane a prestare attenzione al fenomeno del Gioco d’Azzardo Patologico.

Le azioni progettuali sviluppate nel corso degli ultimi anni, unitamente al crescente interesse generale per la tematica del Gioco d’Azzardo Patologico, hanno fatto emergere la necessità di sviluppare azioni più organiche e integrate per la prevenzione, primaria e secondaria, e per l’allestimento di una rete di protezione socio-sanitaria in grado di farsi carico delle persone con problematiche di Gioco d’Azzardo Patologico.

Il crescente numero di persone che si rivolgono ai Servizi per le Dipendenze della Toscana per essere aiutate e curate ha indotto la Regione Toscana ad avviare un progetto sperimentale che ha lo scopo di ridurre il numero dei giocatori a rischio, attraverso iniziative di informazione e prevenzione estese sull’intero territorio regionale, e l’assistenza alle persone e alle loro famiglie che presentano ormai una dipendenza conclamata da gioco d’azzardo patologico con la realizzazione di una rete territoriale di servizi qualificata e professionalmente in grado di farsi carico delle persone con tale problema.

L’azione che è stata costruita si sviluppa secondo 4 direttrici: Prevenzione primaria, Prevenzione secondaria, Formazione degli operatori, Trattamento ambulatoriale e, per i soggetti più compromessi, la sperimentazione di una comunità residenziale.

L'azione ha consentito l’avvio di un percorso di alta integrazione tra servizi, la condivisione e il confronto di buone prassi operative e la creazione di una rete territoriale in grado di fornire risposte adeguate alle richieste di aiuto provenienti dalle persone con problemi di Gioco d’Azzardo Patologico e dai loro familiari.

La scena del consumo di sostanze è cambiata e con essa sono cambiati i significati e la percezione del termine “comportamento a rischio” in particolare da parte dei consumatori e degli operatori del settore:

Il consumo di cocaina è in rilevante aumento ma in realtà la variabile più significativa è rappresentata dal policonsumo, in particolare tra i giovani tra i 15 ed i 24 anni, che assumono cocaina ed altri psicostimolanti assieme ad alcol ed a cannabis.

La percezione soggettiva e collettiva del consumo di sostanze è mutata e spesso viene vissuta come socializzante e come fattore di successo. Alla nota figura del “tossicodipendente” emarginato, fenomeno ancora purtroppo presente, si affianca la figura del policonsumatore che utilizza sostanze in contesti socializzanti per finalità ricreazionali e prestazionali, spesso con scarsa percezione del rischiio e della legalità.

L'uso di eroina tuttavia non è in calo in quanto si assiste ad un aumento della popolazione seguita dai servizi pubblici e del privato sociale per questo problema.

Accanto ai dati preoccupanti sulla diffusione delle sostanze si riscontra una forte disponibilità dei consumatori contattati alla relazione con operatori che possono diventare punti di riferimento per competenza, correttezza ed affidabilità: in particolare gli operatori impegnati negli interventi di prossimità, con una specifica formazione alla relazione con i consumatori che scelgono di rimanere “invisibili” ai servizi deputati al trattamento.

I comportamenti legati al consumo/abuso di sostanze contribuiscono alla percezione sociale di insicurezza nelle nostre comunità locali e alla richiesta di “controllo del territorio” e di ripristino della legalità, anche se il dispiegamento della rete di riduzione del danno (insieme al mutamento dei consumi verso stili maggiormente “integrati” ha negli ultimi anni diminuito il fenomeno delle “scene della droga” che più contribuivano all'allarme sociale. Gli elementi di conoscenza rispetto al consumo di sostanze evidenziano che rispetto ai molti

consumatori, i soggetti dipendenti sono una minoranza. Esiste invece una continuità tra il consumo ed il consumo problematico (rappresentato per lo più da “picchi” di consumo, ossia da fasi e periodi di uso intensivo o più intensivo) anche in situazioni episodiche, che non si legano alla classica parabola della dipendenza.

Fondamentale è il Consolidamento della Rete dei Centri di Documentazione sulle Dipendenze della Regione Toscana, (RETECEDRO), quale strumento di divulgazione scientifica sui temi d’interesse nel settore delle dipendenze patologiche, formazione e aggiornamento degli operatori impegnati nelle attività di prevenzione, assistenza, cura, trattamento e reinserimento sociale di soggetti consumatori/dipendenti.

Obiettivi

Spostamento attenzione dalle sostanze ai comportamenti

possibilità di una espansione della offerta di interventi nella direzione di una “presa in carico leggera” e limitata nel tempo (di consulenza e di aiuto al monitoraggio dei consumi), per potenziare le risorse degli utenti verso il superamento dei periodi di uso più intensivo e rischioso.

promozione, sopratutto tra i giovani, di una coscienza critica nei confronti dei consumi e l'offerta di una sponda di informazione, comunicazione ed aiuto a consumatori e non, con la finalità di tutelare la salute di tutti.

tessitura di relazioni tra soggetti diversi all'interno delle istituzioni pubbliche, fra queste ed il privato sociale, costituiscono le premesse per la costruzione di un sistema di protezione per le persone, le famiglie e le comunità locali.

impegno per l'integrazione sociosanitaria per garantire una reale assistenza integrata in particolare per quanto concerne le situazioni più complesse, di difficile incasellamento nei tradizionali settori di intervento.

Scelte strategiche

• Consolidare la rete dei servizi residenziali e semiresidenziali

Il riordino delle strutture semiresidenziali e residenziali, sia a gestione pubblica che degli Enti Ausiliari, avviato dal 2003, ha perfezionato la specificità dei servizi e si è dimostrato di fondamentale importanza nel percorso di cura e riabilitazione per le persone con problemi di tossico-alcoldipendenza.

Tutte le strutture, sia pubbliche che degli Enti Ausiliari, hanno raggiunto l’adeguamento ai requisiti minimi strutturali, organizzativi e funzionali previsti così che sono regolarmente autorizzate tutte le strutture che operano sul territorio regionale.

In virtù di questo risultato, possiamo affermare che, ancora ad oggi, la Toscana è tra le poche regioni d’Italia ad aver concluso un percorso di riordino così complesso che, con un quinquennio di lavoro comune tra operatori pubblici e privati ha prodotto, quale ulteriore risultato, un’approfondita ed estesa conoscenza dei punti di forza e delle criticità del sistema.

L'ottimo rapporto di integrazione tra la Regione Toscana, i servizi pubblici e gli Enti Ausiliari, sancito a partire dal 1998 con la sottoscrizione del primo Patto di Collaborazione, al quale si è aggiunto nel 2009 la sottoscrizione del Protocollo di Intesa e nell'anno 2011 la sottoscrizione dell'Accordo di Collaborazione avvenuta il 1° luglio, ha portato valore aggiunto alla comprensione dei bisogni, alla stabilizzazione del sistema, all'inizio di una nuova e più stringente collaborazione tra servizio pubblico e Enti Ausiliari tesa a garantire risposte qualificate e appropriate ai molteplici e mutevoli bisogni delle persone con problemi di dipendenza, allargando l'orizzonte di azione anche in contesti e interventi innovativi, diversi dalla ormai consolidata rete sulla residenzialità disciplinata dalla deliberazione di Giunta regionale 1165/2002.

• Potenziare il reinserimento sociolavorativo e la prevenzione delle ricadute

Un numero non trascurabile di persone tossicodipendenti in trattamento nei servizi pubblici e degli Enti Ausiliari fatica a trarre adeguato beneficio dalle cure sanitarie a causa della loro elevata situazione di emarginazione sociale. Un certo numero è stato in trattamento e non lo è più anche a causa di tali condizioni. Sono persone che vivono in strada, con molti anni di dipendenza per via endovenosa e talvolta recidive nell’esperienza carceraria; alcune sono co-portatrici di problematiche psichiatriche, altre appartengono a minoranze etniche, sovente sono affette da malattie infettive. Ne consegue che il rapporto con i servizi è caratterizzato da discontinuità, da contatti a singhiozzo, da ripetuti ingressi ed uscite, rendendo difficile una vera e propria “presa in carico” finalizzata alla cura e all’inserimento sociale e lavorativo. Le elevate difficoltà psicosociali,

che tali persone attraversano, precludono una più auspicabile compliance alla cura, per cui ne risente lo stesso trattamento farmacologico ed il suo necessario monitoraggio.

Le ragioni dell’utilità di mantenere tale particolare tipo di utenza in trattamento o di “attrarla”in trattamento, rispondono ad un triplice profilo:

a)L’aiuto alla persona, affinché possa trarre pieno beneficio dalla cura, sia della dipendenza che di altre malattie correlate;

b)Un maggior controllo di sanità pubblica sulla diffusione delle malattie infettive. La popolazione tossicodipendente è notoriamente considerata “aperta” da un punto di vista epidemiologico;

c)Una ricaduta positiva sulla “scena della droga” rispetto a problematiche di microcriminalità ed ordine pubblico.

E’ ormai dimostrato, da numerose ricerche e dall’esperienza di questi anni nei servizi per le tossicodipendenze pubblici e del privato sociale, che interventi “intensivi” di integrazione sociale e di accompagnamento relazionale ottengono decisivi miglioramenti rispetto alle cure: sia per i trattamenti prolungati con farmaci sostitutivi, sia per i necessari ricoveri che per la cura sistematica delle malattie correlate.

I percorsi di assistenza e cura alle persone con problemi di dipendenze si orientano sempre più in direzione di una forte differenziazione. L’esperienza ha dimostrato come una delle risposte maggiormente utilizzate nei trattamenti sia stata quella degli inserimenti lavorativi sia direttamente connessi al trattamento, sia come anello conclusivo di un percorso terapeutico che trova in questo il raggiungimento di un obbiettivo.

Le evidenze di cui attualmente si dispone rispetto a tali tipi di azioni risultano ancora patrimonio di pochi addetti ai lavori e le modalità con cui sono stati costruiti percorsi e procedure sono molto legate alle capacità dei singoli professionisti che derivanti da un intervento di “Sistema”, capace di darsi procedure standardizzate di applicazione degli interventi e di verifica dei risultati, capaci quindi allo stesso tempo di creare prassi e modalità operative trasferibili con relative risorse finanziarie occorrenti che, in molti casi allo stato attuale, non vengono garantiti.

Per tali motivi la Regione Toscana ha promosso e sostenuto un progetto sperimentale, tutt'ora in corso, che vede coinvolto l'intero sistema regionale dei servizi pubblici e degli Enti Ausiliari.

L'azione, monitorata e valutata dall'Agenzia Regionale di Sanità della Toscana., ha quindi come finalità quella dell’identificazione, della sperimentazione e della valutazione di un modello per gli inserimenti lavorativi che abbia come obiettivo fondamentale il progressivo reinserimento nel mondo lavorativo e sociale di persone tossicodipendenti ed alcoldipendenti. Lo scopo, dunque, è quello di individuare gli strumenti e le modalità più idonee a consentire, da un lato, la presa in carico globale del soggetto svantaggiato attraverso la condivisione di un percorso mirato all’accrescimento delle autonomie e, dall’altro, a mettere i servizi preposti, pubblici o privati, nelle migliori condizioni per poter attuare processi di inclusione sociale delle persone tossicodipendenti e alcoldipendenti.

• Favorire gli interventi di recupero in ambito penitenziario e le misure

terapeutiche alternative alla detenzione

In ossequio al principio della parità di trattamento, in tema di assistenza sanitaria, tra individui liberi e individui detenuti, attuata dalla Regione Toscana già prima dell'entrata in vigore del Decreto Legislativo 230 del 1999, è stata garantita la presa in carico e la cura di soggetti tossico-alcol dipendenti detenuti, attraverso la rete territoriale dei Servizi per le dipendenze (SERT) . Attraverso i SERT sono state garantite le stesse prestazioni per le persone libere ed in particolare:

• le cure mediche, ivi comprese le terapie con farmaci sostitutivi e non • il supporto psicologico

• il supporto sociale

• il lavoro di equipe per la diagnosi e la formulazione del programma terapeutico

• il raccordo operativo con operatori della giustizia (educatore carcere, polizia penitenziaria, psicologo ex art 80 del “servizio nuovi giunti”) e con operatori della sanità afferenti ad altre UO (es. infettivologia, psichiatria).

• la certificazione di tossico/alcol dipendenza che consente al paziente detenuto, se rientrante nelle condizioni giuridiche stabilite dalla legge, di effettuare richiesta di affidamento in prova nei casi particolari, ex art. 94 del DPR. n.309/90.

La finalità è quella di elaborare un percorso assistenziale e procedure idonee per la presa in carico di persone detenute tossico/alcoldipendenti sottoposte a misure alternative alla detenzione, qualora vogliano o abbiano già intrapreso programmi di recupero, da garantire in maniera uniforme su tutto il territorio regionale.

Coordinamento

Le attività di coordinamento a livello regionale, finalizzate all’attuazione di interventi in un’ottica di integrazione complessiva, verranno poste in essere attraverso il Comitato regionale di Coordinamento sulle dipendenze, istituito con delibera di Giunta regionale n. 13/2009 e dei Coordinamenti locali sulle dipendenze previsti dal Piano Sanitario Regionale 2008-2010.

La condivisione, da parte di tutti i soggetti partecipanti all’implementazione delle politiche antidroga, degli obiettivi generali da raggiungere costituisce il presupposto essenziale per l’azione di coordinamento.

In tale contesto, devono essere valorizzati il coordinamento delle Amministrazioni pubbliche competenti nell’attuazione delle politiche antidroga, la territorialità degli interventi e il ruolo delle istituzioni pubbliche e degli organismi del volontariato e privato sociale locali, come strumenti per la realizzazione dell’integrazione delle politiche socio-sanitarie sul territorio.

Tali azioni vanno attuate con la collaborazione di tutti i soggetti pubblici (in particolar modo gli Enti locali) e del Terzo settore coinvolti, ciascuno con responsabilità e ruoli diversi, fin dalla fase di lettura dei bisogni e di definizione dell'offerta, sperimentando anche percorsi innovativi che rispondano al mutare dei bisogni.

2.3.6.8 Una politica abitativa di supporto alla domiciliarità: