La continuità assistenziale attraverso i percorsi integrati

Il percorso integrato di presa in carico si connota come l’insieme di interventi sanitari, sociali ed educativi che, attraverso idonee condizioni organizzative e giuridiche, consentano la massima

partecipazione alla vita sociale, culturale, ed economica della persona, grazie alla costante e globale valutazione delle sue abilità, bisogni e potenzialità.

Il ”Progetto globale di presa in carico” è inteso come progetto di cura e sostegno personalizzato che ricomprende al suo interno tutti gli ambiti di vita della persona, mettendola al centro dell’assistenza, non solo come oggetto del sistema di prestazioni e di risposte, ma anche e soprattutto come soggetto che collabora, partecipa, sceglie il processo d’inclusione sociale, anche laddove la gravità delle condizioni di salute sia di notevole entità.

“Mettere al centro la persona” significa quindi anche contribuire qualitativamente alla costruzione della percezione del sé, della autostima e della autodeterminazione, evitando l’impoverimento delle capacità e delle competenze di base che pregiudicano il livello di partecipazione ed inclusione nella società civile.

Particolare attenzione va riservata alla demenza dato che una quota consistente della non autosufficienza dell’anziano risulta attribuibile alla presenza della stessa. Per tale condizione la Regione Toscana ha previsto un percorso di assistenza socio-sanitaria specifico, a partire dal Piano Sanitario Regionale 1998-2000, successivamente strutturato nel Decreto della Giunta Regionale 402 del 2004. Tale percorso prevede la presenza di servizi residenziali e semiresidenziali specializzati nel trattamento di soggetti con demenza e gravi disturbi del comportamento finalizzati a ridurre i sintomi psicologici e comportamentali, nel rallentare il declino dell’autonomia, nel massimizzare la qualità della vita dei pazienti e nel ridurre il carico assistenziale delle famiglie ed a favorire il loro utilizzo flessibile e temporaneo, orientato, ove possibile, al mantenimento/rientro a domicilio del paziente a seguito del miglioramento dei sintomi della malattia e del sollievo/supporto fornito ai familiari.

Nei casi di maggior complessità, un intervento specialistico contribuisce alla definizione della priorità ed appropriatezza dell'accesso dell'utente ai servizi residenziali e semiresidenziali specializzati, consentendo un’adeguata valutazione del livello di gravità del bisogno sociosanitario in relazione alle risorse disponibili.

I percorsi di presa in carico della “non autosufficienza”

La non autosufficienza viene affrontata nel precedente ciclo di programmazione, sia a livello di Piano Sanitario Regionale 2008-2010 - punto 5.6.24 – sia dal Piano Integrato Sociale Regionale 2007-2010 - punto 7.7.2 e succ. mod. e int. La mancata definizione (a livello statale) dei LEP e dunque di un adeguato punto di riferimento per la definizione di setting assistenziali appropriati ed omogenei ha spinto la Regione Toscana a disciplinare, nei limiti delle proprie competenze, il processo di presa in carico dell'anziano nonché le modalità di programmazione degli interventi, anche con riferimento agli aspetti della compartecipazione. Il risultato è stato la produzione di norme ed atti amministrativi coordinati che hanno dato vita ad un sistema territoriale di presa in carico delle persone disabili non autosufficienti, basato sui principi di: universalità, diritto di cittadinanza ed equità sociale.

Con legge n. 66/2008, la RT ha istituito il Fondo per la Non Autosufficienza attraverso il quale vengono attivate diverse tipologie di servizi socio-sanitari appropriati rispetto ai bisogni accertati della popolazione anziana ultra sessantacinquenne non autosufficiente. Attraverso Intese interistituzionali sono state poi disciplinate competenze e responsabilità dei vari soggetti coinvolti – Enti Locali, Aziende UUSSLL – e con D.G.R.T. n. 370/2010 è stato approvato il “Progetto per l’assistenza continua alla persona anziana non autosufficiente” che definisce regole di accesso, attori del sistema e strumenti per la presa in carico dell’anziano in una logica di personalizzazione del percorso assistenziale. Sono state definite e formalizzate con DD n. 1354/2010 nuove procedure di valutazione multidimensionali delle condizioni di bisogno e con D.G.R.T. n. 385/2009 è stato approvato l’atto di indirizzo per le modalità di compartecipazione al costo delle prestazioni nel rispetto della normativa nazionale e secondo un approccio basato sui principi di equità e solidarietà, a garanzia dei soggetti più fragili.

L’impianto organizzativo per la presa in carico socio-sanitaria integrata dei bisogni delle persone anziane non autosufficienti si basa su:

o Una porta di accesso unitaria per i cittadini (Punti Insieme) che consente all’utente orientamento ed ingresso verso l’intera rete dei servizi sociali e sanitari, ad un livello gestito ed organizzato in modo unitario e non settoriale dagli Enti titolari delle prestazioni;

o Una valutazione multidimensionale ed integrata dei bisogni eseguita da professionisti (UVM- Unità di Valutazione Multidisciplinare) che discernono e prendono in considerazione i diversi gradi di complessità della condizione del paziente, dal punto di vista assistenziale, sanitario, socio-relazionale ed ambientale in funzione dell’erogazione di un progetto assistenziale congruo e personalizzato.

o La verifica costante dei risultati conseguiti dai progetti personalizzati in relazione ai loro esiti di carattere sociale e di salute e al loro impatto in termini di sostenibilità economico-finanziaria.

Il modello ha dato ottimi risultati in termini quantitativi e qualitativi, ma il drastico taglio delle risorse statali ne sta mettendo seriamente a rischio la sostenibilità nel lungo periodo, anche in considerazione di dati epidemiologici che stimano una crescita nel numero degli over 65 non autosufficienti in Toscana pari al 31,3% nei prossimi 10 anni.

Il mantenimento del progetto di assistenza della persona anziana non autosufficiente rappresenta una scelta programmatica regionale, ma l'obiettivo dovrà essere anche il miglioramento di alcuni aspetti strutturali ed organizzativi per consentire una gestione più efficiente ed efficace dei servizi, in una logica di sostenibilità di sistema.

Tale processo di miglioramento organizzativo e gestionale vede coinvolte principalmente le Società della Salute, quale livello territoriale preposto alla gestione ed erogazione dei servizi sociali e socio-sanitari. Lo strumento principe dell'azione regionale dovrà essere garantito dalla capacità delle Società della Salute e degli altri soggetti del sistema di ripensare la programmazione del proprio territorio ed i propri servizi in una logica di sistema e di sostenibilità. Gli elementi chiave di tale impostazione sono:

1 Studio epidemiologico con una prospettiva di medio e lungo periodo

2 "Compatibilità e funzionalità" quali concetti ispiratori della programmazione territoriale 3 Governo di tutti gli elementi del sistema attraverso l'analisi dei costi

4 Monitoraggio, raccolta e sistematizzazione dei dati al fine di avviare un'attività strutturata di monitoraggio e valutazione

5 Condivisione con il livello regionale dei risultati

6 Introduzione ragionata e condivisa con gli uffici regionali di eventuali correttivi. Le priorità di intervento sono rappresentate da:

o Ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse umane e organizzative dei presidi di accesso e presa in carico del bisogno, attraverso la semplificazione dell’accesso, la sburocratizzazione delle procedure e la gestione delle risorse da parte della Unità di Valutazione Multidisciplinare. o Valutazione della corrispondenza tra livelli di gravità del bisogno accertati e livelli di risorse

assegnate da raggiungersi anche attraverso la semplificazione e il perfezionamento degli strumenti utilizzati.

o Formazione ed informazione continua per gli operatori socio-sanitari coinvolti nel processo di presa in carico allo scopo di favorire il lavoro di gruppo, l’interazione tra le diverse realtà istituzionali e professionali ed una migliore risposta al bisogno valutato, in collaborazione con il medico di medicina generale, interfaccia essenziale tra i bisogni del paziente ed il sistema territoriale di presa in carico.

o Implementazione e sviluppo del sistema informativo ministeriale, quale strumento di governo del sistema oltre che di verifica di adempimento del debito informativo da parte delle Società della Salute/Aziende UU.SS.LL.

o Monitoraggio delle modalità di applicazione della compartecipazione ai costi delle prestazioni, allo scopo di verificarne la ricaduta sulle prestazioni sociali erogate, favorire l'allineamento trai diversi soggetti attori del sistema e garantire, così, livelli di equità tra fasce di popolazione.

o Azioni di sostegno e stimolo nei confronti del territorio allo scopo di promuovere proposte innovative locali ritenute "buone prassi" che possono essere trasferite nel sistema, previa validazione attraverso un processo di governance territoriale che ne garantisca efficacia, efficienza e sostenibilità, secondo le modalità di programmazione;

o Promozione di strumenti uniformi di gestione delle liste di attesa per l'accesso ai servizi socio-sanitari offerti, attraverso criteri di accesso definiti e strumenti comunicativi e informativi improntati ai principi di trasparenza e semplificazione.

I percorsi di accoglienza ed assistenza sociale

In corso di vigenza del presente piano saranno definiti gli indirizzi perché lo stesso tipo di percorso previsto per gli anziani non autosufficienti, dimostratosi efficace e promotore di integrazione dei servizi assistenziali, sia esteso a tutte le aree del bisogno sociale e sociosanitario relativo ai minori, agli adulti, agli immigrati, alle persone diversamente abili, alle vittime di violenza o tratta, nonché alle difficoltà connesse al reinserimento sociale e lavorativo ed alle esigenze abitative

Con questa prospettiva, si intende procedere ad una revisione dei percorsi di accoglienza ed assistenza sociale attenendosi alle seguenti caratteristiche organizzative e gestionali:

o Una valutazione multidimensionale dell’area del bisogno che garantisca sistematicità metodologica all’analisi ed appropriatezza delle soluzioni prospettate.

o Superamento dello sportello mono-funzione di accesso ad orari di apertura limitati a favore di luoghi multifunzionali che possano garantire una molteplicità di risposte nell' interlocuzione con le persone in difficoltà, riducendo la frammentazione organizzativa e garantendo una maggiore ampiezza e una continuità del servizio;

o Definizione di modalità organizzative omogenee condivise a livello regionale, di Livelli Essenziali di Prestazioni sociali (LEP), di utilizzo efficiente di strumenti quali la cartella sociale in tutte le fasi di interazione con il cittadino e con il nucleo familiare, a garanzia di un sistema di integrazione delle conoscenze e di risposta ai diritti di cittadinanza sociale.

Le strategie per giungere a tale strutturazione di percorsi prevedono prioritariamente: a) Un investimento sulle professioni e sugli operatori in grado di assicurare:

Gli elementi principali delle modalità organizzative del Sistema dei Servizi che erogano quelle determinate prestazioni, in modo da perseguire i migliori livelli di uniformità nei territori considerati. E' rilevante in questo il ruolo strategico giocato dalle procedure di Accreditamento Istituzionale, che a loro volta devono essere considerate come un elemento coerente e imprescindibile del sistema nel suo complesso

I criteri di base che regolano l’accesso unitario alle prestazioni sull’intero territorio regionale, in modo da perseguire la necessaria omogeneità dei Sistemi locali socio-sanitari e la garanzia dei diritti di cittadinanza

La formazione congiunta degli operatori al fine di favorire l’interazione tra le diverse realtà istituzionali e professionali, la condivisione di linguaggi comuni e il lavoro di gruppo;

b) La definizione di una Carta dei Servizi che definisca all’interno di un modello condiviso a livello regionale la risposta dei singoli territori, quale strumento per garantire la trasparenza dell'operatività e della gestione delle risorse umane e economiche.

c) Il consolidamento del Segretariato sociale integrato, quale componente professionale garante della fase di prima accoglienza del cittadino e delle sue istanze, con il compito di:

organizzare l'accesso unitario;

indirizzare/accompagnare il cittadino rispetto all’accesso dei servizi sanitari e socio-assistenziali, migliorando l’attività di filtro della domanda espressa dal cittadino ed avviando il processo di presa in carico;

potenziare l’aggiornamento del sistema informativo sociale in relazione alle fasi di contatto, di prima accoglienza e presa in carico.

d) Investimenti sul Servizio Sociale Professionale potenziando le competenze oltre che nell’area dell’organizzazione delle risposte al bisogno espresso, anche in quella della lettura dei bisogni e delle risorse presenti sul territorio, in un’ottica di prevenzione ed emersione dei fenomeni;

e) Definizione di modalità organizzative, attraverso protocolli e linee di indirizzo che conferiscano uniformità alla fase di presa in carico dei cittadini.

2.3.6.2 Un punto di riferimento certo per il cittadino: la casa della salute