Le vaccinazioni e la prevenzione delle malattie trasmissibili Contesto Contesto

La Regione Toscana, da anni impegnata nella promozione della profilassi vaccinale, prosegue la “mission” sulla comunicazione e sull’offerta delle vaccinazioni attraverso le direttive regionali in materia di vaccinazioni approvate con DGRT n. 1020 del 27/12/2007 ed aggiornate con DGRT n. 448 del 2010. Il Calendario, costantemente aggiornato, considera molti aspetti, l’evoluzione tecnologica, la situazione epidemiologica regionale e nazionale, nonché la realtà organizzativa regionale della Sanità pubblica, e si avvale della stretta collaborazione dei Pediatri di Famiglia (PdF) e dei Medici di Medicina Generale (MMG). L’ultimo aggiornamento del calendario regionale delle vaccinazioni, ha previsto l’allargamento delle età dei soggetti a cui offrire la vaccinazione: dalla nascita alla fanciullezza, all’adolescenza, all’adulto, fino all’anziano.

Mediante gli interventi e le strategie vaccinali, periodicamente rivisitati anche con il contributo della “Commissione regionale per le strategie vaccinali”, si conferma il livello di eccellenza raggiunto in Toscana nel campo delle vaccinazioni dell’infanzia; l’adozione di un calendario regionale ha infatti permesso di ottenere elevate coperture vaccinali a 24 mesi di età, superiori per tutti i vaccini ai valori di copertura medi nazionali e sostanzialmente omogenee su tutto il territorio toscano, sia per le vaccinazioni “obbligatorie” (coperture al 2010 antipolio/DTP ≥ 96%, Epatite B ≥ 95%) che per quelle raccomandate di più recente introduzione (coperture al 2010 Hib11 ≥ 92 %, MPR ≥ 92%, meningococco C/pneumococco > 88%).

Per morbillo, parotite e rosolia si conferma la tendenza al decremento dei casi grazie ai programmi di vaccinazione attuati. Tuttavia dai dati derivanti dal sistema di rilevazione delle malattie infettive si rileva una scarsa immunità al morbillo in soggetti adolescenti e giovani adulti, infatti anche nel corso dell’ epidemia di morbillo del 2008 (599 casi in Toscana) si è verificato uno spostamento del picco di incidenza dei casi di morbillo dall’età pediatrica (anni 2002/2003) all’età adolescenziale - giovane adulta (anni 2006/2008).

La Regione Toscana ha avviato, nel 2008, una campagna di vaccinazione contro il virus del papilloma umano (HPV) responsabile, ogni anno, di circa 215 nuovi casi di carcinoma della cervice uterina. Nel 2008 la vaccinazione è stata offerta attivamente e gratuitamente alle dodicenni (coorte del 1997) e in regime di gratuità su richiesta dei genitori alle adolescenti nate nel 1996. A partire dal gennaio 2009 l’offerta gratuita della vaccinazione è stata allargata alle ragazze dal tredicesimo al sedicesimo anno di età. Per quanto riguarda la copertura vaccinale raggiunta nelle ragazze nate nel 1998, al 31/12/2010 risultavano vaccinate il 76,2% con una dose, il 75% con due ed il 66,9% con tre dosi.

La vaccinazione antinfluenzale viene offerta gratuitamente ai soggetti a rischio, individuati ogni anno dalla Circolare del Ministero della Salute. I medici di medicina generale ed i pediatri di famiglia, rappresentano un punto di forza del sistema poiché erogano oltre l’80% delle vaccinazioni somministrate nella Regione Toscana, svolgendo così un ruolo fondamentale per la promozione e l’esecuzione diretta della vaccinazione ai propri assistiti. Tuttavia, questa modalità organizzativa rappresenta, relativamente al ritorno ed alla registrazione dei dati, una criticità da cui deriva con probabilità una rilevante sottostima delle vaccinazioni realmente erogate a livello aziendale. Nonostante i risultati soddisfacenti raggiunti nel corso della campagna vaccinale 2010-2011 nei soggetti ultra65enni (68,8%) non risultano raggiunti su tutto il territorio regionale gli obiettivi del programma di vaccinazione per l’influenza che prevedono un livello di copertura minimo per tutti i gruppi target pari al 75%.

I servizi vaccinali hanno ottenuto notevoli risultati, tuttavia è ancora migliorabile la capacità di ottenere un’adesione consapevole ai programmi di vaccinazione attraverso un aumento della qualità dei servizi tramite specifici percorsi formativi.

Profilassi del viaggiatore internazionale

La tutela della salute del viaggiatore internazionale rappresenta un’altra priorità per la Sanità pubblica, in quanto i sempre più frequenti spostamenti verso i Paesi in via di sviluppo, in cui è maggiore il rischio di contrarre malattie trasmissibili, possono determinare il rischio di contagio e la conseguente diffusione di vecchie e nuove patologie. Il problema riguarda anche i cittadini italiani

che scelgono mete esotiche per le loro vacanze e/o impegnati in attività lavorative e in progetti di cooperazione e di sviluppo. Si rende pertanto opportuna la definizione di procedure condivise per rendere omogenee le modalità operative sul territorio regionale.

La sorveglianza delle malattie trasmissibili non prevenibili con vaccinazione a) Controllo della tubercolosi

L’andamento delle notifiche dei casi di tubercolosi nella Regione Toscana si è mantenuto tendenzialmente costante nel corso degli ultimi dieci anni. A partire dal 2007, si registra un significativo aumento della proporzione dei casi segnalati riferiti alla popolazione straniera che è passata dal 17,6% nel 1994, al 58,2 % nel 2010. Quasi la totalità dei casi notificati riferiti a soggetti nati all’estero, proviene da paesi a forte pressione migratoria. Tendenzialmente in aumento risulta inoltre il numero di focolai epidemici di tubercolosi registrati nel corso degli ultimi anni prevalentemente nell’ambito familiare e, in alcuni casi in quello scolastico.

Obbiettivi del prossimo quinquennio:

• aggiornamento del documento di linee guida ed il protocollo regionale per il controllo della tubercolosi(delibere 756 dell’11/7/2000)

• definizione delle modalità operative di intervento per il miglioramento della sorveglianza dei casi, (con particolare riferimento alla notifica da parte dei laboratori) e della farmacoresistenza;

aggiornamento del protocollo per il monitoraggio degli esiti del trattamento.

b) Controllo delle malattie a trasmissione sessuale con particolare riferimento all’AIDS ed alle nuove diagnosi di infezione da HIV

Nel contesto nazionale, la Toscana si colloca per tasso di incidenza (2,7 per 10000 abitanti) al quarto posto tra le regioni italiane.

Dall’inizio dell’epidemia al 2010 in Toscana sono stati diagnosticati 4.211 casi di AIDS di cui il 90% residente in toscana. I soggetti residenti in Toscana con diagnosi di AIDS risultano essere, per lo stesso periodo 4.021. Dal 2001, non si registrano casi di AIDS in età pediatrica (<13 anni). L’incidenza nei maschi è maggiore rispetto alle femmine (rapporto maschi/femmine nel 2010 è del 3,5).

L’età mediana alla diagnosi dei casi è in aumento sia per i maschi (47 anni) che per le femmine (40 anni).

Va evidenziato che la modalità di trasmissione del virus HIV ha subito un’inversione di tendenza in quanto il maggior numero di infezioni non avviene più, come agli inizi, a causa della tossicodipendenza, ma è attribuibile alla trasmissione sessuale, soprattutto eterosessuale. L’analisi dei dati evidenzia che più del 60% di coloro che hanno contratto il virus attraverso rapporti eterosessuali, viene a conoscenza dell’infezione solo al momento della diagnosi di AIDS, dato, questo, che esprime la scarsa consapevolezza della possibilità di contagio da parte della popolazione. Dal presente quadro epidemiologico, deriva pertanto la necessità di migliorare sia l’informazione e la sensibilizzazione della popolazione nei confronti dell’infezione da HIV che l’accesso all’esecuzione del test anche attraverso la valorizzazione dei dati provenienti ,dal Registro regionale AIDS, gestito dall’Agenzia Regionale di Sanità, a cui è stata affiancata la raccolta delle segnalazioni delle nuove diagnosi di infezioni da HIV con recupero retrospettivo dei dati a tutto il 2008 secondo quanto stabilito dal DM 31/3/2008.

c) Le malattie trasmesse da vettori

Negli ultimi anni, fattori molteplici (globalizzazione, cambiamenti climatici, flussi migratori di alcune specie di uccelli, ecc.) hanno favorito l’introduzione di nuovi vettori nel nostro Paese che hanno portato all’aumento delle segnalazione di casi importati ed autoctoni di alcune Arbovirosi molto diffuse nel mondo tra cui Dengue, febbre Chikungunya, malattia di West Nile che richiedono l’adozione di specifiche misure quali:

- sorveglianza epidemiologica allo scopo di identificare precocemente i casi importati di malattia, adottare le misure dirette alla riduzione del rischio di trasmissione, identificare precocemente eventuali cluster autoctoni.

- sorveglianza entomologica - sorveglianza veterinaria - lotta agli insetti vettori

- misure nei confronti delle donazioni di sangue, organi e tessuti.

Le molteplici misure da adottare richiedono la predisposizione di specifiche direttive che raccordino le attività del Dipartimento di Prevenzione, dei laboratori regionali che eseguono le indagini virologiche, dei reparti di malattie infettive anche allo scopo di assicurare lo scambio di informazioni riguardo alla circolazione del virus, alle misure di controllo intraprese, ecc.

d) Il monitoraggio delle malattie trasmissibili

Il flusso di notifica delle malattie trasmissibili è tuttora regolato dal DM 15/12/90, attualmente oggetto di revisione da parte del Ministero della Salute per l’adeguamento alle disposizioni normative europee che modificano sia l’elenco delle patologie soggette a controllo, che i criteri per la definizione di “caso”.

Nell’ambito del Nuovo sistema Informativo Sanitario (NSIS),la Regione Toscana ha sperimentato il nuovo sistema di notifica nazionale delle malattie trasmissibili basato sulla segnalazione dei casi tramite la piattaforma web realizzata dal Ministero della Salute che rende disponibili, in tempo reale, a tutti gli utenti certificati, le notifiche inserite nella procedura. Il sistema sperimentato, che tuttavia sarà reso disponibile solo in seguito all’adeguamento normativo del DM 15/12/90 alle nuove definizioni di caso europee, ha costituito un valido riferimento verso il quale sarà comunque necessario rapportarsi quali “debitori/creditori” di informazioni. L’obiettivo resta comunque quello di sviluppare un sistema di registrazione di dati autonomo su base regionale nell’ambito del progetto “Sistema informativo Sanitario della prevenzione Collettiva” approvato con deliberazione della Giunta Regionale 1003 dell’01/12/2008. Sulla piattaforma confluiranno i dati derivanti dal sistema routinario di notifica, dai sistemi di sorveglianza dedicati e dal sistema di sorveglianza delle zoonosi. Particolare attenzione dovrà essere riservata alle patologie oggetto di specifici protocolli, periodicamente aggiornati, e sottoposte a sorveglianza speciale (tubercolosi, legionellosi, paralisi flaccide, influenza, meningiti batteriche, tossinfezioni alimentari, AIDS, HIV ). La piattaforma dovrà prevedere la segnalazione dei casi al solo sospetto, l’immediata visibilità delle segnalazioni a tutti gli utenti certificati, l’attivazione di sistemi di allerta per particolari patologie e la validazione delle malattie in base a criteri clinici, di laboratorio ed epidemiologici secondo la classificazione di caso possibile, probabile, confermato.

Dall’anno 2002 il Centro di riferimento regionale per le tossinfezioni alimentari (CeRRTA) raccoglie e analizza i dati sulle malattie trasmesse da alimenti (MTA) nella Regione Toscana.

L’ambito entro il quale si ritrova la maggior frequenza di episodi di MTA è quello familiare (47,1 %) seguito da episodi in esercizi pubblici (40,9%) e nelle mense (mense scolastiche e altro tipo di mensa) (5,9 %).

L’implementazione di questo sistema di sorveglianza facilita la gestione del problema in quanto definisce la grandezza dell’impatto ed il trend di malattie sulle quali si può agire, identifica le epidemie su cui intraprendere misure di controllo e le fonti verso cui indirizzare le misure di prevenzione. Il Centro di Riferimento regionale, con la collaborazione delle articolazioni organizzative competenti in materia di sicurezza alimentare, dovrà assicurare l’aggiornamento delle procedure per la corretta gestione delle indagini e per il controllo delle malattie trasmesse da alimenti.

Obiettivi

• Migliorare e mantenere le coperture vaccinali ottimali per le malattie oggetto del calendario regionale delle vaccinazioni

• Promuovere la profilassi vaccinale mediante la progettazione e l’attuazione di interventi di informazione e comunicazione a sostegno dei programmi vaccinali

• Realizzare il coordinamento della rete per le vaccinazioni internazionali

• Ridurre l’incidenza e limitare i focolai di malattie trasmissibili non prevenibili con vaccinazione

• Sviluppare un sistema di registrazione e monitoraggio delle malattie trasmissibili tramite piattaforma web

• Aumentare le coperture vaccinali del personale sanitario per tutte le malattie prevenibili (operatori sanitari/ studenti dei corsi di laurea e di diploma dell’area sanitaria)

Strategie

a) Aggiornamento del piano regionale delle vaccinazioni e del piano per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita al fine di raggiungere una copertura vaccinale >95% per la prima dose di MPR entro i 24 mesi di vita e ridurre la percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%. Implementazione programma di vaccinazione contro il papilloma virus umano (HPV) volto al raggiungimento dei livelli di copertura indicati nel Piano Regionale Prevenzione di cui alla deliberazione n. 1176 del 28/12/2010

b) Verifica dell’informatizzazione delle anagrafi vaccinali (in particolare per la vaccinazione antinfluenzale) e miglioramento sorveglianza eventi avversi a vaccinazione

c) Attivazione del percorso di miglioramento della qualità dei servizi, mediante l’elaborazione di linee guida e la formazione degli operatori sanitari

d) Definizione e condivisione delle procedure per la realizzazione del coordinamento della rete regionale per la prevenzione dei rischi sanitari dei viaggiatori internazionali

e) Aggiornamento delle linee guida e del protocollo regionale per il controllo della tubercolosi f) Attività di informazione, educazione sessuale e sensibilizzazione della popolazione nei

confronti dell’infezione da HIV, promozione dell’accesso all’esecuzione del test HIV g) Controllo delle malattie trasmesse da alimenti

2.1.2.5. La sicurezza nei luoghi di vita