Intervenire sulla fragilità dell’anziano per evitare la non autosufficienza autosufficienza

Contesto

Per fragilità si intende uno stato di aumentata vulnerabilità ad agenti esterni ed interni con conseguente riduzione della riserva fisiologica o addirittura scompenso di multipli sistemi fisiologici. La fragilità è la conseguenza dell’effetto di decrementi fisiologici dovuti all’invecchiamento che si sommano con gli effetti, spesso subclinici, di patologie acute o croniche interessanti differenti organi o sistemi fisiologici. La fragilità conduce ad uno stato di elevata vulnerabilità ad eventi che modificano negativamente lo stato di salute con conseguente disabilità, dipendenza, cadute, istituzionalizzazione e morte. Da un punto di vista operativo è riconoscibile attraverso la presenza nell’anziano di almeno tre delle seguenti caratteristiche: 1) perdita di peso; 2) facile affaticabilità; 3) riduzione della forza muscolare; 4) ridotta attività fisica; 5) riduzione della velocità del cammino. La fragilità è diversa da multi morbosità cronico–degenerativa, che ne rappresenta una condizione predisponente, e da disabilità, che ne può rappresentare un esito. La sua natura è essenzialmente biologica ma al suo evolvere verso la disabilità contribuiscono in modo rilevante anche fattori di natura psicologica e sociale.

La prevalenza di fragilità è stimata nella popolazione ultra65enne Toscana intorno al 9% (studio InChianti). La prevalenza aumenta rapidamente con l’età ed è maggiore nel sesso femminile.

Convincenti evidenze scientifiche pubblicate indicano che la fragilità non è una condizione immodificabile ma spesso reversibile tramite opportuni interventi multidimensionali. Risulta inoltre provata l’efficacia degli interventi finalizzati a promuovere l’attività fisica. La Regione Toscana ha ormai da tempo consolidate politiche di intervento a sostegno della popolazione anziana fragile supportate da un cospicuo quadro normativo di riferimento.

La legge regionale 24 febbraio 2005 n. 41 “Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale” all’ art. 54 sancisce la necessità, da parte della Regione Toscana, di promuovere interventi di politica sociale, finalizzati alla salvaguardia della salute e dell’integrità psicofisica delle persone anziane.

Il Piano Sanitario Regionale 2008/2010 al punto 5.6.2.4 prevedeva “interventi a favore degli anziani a rischio (fragili)” ed al punto 6.2 l’ "Attivazione di interventi di sorveglianza attiva a favore della popolazione anziana" con la finalità di migliorare la qualità di vita attraverso una rete di sorveglianza attiva sul territorio e con l’obiettivo specifico di difendere l’anziano dalle emergenze climatiche.

Il Piano Integrato Sociale Regionale 2007/2010 ugualmente si era posto, tra gli obiettivi prioritari nel triennio, la promozione della salute degli anziani, sul presupposto che il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione ampliasse la domanda proveniente dal sociale e richiedesse l’assunzione di politiche integrate che assicurassero il miglioramento complessivo della qualità della vita per la persona anziana.

Già a partire dal 2006, il servizio della "Sorveglianza attiva" è esteso per tutto l'arco dell'anno ed in tutte le Zone-Distretto del territorio toscano garantendo la presa in carico della persona anziana fragile, con modalità ed interventi calibrati e progettati localmente. Nel 2010 sono stati più di 440.000 gli anziani inseriti in sorveglianza attiva.

L' organizzazione del servizio di sorveglianza attiva, si rivolge prevalentemente alle seguenti tipologie di persone:

- Maschi/femmine, > 75 anni anche se non si esclude la possibilità di poter prendere in considerazione persone anziane a partire dai 65 anni;

- Persone che vivono sole o anche in coppia con il coniuge (o con un congiunto anziano o con handicap);

- Persone prive di sostegno familiare e solidale (rete amicale, volontariato, ecc.); - Persone segnalate per problemi di salute;

- Persone fragili.

L'identificazione, a cura dei servizi distrettuali, viene attivata in collaborazione con i servizi socio sanitari territoriali e con i medici di medicina generale.

Nel corso del 2011 è stata recepita, con parere del Consiglio Sanitario Regionale 18/2011, una definizione operativa di fragilità e sono in corso di definizione linee guida per l’accertamento e la prevenzione della fragilità con l’identificazione dei servizi di bassa soglia ed i relativi standard. L'impegno è di attuare, ai vari livelli, interventi per il riconoscimento della fragilità e per il contenimento delle sue conseguenze, identificando procedure e strumenti per l’identificazione precoce dell’anziano fragile sul territorio, promuovendone la gestione assistenziale a livello territoriale da parte del MMG nell’ambito della sanità d’iniziativa con la collaborazione, quando necessaria, della conoscenza professionale della Geriatria di riferimento anche nella continuità del percorso T-H-T.

Obiettivo generale è quella di incentivare interventi che vadano nel senso della permanenza negli ambienti familiari, di modelli innovativi di domiciliarità e convivenza che consentano di sostenere la perdita progressiva o traumatica di ambiti di autonomia ed anche l’incidenza delle disabilità correlate all’età.

Particolare rilevanza assumono per questo le esperienze rilevate in alcuni territori della Regione Toscana rivolte a consolidare soluzioni abitative per anziani a rischio, per prevenirne l’istituzionalizzazione, favorire il mantenimento della condizione di libertà personale, i legami familiari e solidaristici e la qualità della vita quotidiana.

Per questo motivo Regione Toscana ha sostenuto l’avvio e consolidamento del Centro Sociale Residenziale di Lastra a Signa, un innovativo modello residenziale in cui miniappartamenti ospitano anziani ultrasessantacinquenni autosufficienti in condizioni di particolare fragilità economica, sociale e familiare. Il Centro è strutturato in miniappartamenti, assegnati sulla base di bandi comunali ed inserito all’interno di una struttura più ampia dove trovano sede uffici per servizi alla persona, biblioteca, asilo nido, scuola materna e una mensa. E' prevista la possibilità per i residenti di usufruire di assistenza domestica in caso di necessità.

Il Centro rappresenta una peculiarità territoriale da valorizzare e prendere come riferimento per la diffusione di modelli similari in altri contesti territoriali in quanto realizza l’idea della comunità aperta, solidale e a misura di persona. I fattori che rendono il Centro Sociale unico nel suo genere sono:

o Promozione e garanzia di libertà personale ed autonomia.

o Costi contenuti, permettendo la conduzione di una vita dignitosa.

o Elevati livelli di socializzazione e creazione di reti di solidarietà sia all’interno del centro che verso la collettività esterna.

o Assenza di barriere architettonica.

o Ottima accessibilità ai servizi ed alla infrastrutture esterne.

La prospettiva è che il Centro Sociale possa assumere anche la connotazione di un centro di studio, di ricerca e di formazione nell’ambito della qualità della vita degli anziani, rappresentando un modello di riferimento e fornendo indicazioni provenienti da un’esperienza concreta sviluppata in Toscana per praticare soluzioni assistenziali differenti, meno costose e socialmente più gradite agli anziani.

Sfide

Uno dei migliori aspetti della società contemporanea è che è riuscita ad aggiungere molti anni alla vita. Diviene ora prioritario porre attenzione a tutti quegli interventi che possono contribuire ad aumentare l'aspettativa di vita sana, con ricadute positive sulla qualità della vita degli anziani e di chi li circonda, ma anche sui costi della cura e dell'assistenza.

La prevenzione primaria, che mira a modificare gli stili di vita a rischio nella popolazione generale, rappresenta l’intervento più efficace anche per la prevenzione delle condizioni disabilitanti, siano queste malattie croniche, che aumentano il rischio di disabilità “progressiva”, o eventi acuti, che possono determinare la comparsa di disabilità “catastrofica”. D’altra parte, non sono da sottovalutare le potenzialità della prevenzione secondaria della disabilità, rivolta ad anziani già identificati come “fragili”.

Obiettivi

- Promuovere le azioni di identificazione e valutazione degli anziani fragili a tutti i livelli del sistema socio-sanitario e le azioni di promozione della salute, di cura e di aiuto mirate alla prevenzione della disabilità in questo gruppo ad alto rischio,

- Avviare o consolidare azioni di prevenzione della fragilità anche sulla base dei pareri espressi dal CSR, sostenere interventi di sostegno degli anziani fragili attraverso una capillare e continua rete di servizi a domicilio anche in sinergia con il volontariato locale, - promuovere la diffusione delle esperienze di residenzialità sociale solidale integrata nella

comunità locale (condomini solidali) anche con il coinvolgimento organico del terzo settore.

Strategie

o Identificazione proattiva degli anziani fragili a tutti i livelli del sistema socio-sanitario

Identificare e valutare gli anziani fragili in modo proattivo con programmi di screening e di valutazione multidimensionale dei positivi è di fondamentale importanza per il raggiungimento dell’obiettivo. Per l’identificazione saranno utilizzate le occasioni di contatto tra gli anziani e i servizi sanitari e sociali (medicina generale, moduli della sanità d’iniziativa, Punti Insieme, ospedale, ecc.). La sinergia delle diverse modalità ed occasioni di intercettazione dell’anziano fragile sarà possibile utilizzando come comune definizione operativa quanto proposto dal CSR con parere 18/2011. Le

informazioni raccolte sono condivise con opportuni strumenti informatici tra tutti gli operatori del Servizio Sanitario.

o Valutazione e trattamento

I protocolli di valutazione e trattamento devono essere omogenei e condivisi a livello regionale tra tutti gli operatori sulla base di linee guida.Date le dimensioni epidemiologiche del problema gli interventi saranno centrati sulle Cure Primarie, Medicina Generale, attività distrettuali e con il sostegno della medicina specialistica.

o La Sanità d’Iniziativa

La multi morbosità cronico – degenerativa rappresenta una condizione che favorisce lo scivolamento dell’anziano fragile verso la disabilità. È particolarmente importante che le condizioni croniche nell’anziano fragile siano gestite in modo appropriato e proattivo prevedendo percorsi diagnostico-terapeutici più intensivi. Perciò è necessario che la condizione di fragilità, comunque accertata, sia nota ai team multi-professionali dei moduli della sanità d’iniziativa. Nel contesto del progetto sulla sanità d’iniziativa, saranno dunque sperimentate modalità di identificazione della fragilità e di follow-up, anche attraverso la diffusione di esperienze dell'infermiere di famiglia o di comunità.

o Contrasto alla sedentarietà e prevenzione delle cadute

Tra le azioni di promozione della salute finalizzate alla prevenzione della disabilità nell’anziano fragile, vengono identificate come prioritarie le seguenti. La promozione dell’attività fisica negli anziani fragili con interventi finalizzati sia ad aumentare l’offerta di programmi AFA specificatamente adattati agli anziani fragili sia alla capillare promozione nella popolazione target. E’ inoltre non differibile la definizione ed implementazione di programmi di intervento multidimensionale per la prevenzione delle cadute.

o Prevenzione della disabilità in Ospedale – Codice Argento

L'accesso al DEA e l'ospedalizzazione possono rappresentare un elemento di destabilizzazione dell'anziano fragile, dalle conseguenze drammatiche (disabilità, istituzionalizzazione e morte). Si rende pertanto necessario identificare il paziente fragile in Pronto Soccorso anche su semplici dati amministrativi.

Individuare i soggetti a più alto rischio in fase di DEA, consente un significativo vantaggio prognostico sia nella fascia acuta di gestione/cura ospedaliera che di continuità.

I risultati ottenuti dalla sperimentazione Codice Argento per la prima volta confermano nel nostro Paese quanto già noto da studi condotti all’estero sullo specifico vantaggio del modello geriatrico nel paziente anziano “fragile” (o comunque problematico) ospedalizzato.

Queste indicazioni, derivanti dalla letteratura scientifica internazionale e da documenti ufficiali del Ministero della Salute, dovranno essere recepite, con le opportune articolazioni operative, dalle Aziende Sanitarie della Regione Toscana, allo scopo di garantire un percorso di cura ospedaliera e protocolli di continuità tra ospedale e territorio per il paziente anziano fragile, garantiti dalla presenza della struttura organizzativa professionale di Geriatria.

o Promozione delle azioni di aiuto – il contributo del volontariato

Il circolo vizioso della fragilità può essere accelerato in presenza di deprivazione socio-economica. L’anziano fragile che vive solo e con poche risorse può, per esempio, avere difficoltà a fare la spesa ed a prepararsi pasti adeguati con conseguente riduzione dell’introito nutrizionale. Interventi assistenziali di prossimità, con il coinvolgimento del volontariato, possono in questi casi ridurre il rischio di scivolamento verso la disabilità. Azioni di questo tipo saranno dunque promosse incoraggiandone l’inclusione nei PIS predisposti dalla SdS.

o L’attuazione di azioni di “Sorveglianza attiva della persona anziana fragile”, al fine di attivare adeguati interventi, preventivi ed assistenziali, per prevenire gravi danni alla salute delle categorie più esposte ed, in particolare, delle persone anziane, impone interventi integrati socio-sanitari

attraverso l’integrazione tra i servizi territoriali sanitari, sociosanitari e socio assistenziali, la diffusione di esperienze di condomini solidali, il rafforzamento delle reti locali del Terzo settore, mediante la messa a disposizione di strutture e dirisorse aggiuntive, rese disponibili dai Comuni, dalle Società della Salute, dagli altri Enti locali e dalla Regione.

o Sviluppare la collaborazione tra Regione Toscana e Organizzazioni Sindacali dei Pensionati della Toscana (SPI - SGIL, FNP - CISL, UILP – UIL) e le Confederazioni regionali CGIL, CISL, UIL come da protocollo d'Intesa ex D.G.R.T. n. 526/ 2011, per la promozione e la divulgazione agli anziani toscani dell’informazione e delle buone prassi individuate, sostenendo le azioni necessarie a supportare l'invecchiamento attivo della popolazione e a prevenire la non autosufficienza e la fragilità.