Gli screening oncologici: la ricerca del tumore per una diagnosi precoce precoce

Contesto

La Regione Toscana ha, da anni, scelto di privilegiare il tema della prevenzione primaria e secondaria in oncologia diffondendo questo impegno a tutto il sistema regionale. Gli effetti di questa scelta sono tangibili: nelle aree in cui il programma di screening del colon-retto è attivo da molti anni si è già cominciata ad osservare una riduzione di mortalità causa specifica, analogamente, la riduzione di mortalità per tumore della mammella osservata nell’ultimo ventennio è legata ad una forte complementarietà tra diagnosi precoce e trattamenti efficaci. Gli screening oncologici per il tumore della mammella, del colon-retto e del collo dell’utero sono attivi sul territorio regionale ormai da molti anni. I dati 2010 di estensione e adesione confermano buoni risultati (screening mammografico: estensione 94,1%, adesione 72,5%; screening colo-rettale: estensione 83,7%, adesione 51%; screening cervice uterina: estensione 100%, adesione 54%) e posizionano la Toscana tra le prime regioni italiane insieme alla Emilia-Romagna, Umbria e Valle d’Aosta.

La Regione Toscana ha individuato nell’Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica – ISPO la struttura di riferimento per la pianificazione, la programmazione e il controllo degli interventi di prevenzione oncologica sul territorio regionale.

ISPO esercita azioni di indirizzo, coordinamento, promozione e monitoraggio delle azioni per il raggiungimento degli obiettivi secondo logiche di HTA. Esso si configura come struttura in grado di gestire la razionalizzazione dei percorsi e la centralizzazione della lettura dei test di screening e di triage in sinergia e in collaborazione con le Aziende USL. In questo ambito le Aziende USL sono chiamate ad assicurare ogni fase del percorso di screening in accordo con i principi di equità di accesso e di erogazione di buona qualità tecnico-professionale. In particolare, per quanto attiene all’equità di accesso, decisiva è la partecipazione e la collaborazione al percorso della medicina di iniziativa, delle Società della salute e delle associazioni di volontariato. Particolarmente rilevanti le sinergie da attivare con le Aziende Ospedaliere Universitarie per l’alta specializzazione.

Le sfide

Con queste ottime premesse, si osservano ancora ampie variabilità delle performance, da ricondurre a valori più stabili, da una azienda ad un'altra e che riguardano l’offerta di intervento e i tempi di erogazione degli esami di approfondimento diagnostico e di trattamento, fattori rilevanti per l’efficacia dell’intervento preventivo. Inoltre, occorre che vi sia una più ampia ed omogenea applicazione delle raccomandazioni regionali, nazionali ed europee. Per permettere una maggiore adesione alle indicazioni in materia è necessario superare alcune criticità mirando ad una migliore allocazione delle risorse e ad un più forte commitment direzionale per quanto attiene gli aspetti inerenti la qualità. La Regione Toscana intendere svolgere un ruolo pro-attivo per il monitoraggio degli attuali scenari e la definizione delle prospettive future alla luce delle recenti evidenze scientifiche in tema di innovazione tecnologiche quali il test HPV nello screening per il tumore della cervice uterina. Le recenti pubblicazioni internazionali sul tumore della prostata e del polmone, che al momento non raccomandano interventi in ambito di screening organizzato, indirizzano al monitoraggio delle attività di diagnosi precoce per contenere effetti dannosi sui cittadini sia in termini di salute che di spesa pubblica.

Obiettivo

Per garantire, per i tre screening raccomandati, l’erogazione dell’intero percorso dall’invito fino alla eventuale indicazione al trattamento con buoni livelli di qualità monitorabili è necessario che lo screening oncologico sia inteso come percorso razionale. La standardizzazione del percorso, peraltro in linea con le indicazioni del Piano nazionale di prevenzione 2010-2012, deve assicurare una redistribuzione delle azioni e delle risorse con garanzia di percorsi equi ed omogenei. Ricondurre le attività di prevenzione spontanea all’interno dei programmi di screening organizzato risponde a questi criteri garantendo al contempo appropriatezza delle prestazioni per gli utenti asintomatici e riduzione delle liste di attesa all’interno dei servizi diagnostici a cui accedono cittadini con sintomi che necessitano di risposte immediate ed esaustive.

L’impegno dei prossimi anni è quello di perseguire omogeneità del percorso, qualità dell’offerta e promozione della ricerca nel campo della prevenzione oncologica attraverso un processo di centralizzazione che permetta di cogliere, tra gli altri, i seguenti obiettivi specifici:

• l’applicazione di una metodologia standardizzata per la rilevazione delle criticità, dei bisogni e per la proposta di soluzioni migliorative,

• l’introduzione di tecnologie validate che permettano ampie economie di scala, • il recupero e l’impiego dedicato di risorse,

• l’elaborazione, l’adozione e il monitoraggio di protocolli condivisi, • la creazione di infrastrutture informatiche integrate,

• la valutazione epidemiologica attraverso l’utilizzo di strumenti sistematizzati e controllati per la rilevazione fra cui i registri tumori e il registro di mortalità,

• la governance delle pratiche spontanee di diagnosi precoce per il tumore della mammella, della cervice uterina e della prostata,

• il sostegno alla ricerca applicata, nell’ottica dell’Health Tecnhology Assessment (HTA), di nuovi programmi di screening (polmone, prostata),

• il passaggio senza soluzione di continuità tra percorso di screening oncologico e percorso di cura,

• la definizione e la strutturazione del percorso dell’alto rischio genetico.

Azioni

Benché molte delle macro-azioni necessarie per declinare gli obiettivi dati siano già contenute nel Piano regionale di prevenzione 2010-2012 è fondamentale sottolineare quelle che ne costituiscono l’asse portante ovvero:

• la centralizzazione della lettura dei test di screening per il tumore della cervice, della mammella (una lettura) e del colon-retto con predisposizione di una infrastruttura informatica comune atta a velocizzare le tempistiche e a garantire una sicurezza adeguata in termini di tracciabilità del dato e di rischio clinico;

• l’ampliamento alle fasce di età (45-49 anni e ≥70 anni) dello screening mammografico attraverso una analisi per attività con adeguata valutazione delle risorse umane e tecnologiche impiegate;

• il recupero delle popolazioni fragili (migranti) con accessi adeguati alle specifiche culturali di origine;

• l’introduzione del test HPV come test di screening primario con una analisi accurata delle attività per la valutazione dell’entità delle risorse risparmiate e recuperate all’interno dello screening citologico e dei costi relativi;

• la valutazione, elaborazione e adozione di protocolli di follow up in particolare per il tumore della cervice uterina e del colon-retto in una logica di appropriatezza e di non dispersione di risorse e senza sovrapposizioni;

• disponibilità di flusso screening regionale adeguato agli obiettivi;

• la regolamentazione e il contenimento dell’uso spontaneo del PSA come test di diagnosi precoce specie per quanto riguarda le fasce di popolazione anziana (> 70 anni),

• la prosecuzione e il sostegno dell’esperienza (studi ITALUNG e ERSPC) di valutazione di nuovi programmi di screening (Polmone , Prostata),

• l’avvio di uno studio randomizzato controllato per soggetti a rischio elevato di cancro polmonare (forti fumatori e ex esposti ad amianto) finalizzato alla definizione di linee guida, di criteri di screening selettivo e di follow up dei soggetti positivi.

Risorse

La standardizzazione del percorso permette il recupero e la riallocazione delle risorse attualmente esistenti in una logica di economia di scala con l’attivazione di interventi mirati per l’acquisizione di nuove risorse laddove necessario.

2.2.1.4. La cronicità: dalla patologia all'individuo