Emergenza / Urgenza Ospedaliera Contesto Contesto

Nel corso dell'applicazione dei due precedenti piani sanitari i Pronto Soccorso (PS) della Regione Toscana hanno avuto un forte impulso a ristrutturarsi e riorganizzarsi funzionalmente, gli organici sono stati potenziati, sono state create e/o potenziate zone ad hoc per il trattamento dei “codici minori”, i servizi radiologici hanno assunto un dimensione “dedicata”, è stata potenziata la funzione di accoglienza, sono migliorati i collegamenti informatici fra PS e i restanti servizi ed è stata avviata la sperimentazione del modello See and Treat a gestione infermieristica tutorata. I risultati ottenuti in termini di efficienza e soddisfazione degli utenti sono stati monitorati dalla Regione registrando dati nel complesso soddisfacenti.

Il continuo aumento degli accessi pone la necessità di proseguire le azioni di miglioramento avviate introducendo innovazioni organizzative e ridefinendo quale sia la risposta da affidare alla Medicina d’emergenza-urgenza ospedaliera .

Sfide

- Collocare la Medicina d’emergenza-urgenza ospedaliera all'interno del sistema complessivo dell'Emergenza/Urgenza, riprecisandone la mission e ridefinendo i modelli organizzativi interni. - Promuovere la piena integrazione del Medicina d’emergenza-urgenza ospedaliera con il resto dell’ospedale, in modo da facilitarne l'operatività, ragionando in termini di flusso del paziente.

Strategie

Occorre riprecisare la mission principale della Medicina d’emergenza-urgenza ospedaliera nelle sue articolazioni (Pronto Soccorso, OBI, area ad alta intensità) ovvero il trattamento delle condizioni cliniche tempo-dipendenti e la stabilizzazione delle grandi sindromi emergenziali mediante:

o primo e rapido inquadramento diagnostico orientato alla identificazione delle condizioni cliniche che comportano rischio per la vita o per la funzione di un organo.

o adozione dei primi interventi terapeutici mirati in particolare alla stabilizzazione dei pazienti a rischio.

o attivazione dei percorsi assistenziali intraospedalieri (o di rete) per le situazioni di emergenza.

o selezione dei pazienti che necessitano ricovero con scelta del livello di intensità assistenziale.

o rinvio a domicilio con le indicazioni per la successiva presa in carico del paziente

In quest’ottica va ridefinito e omogeneizzato a livello regionale il modello organizzativo della Medicina d’emergenza-urgenza ospedaliera che, oltre al PS, nel quale vanno ulteriormente potenziati i percorsi per i codici a bassa priorità, deve avere le seguenti articolazioni :

a) Area Osservazione Breve Intensiva (OBI)

L'Osservazione Breve Intensiva -dove il termine ‘intensiva’ è riferito a meccanismi organizzativi e gestionali tempo dipendenti e non fa riferimento a requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici- è

riservata a quei pazienti per i quali non è possibile prendere una decisione di esito (non ammissione o ricovero) nell'arco della prima fase di assistenza in PS e che necessitano pertanto di un periodo più lungo di valutazione per il raggiungimento della massima appropriatezza possibile nei ricoveri e nelle non ammissioni. Tale area deve essere collocata preferibilmente in uno spazio attiguo al PS cui è funzionalmente collegata. L’attività di osservazione deve svolgersi separatamente per pediatria, psichiatria, ostetricia.

Funzioni :

o Osservazione longitudinale clinico strumentale o Approfondimento diagnostico

o Completamento e verifica della terapia di urgenza Criteri di ammissione e gestione :

o Il paziente deve presentare il solo problema clinico, da definire o risolvere, che ne ha determinato l’accesso

o L’attività dell’OBI deve di norma seguire percorsi prestabiliti da Linee Guida specifiche La permanenza dei pazienti in tale area non configura un ricovero e deve essere adeguatamente identificata nel flusso informativo regionale

b) Area elevata intensità

Per i pazienti instabili o a elevato rischio di instabilità è necessario disporre di un’area ad elevata intensità assistenziale tempo correlata che:

accoglie pazienti critici che provengono solo dal Pronto Soccorso

e' finalizzata alla gestione tempo correlata per la stabilizzazione dei pazienti critici e alla sorveglianza dei pazienti a elevato rischio di instabilità, per permettere l’assegnazione al livello di intensità assistenziale più idoneo.

La definizione delle modalità organizzative e delle dotazioni tecnologiche di OBI e Area ad Alta intensità sono demandate a successivi Atti della Giunta.

L’organizzazione interna dell'Emergenza-Urgenza Ospedaliera deve essere basata su aree e percorsi distinti per intensità assistenziale in modo che i flussi non si ostacolino fra loro e garantiscano la massima fluidità di azione. Le criticità legate alle attese e al sovraffollamento dei PS sono un problema che investe globalmente l’ospedale per il quale, oltre ad interventi per il miglioramento dei flussi interni, vanno individuate soluzioni ridefinendo il percorso intraospedaliero del paziente anche riprendendo e attuando i concetti espressi nella DGR 1010 del 2009.

Deve inoltre essere ulteriormente promossa la qualificazione e la motivazione delle professionalità medica ed infermieristica garantendo un’adeguata e omogenea formazione per il personale. In particolare per quanto riguarda la componente medica è necessario assicurare l'aggiornamento sulle nuove esigenze di intervento sul piano diagnostico e terapeutico, le metodiche di simulazione rappresentano un nodo centrale per la formazione che deve essere garantita attraverso l’organizzazione di Area Vasta ed il coordinamento regionale in collaborazione con l’Università, per assicurare omogeneità di sistema. In particolare si dovrà porre attenzione allo sviluppo delle abilità non sufficientemente curate nella formazione di medici che ancora accedono ai servizi di Emergenza-Urgenza con specialità diverse dalla Medicina d'Emergenza-Urgenza.

E' necessario potenziare ed istituzionalizzare il nuovo ruolo infermieristico emerso negli ultimi anni caratterizzato dall’aumento dell’autonomia e responsabilità professionale. Il modello See and Treat andrà gradualmente esteso a tutti i Pronto Soccorso con un numero congruo di accessi, in modo da garantire progressivamente, nella fascia assistenziale a bassa intensità, una gestione prevalentemente infermieristica con una funzione medica di tutoring; per quanto riguarda il Triage, l’aggiornamento della metodica deve essere collegato alla nuova fase di riorganizzazione per

percorsi omogenei in modo che da “distributore di priorità”, possa diventare “motore organizzativo” dei percorsi.

Grande attenzione va prestata agli aspetti relazionali, l’attivazione di percorsi formativi specifici ha l’obiettivo di sviluppare le competenze degli operatori e la qualità delle relazioni con i cittadini, di facilitare le relazioni intra e inter gruppi di lavoro e di migliorare la qualità degli scambi comunicativi globali. Il rischio relazionale dei sistemi ad alta intensità di cura può essere affrontato sia in senso preventivo che di trattamento attraverso un intervento psicologico clinico di consulenza e accompagnamento rivolto a tutto il sistema paziente – famiglia – operatore – gruppo di lavoro – organizzazione. In questo senso l’integrazione tra le competenze tecniche e la dimensione umana e relazionale dell’assistenza si sviluppa attraverso il contributo delle competenze integrate tecniche, comunicative e relazionali.

Risultati attesi:

o Diminuzione del sovraffollamento e dei tempi di permanenza in Medicina d'Emergenza Urgenza dei pazienti in attesa di ricovero, come espressione di una piena integrazione con il resto dell'ospedale

o Diminuzione del numero di abbandoni

o Aumento dei pazienti non ammessi e riaffidati alle cure intermedie e ai MMG anche come espressione dell'integrazione fra ospedale e territorio

o Aumento dei pazienti affidati ai percorsi dei codici a bassa priorità ed al See&Treat.

Il Codice Rosa Contesto

La violenza nei confronti delle fasce deboli, specie in ambito domestico, è un fenomeno generato da molteplici e proteiformi fattori della società.

Dall'esigenza di migliorare l'intervento a sostegno delle vittime di violenza e di avviare percorsi mirati anche alla prevenzione della violenza in tutte le sue forme, è scaturita la volontà di sperimentare le alleanze tra diversi attori istituzionali che si occupano del problema: in primo luogo le Aziende USL, le Procure della Repubblica e le Forze dell’ordine.

La violenza ha un impatto sulla salute delle persone che va oltre il singolo evento violento e che comporta conseguenze fisiche, psichiche e sociali a breve e a lungo termine, il mancato riconoscimento della violenza come causa di malattie è uno dei fattori che favorisce l'incidenza degli esiti a distanza.

Il numero delle vittime che si rivolgono al Ponto soccorso è nettamente superiore a quello dei soggetti che si recano alla Polizia, ai consultori, ai servizi sociali e ai servizi messi a disposizione dal volontariato. Il pronto soccorso è quindi il punto strategico per la presa in carico del soggetto vittima di violenza, ma in realtà non sempre i casi vengono riconosciuti. Infatti, l'identità dell'autore delle lesioni solo raramente viene riportata dal medico di turno al Pronto Soccorso, più frequentemente risulta dalle schede cliniche una generica definizione di “violenza da persona nota”. Con tale definizione è difficile rilevare la reale consistenza del fenomeno che potrebbe essere più leggibile se tale dizione riportasse le opzioni: “violenza in ambito familiare” o “violenza in ambito extra-familiare”.

obiettivo

Procedere alla costituzione presso le Aziende Sanitarie, di gruppi operativi interforze (Azienda USL, Procura della Repubblica, Forze dell'ordine) per la cura, il riconoscimento e all'emersione dei casi di lesioni derivanti da maltrattamenti o da violenze commesse da terzi nei confronti delle fasce deboli di popolazione.

L'accoglienza, la cura e il sostegno alle vittime di violenza nell'ambito di una azione concordata con le forze dell'ordine e le strutture territoriali, allo scopo di favorire l'emersione del fenomeno delle violenze commesse nei confronti delle fasce deboli, la cui consistenza, in mancanza di interventi specifici, rimane confusa tra gli eventi che vengono dichiarati accidentali.

L'intervento congiunto tra il personale sanitario del pronto soccorso e quello delle Procure della Repubblica tramite gli uffici di polizia giudiziaria, permetterà di assicurare le cure nel massimo rispetto della tutela della privacy e della scelta sul tipo di percorso da seguire successivamente al momento di cura.

L'azione del gruppo interforze (ASL, Procura, Forze dell'ordine), che opererà a livello locale attraverso procedure condivise, consentirà un corretto repertamento degli elementi di prova e la redazione di una nuova e più approfondita cartella clinica in grado di fornire dati utili anche all'Autorità Giudiziaria, contribuendo a garantire un contenimento dei tempi di indagine, inoltre il flusso informativo condiviso tra i soggetti istituzionali coinvolti nel progetto permetterà, anche nei casi di mancata successiva denuncia, di monitorare le situazioni a rischio.

Per il monitoraggio dell'attività, si prevede l'utilizzo d'indicatori che faranno riferimento a:

o numero di casi di violenza (violenza in ambito familiare” o “violenza in ambito extra-familiare) rilevati per ogni anno di attività sul totale degli accessi per trauma;

o numero di audit clinici aziendali discussi in modo congiunto con le forze dell'ordine e la Procura

o numero di corsi di formazione organizzati sul tema specifico;

Il contesto di riferimento è prioritariamente quello ospedaliero, anche se la tutela della vittima successivamente al suo ingresso al pronto soccorso dovrà essere assicurata con il coinvolgimento delle strutture consultoriali e delle associazioni del privato sociale presenti a livello territoriale. Si rende pertanto necessario assicurare il massimo raccordo/supporto/sinergie fra tutti i soggetti pubblici e del privato sociale che operano e lavorano per la prevenzione, il contrasto, la protezione e il sostegno alle vittime di violenza, anche tramite la realizzazione di iniziative formative congiunte, prevedendo lo sviluppo di sinergie tra le strutture della Giunta Regionale competenti in materia di sociale e di tutela della salute.

2.3.2.3. Il pronto intervento sociale