La specialistica ambulatoriale Contesto Contesto

La specialistica ambulatoriale rappresenta un setting erogativo cruciale soggetto, negli ultimi anni, ad un significativo sviluppo sia quantitativo che di complessità attraverso il quale viene assicurata l'attivazione di percorsi assistenziali e la continuità nella presa in carico della cronicità.

Le attività di specialistica ambulatoriale non sono però sempre efficacemente inserite all'interno di percorsi tecnico-professionali definiti e risentono della attuale frammentazione operativa tra i diversi professionisti (medici di medicina generale, specialisti 'territoriali' ed 'ospedalieri'); di fatto si avverte la necessità di un livello di governo della specialistica ambulatoriale che resta frammentata tra offerta ‘distrettuale’ e ospedaliera.

Sfide

La rilettura dell'assistenza specialistica in un'ottica di rete e di integrazione funzionale con le altra componenti del sistema costituisce un obiettivo da perseguire coerentemente con il ridisegno del sistema ospedaliero. L’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale deve essere ridefinito nella logica dell’integrazione funzionale dell’area ospedaliera e delle articolazioni presenti in

area extraospedaliera. L’attività specialistica ambulatoriale erogata da specialisti convenzionati

interni o da strutture esterne accreditate deve cioè costituire un unicum funzionale con l’attività specialistica ambulatoriale erogata dagli specialisti ospedalieri.

L’assistenza specialistica ambulatoriale si deve configurare sempre più come un setting strutturato, con meccanismi di accesso semplificati, la cui finalità è assicurare la gestione clinica complessiva del paziente fino al rinvio al medico di medicina generale mediante percorsi assistenziali qualificati, una maggiore appropriatezza clinica ed organizzativa da perseguire anche attraverso il costante riorientamento della produzione da parte degli erogatori interni e la definizione delle tipologie e dei volumi di attività da acquisire dalle strutture private accreditate in base al fabbisogno via via espresso.

Particolare attenzione sarà riservata ai percorsi di medicina fisica e riabilitazione. La razionalizzazione, in termini di garanzia di appropriatezza e di efficacia, dell'offerta riabilitativa a livello ambulatoriale implica lo sviluppo dei percorsi impostati con delibera G.R. n.595/2005 e l’aggiornamento delle prestazioni erogabili. La crescita della domanda impone l'avvio di sistemi di verifica dei risultati degli interventi riabilitativi, in termini di attività e risultati di salute.

Strategie

In un contesto sempre più modellato sulla logica dei percorsi tutti i componenti della rete dovranno lavorare in sinergia attraverso una maggiore integrazione operativa che preveda uno stretto collegamento tra assistenza ospedaliera in regime di ricovero, assistenza specialistica e cure primarie, che devono essere articolate in un rapporto di complementarietà e continuità per la cui realizzazione occorre definire modalità di raccordo e di relazioni stabili e più efficaci.

In particolare si dovrà assicurare:

- una integrazione funzionale strutturata, con l'individuazione di team integrati tra i professionisti che erogano prestazioni ambulatoriali (ambulatori ospedalieri, Day Service, poliambulatori, strutture private accreditate)

- la collocazione delle attività ambulatoriali nelle diverse sedi (intraospedaliere e territoriali) in base alla loro complessità, assicurando il loro collegamento funzionale grazie ad una unitarietà di approccio tecnico-professionale (team funzionali);

- la proiezione specialistica dell’ospedale verso gli ambulatori della medicina generale, i poliambulatori fino al domicilio del paziente, attraverso una forte integrazione sul piano organizzativo con i servizi di assistenza domiciliare, anche mediante le tecniche di gestione a distanza del paziente.

Tale modello consente una forte flessibilità organizzativa, una distribuzione dell’attività basata sulla domanda e una conseguente crescita della professionalità e dell’efficienza nell’utilizzo delle professionalità.

La ricollocazione funzionale delle prestazioni specialistiche non può prescindere dalla partecipazione di tutti i professionisti coinvolti sia alla costruzione dei percorsi organizzativi che dei profili clinici in modo da garantire sia una omogeneità di percorso che di indicazione clinico-terapeutica.

Gli strumenti della contrattazione regionale e locale con il personale convenzionato (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti convenzionati), il processo di budget con gli specialisti ospedalieri ed i contratti di fornitura con le strutture accreditate vanno utilizzati in maniera coerente, focalizzandoli sui medesimi obiettivi.

Deve essere proseguito e perfezionato il percorso avviato per il miglioramento dell’accessibilità, del governo della domanda e dell’offerta di prestazioni ambulatoriali per ridurre le liste d’attesa, dando piena applicazione agli atti di programmazione regionale. La DGRT 493/2011, che precisa gli impegni del Sistema sanitario regionale per il contenimento dei tempi di attesa, sia per quanto riguarda il rispetto dei tempi massimi di attesa per le prestazioni di primo accesso che la garanzia della cadenza programmata dei controlli per la presa in carico del paziente cronico, ridefinisce le azioni gestionali affidate alle Aree Vaste e alle Aziende sanitarie per la pianificazione della produzione ambulatoriale rispetto al bisogno espresso che deve essere definito secondo criteri di appropriatezza. All’interno dei piani di produzione aziendali devono essere sviluppate le soluzioni organizzative da adottare localmente per assicurare una capacità di risposta adeguata alla domanda.

2.3.3.4.1. I driver dell’appropriatezza

La promozione dell’uso corretto delle risorse a disposizione richiede di concentrare l’attenzione sui principali determinanti dell’appropriatezza clinica e di quella organizzativa e su sistemi di valutazione e monitoraggio tali da consentire l’attuazione di programmi di miglioramento specifici e mirati, arricchendo e perfezionando gli interventi già avviati e gli strumenti attualmente disponibili. Per procedere nella direzione individuata occorre assicurare:

-attività sistematiche e continuative di valutazione e di intervento sull’appropriatezza tecnico-professionale ed organizzativa rispetto agli obiettivi di qualità del sistema e ai costi dei servizi offerti;

-l’omogeneizzazione dei percorsi assistenziali e dei comportamenti organizzativi .

I due filoni concettuali sono da leggere in modo sinergico e quindi l’integrazione fra la dimensione organizzativa e la dimensione clinica dell’appropriatezza rappresenta un obiettivo da perseguire non solo nell’erogazione di un singolo intervento, ma anche all’interno di percorsi clinici o di modelli organizzativi più articolati.

La valutazione dell’appropriatezza prescrittiva mediante l’analisi della variabilità costituisce un approccio da estendere e da attuare in maniera sistematica e strutturata per consentire l’identificazione delle aree sulle quali concentrare l’attenzione e promuovere gli interventi correttivi.

Un esempio tra tutti è il trend di crescita della diagnostica per imaging, l’alta percentuale di referti negativi, indicativa di scarsa appropriatezza, rappresentano una criticità che deve essere affrontata con azioni specifiche. E’ necessario perciò attuare un programma complessivo che preveda un percorso di integrazione tra l'ambito clinico e quello diagnostico per identificare l’effettiva utilità dell'indagine diagnostica per orientare le successive scelte cliniche e costruire quella base di razionalità clinica da condividere con il cittadino, perché finalizzata a soddisfare, con il minor rischio, il suo bisogno di salute.

Analogo il discorso sugli interventi di riabilitazione o le prescrizioni farmaceutiche e di specialistica ambulatoriale.

Per quanto riguarda l'appropriatezza organizzativa è necessario procedere ulteriormente nel percorso già avviato di trasferimento di prestazioni sanitarie dal regime di ricovero ordinario al ricovero in day hospital (medico, chirurgico, riabilitativo) e al regime ambulatoriale. Il tradizionale modello ambulatoriale, basato sull'erogazione di singole prestazioni dovrà sempre più evolvere in un modello integrato, con pacchetti di prestazioni multidisciplinari da erogare in tempi ristretti (day service), venendo incontro alle esigenze dei cittadini, da ricomprendere, per le patologie a maggiore impatto in termini di volumi e di complessità, all'interno dei percorsi dedicati.

2.3.3.4.2. Centro Unico di Prenotazione: uno strumento per garantire l’accesso e monitorare le liste d’attesa

Contesto

Nel contesto toscano da molti anni la fase della prenotazione viene considerata come parte integrante della prestazione specialistica. Parte integrante e, soprattutto, momento di governo clinico, nel quale è possibile interfacciarsi con la domanda e effettuare scelte più o meno appropriate, iniziando naturalmente dalla fase di prescrizione stessa.

Già con la Deliberazione G.R.T. 619 del 11 giugno 2001 fu dato il via ai CUP aiznedali. Oggi presenti nel 100% delle ASL e delle AOU toscane, definiti ancor meglio nell’atto successivo del 2002 (Deliberazione G.R.T. 1417 del 16 dicembre 2002). Nel 2007 sono iniziati sul livello nazionale e regionali tentativi organici di contenimento dei tempi di attesa, con la Deliberazione G.R.T. 81 e nel precedente Piano Regionale il CUP ha assunto in pieno i ruolo di intefaccia trasparente fra sistema e cittadino.

Ma visto il perdurare del problema “tempi d’attesa”, ulteriori manovre sono state effettuate a livello nazionale, dalle linee guida dell’aprile 2010 a cura dell’Intesa Stato Regioni al Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA) nell’accordo Stato-Regioni del 28 ottobre 2010. Da questi documenti si è sviluppata nel nostro contesto regionale la Deliberazione G.R.T. 493 del 13 giugno 2011, che approva e contestualizza il Piano Regionale per il governo delle liste di attesa

Strategie

1. Completare l’informatizzazione delle agende a livello ASL. Mentre infatti, ad esempio, le visite specialistiche hanno un buon livello di copertura cup, con il rapporto TAT/SPA pari al 110%, la diagnostica per immagini, in particolare TAC e RM, ha una copertura inferiore al 70% con forte variabilità tra le diverse Aziende e livelli minimi che non raggiungono il 20%.

2. Completare l’informatizzazione delle agende a livello delle AOU sia nella ASL, dove ormai siamo vicini al 100%, che nelle AOU dove ancora esiste una notevole percentuale di attività non “cuppizzate” con accesso molto variabile

3. Completare il catalogo regionale delle prestazioni. Ad oggi il catalogo è operativo per la radiodiagnostica, è in via di completamento per il laboratorio di analisi, è da definire per tutte le altre branche. Il catalogo, ovvero l’utilizzo di un linguaggio comune, è strumento indispensabile sia per la condivisione dell’offerta che per il governo delle liste di attesa che per progetti quali la CSE e l’e-prescription.

4. Unificare la piattaforma sw per la gestione del CUP a livello regionale. Le attuali soluzioni tecnologiche, presenti nelle tre aree vaste per l’integrazione dei cup aziendali,non hanno fornito i risultati attesi, ovvero l’obiettivo di poter condividere in “modo trasparente”, utilizzando il proprio applicativo aziendale, l’offerta messa in circolarità, mantenendo le funzionalità tipiche di un sistema di prenotazione evoluto. Nell’area vasta Nord Ovest e nell’area vasta Sud Est è stato scelto l’utilizzo di un “sovracup”, che si è dimostrato inadeguato sia per funzionalità che per prestazioni. Nell’area vasta Centro, sono state realizzate integrazioni ad hoc, “punto-punto”, tra i sw aziendali e il sw individuato per la condivisione dell’offerta, ma anche in questo caso i risultati non sono stati quelli attesi. In entrambi gli scenari le soluzioni tecniche individuate hanno condizionato, in quanto limitanti, lo sviluppo dei cup di area vasta.

A quanto sopra detto, va aggiunto il fatto che il livello di area vasta è spesso non adeguato, in particolar modo in considerazione delle aree di confine tra aree vaste dove i cittadini tendono frequentemente a gravitare su di un’area diversa da quella di appartenenza.

Lo sviluppo di una piattaforma unica regionale dovrà necessariamente tenere conto delle indispensabili integrazioni con i diversi domini aziendali, dal pronto soccorso, ai reparti di degenza, alle accettazioni ambulatoriali, prevedendone la realizzazione secondo gli standard della cooperazione applicativa di Regione Toscana (CART). Il progetto avrà uno sviluppo che impegnerà almeno l’arco di un paio d’anni e questo consentirà di definire un piano di adeguamento, per le diverse Aziende, che tenga conto degli investimenti già fatti.

5. Accentrare, a livello regionale, specifici ambiti di attività del CUP, allo scopo di beneficiare di economie di scala e di specializzazione delle figure coinvolte all’interno di ambiti cruciali di attività, quali, ad esempio, la gestione della prenotazione telefonica, delle regole comportamentali, delle agende , ecc).

6. Realizzare un'offerta più ampia possibile di canali di accesso, al fine di garantire un elevato livello di fruibilità per il cittadino :

sportelli presidiati dell’Azienda sanitaria; servizio di call center; prenotazioni effettuate direttamente da operatori sanitari allo scopo di semplificare il percorso assistenziale dell'utente; prenotazioni effettuate presso le Farmacie territoriali, tramite postazioni di lavoro presidiate; prenotazioni tramite postazione CUP all’interno di strutture convenzionate (Associazioni Mediche, Associazioni di Volontariato, Comuni, PAAS,ecc.); prenotazioni WEB effettuate direttamente dall'utente, anche attraverso Totem, mediante il riconoscimento tramite Carta Sanitaria Elettronica.

7. Dare piena operatività, in continuità ed evoluzione con quanto previsto nel PSR 2008-2010, al progetto “Percorso chirurgico” che, partendo dalla prenotazione della visita specialistica chirurgica, traccerà appunto l’intero processo, ovvero visita, inserimento in lista di attesa e sua successiva gestione, ricovero e registro operatorio.

2.3.3.5. La rete toscana per le malattie rare