Disturbo da Alimentazione Incontrollata Binge Eating
MECCANISMI DISSOCIATIVI E ALESSITIMIA NEL BINGE EATING
La dissociazione è definita come “l’interruzione del- la reciproca integrazione tra funzioni superiori di coscienza, identità, memoria, percezione dell’am- biente circostante e controllo di movimenti del cor- po” (APA, 2000). Vi è un’ampia evidenza empirica del fatto che la dissociazione si sviluppi in difesa da un trauma: occultando l’esperienza traumatica e le emozioni ad essa connessa si rimanda il momen- to dell’elaborazione rispondendo ad un bisogno autoconservativo. La dissociazione sembra, quin- di, avere un potenziale patogeno significativo, in quanto può compromettere in maniera stabile la soggettività, e può modificare le possibilità di inte- grazione tra diverse aree cerebrali nonché rendere discontinuo il processo di registrazione ed elabo- razione dei ricordi (Solomon, 2004; Krystal, 1996). Il costrutto di alessitimia, sviluppatosi in campo psicosomatico fra gli anni ’60 e gli anni ’70 (Marty & M’Uzan, 1963; Sifneos, 1977), è caratterizzato
da un insieme di caratteristiche cognitivo-affetti- ve. Queste includono: una difficoltà a identificare, distinguere e comunicare gli stati emotivi propri e altrui, uno stile di pensiero concreto e orientato verso la realtà esterna, povertà di immaginazione, mancanza di introspezione, scarsa attività oniri- ca, conformismo sociale e tendenza a esprimere le emozioni attraverso l’azione (Taylor et al., 1997; Todarello & Porcelli, 2002). L’alessitimia si associa con tutti i sottogruppi diagnostici dei DCA (Bourke et al., 1992; Taylor et al., 1996), quindi anche con il BED. L’ipotesi eziologica multifattoriale dei DCA vede l’alessitimia come un deficit della regolazione degli affetti. La mancata condivisione degli affetti, su cui il bambino costruisce le proprie esperienze di autoefficacia e consapevolezza, può determina- re confusione ogni qual volta tenti di distinguere i suoi bisogni fisiologici (come fame e sazietà), dalle esperienze emotive e interpersonali. A tal proposito il fenomeno dell’abbuffata sembrerebbe essere un tentativo di autoregolazione, da parte dell’individuo, che seguirebbe la seguente modalità. A seguito di un pensiero, una sensazione, una percezione o un evento si attiva un sistema motivazionale (Lichten- berg, 1989) il cui scopo non può essere soddisfatto sia per elementi strutturali di personalità che per dati di realtà. Ciò crea profondo disagio e avendo queste persone una notevole difficoltà a riconosce- re e gestire le emozioni negative, questa attivazione si traduce in comportamenti alimentari disfunzio- nali. Dunque nel tentativo di modulare o gestire l’emozione negativa, queste persone attivano il “Sistema della regolazione psicologica dei bisogni fisiologici”. In quest’ottica la dissociazione permet- terebbe al soggetto binge eaters di “confondersi” per iniziare e continuare l’abbuffata, senza dover pren- dere coscienza delle conseguenze negative del suo comportamento (aumento di peso, senso di colpa, successivo disgusto di sé per aver mangiato trop- po) e della contraddittorietà e inutilità dello stesso, rispetto ai propri obiettivi (Caviglia & Cecere, 2007). Gli stati dissociativi acquisirebbero, oltre che il ruo- lo già definito di meccanismo di difesa, un valore differente, quello di un meccanismo più complesso che permette il mantenimento del sintomo. Diversi
Autori hanno ipotizzato come l’alessitimia sia uno dei fattori responsabili della scarsa risposta al trat- tamento, delle ricadute e della cronicizzazione nei DCA (Carano, De Berardis, & Gambi, 2006). Tuttavia risulta difficile comprendere la direzione della cau- salità tra l’alessitimia e il DCA: essa sembra porsi sia come concausa del più ampio deficit della rego- lazione affettiva, sia come esito dello stesso (Fox & Power, 2009). L’incapacità di affidarsi a sentimenti e a sensazioni corporee per guidare il comportamento causa una sensazione di inefficacia che si ripercuote sul processo di formazione dell’immagine corporea e dell’identità. Le carenti informazioni su desideri e bisogni, inoltre, ostacolano la formazione di confini stabili e incrementano la dipendenza dall’ambiente esterno. In questo contesto, i rituali sul cibo rappre- sentano un mezzo di auto-cura per la regolazione degli stati emotivi sgradevoli e di altri aspetti di sé. Il comportamento alimentare viene connotato illu- soriamente come necessario, contiene l’esperienza emozionale rinforzando il senso di inviolabilità e di integrità psicologica, fino a divenire meccanismo di difesa compulsivo finalizzato a regolare stati di tensione intollerabili.
Allo scopo di ipotizzare un modello esplicativo del rapporto tra trauma e DA, è stato approfondito il tema della dissociazione, quale variabile psicologi- ca che può mediare tale relazione. Demitrack et al. (1990), studiando le esperienze dissociative in trenta donne affette da DCA e confrontandole con 30 don- ne sane, hanno rilevato che le pazienti mostravano livelli più alti di dissociazione rispetto ai controlli. In campioni clinici di pazienti con DA, è stato osservato che la dissociazione svolge un ruolo di primo piano specialmente in relazione alla gravità del fenomeno delle abbuffate. Nel 1997 Dalle Grave ha osservato la netta prevalenza di sintomi dissociativi in un campione di 103 pazienti affette da DA rispetto a un gruppo di controllo; il 20% di queste riportava alti livelli di sin- tomatologia dissociativa ed emerse una correlazione positiva tra dissociazione e psicopatologia bulimica. Waller (2003) ha replicato questo dato evidenziando livelli di dissociazione più elevati nel gruppo di soggetti con patologia alimentare rispetto al gruppo di control- lo ed osservando che nel sottogruppo composto da
anoressiche restrittive i livelli di dissociazione erano simili a quelli di soggetti sani, mentre nei sottogruppi Anoressia binge/purge e Bulimia i livelli di dissociazio- ne erano significativamente più elevati rispetto ad altri soggetti. Everill et al. (1995) riportarono correlazioni significative tra i fenomeni dissociativi e la frequenza delle abbuffate; in particolare evidenziarono che nel gruppo clinico emergeva una correlazione significativa tra sintomi dissociativi e frequenza delle abbuffate, invece nel gruppo non clinico venne riscontrato che quando vi erano episodi bulimici questi erano associati a esperienze dissociative. Inoltre aspetti dissociativi di involontarietà, amnesia e perdita della percezio- ne temporale, sono stati descritti come frequente- mente presenti anche durante le abbuffate (Torem, 1986; Demitrack et al., 1990), così come i vissuti di depersonalizzazione e derealizzazione (Abraham & Beumont, 1982). Anche nell’ambito della popolazione non clinica è stata riscontrata una relazione tra dis- sociazione e condotte alimentari abnormi (Rosen & Petty, 1994; Valdiserri & Kihlstrom, 1995). Dallo studio di Carano et al. (2007) emerge che le caratteristiche strutturali dell’alessitimia siano funzionali a modulare le risposte individuali allo stress emotivo attraverso l’utilizzo della dissociazione. In effetti l’utilizzo della stessa potrebbe essere interpretata come una stra- tegia difensiva che, attraverso il passaggio a diversi livelli dello stato di coscienza, ha lo scopo di regolare il contenuto emotivo. Questa modalità diventerebbe adattiva assumendo i caratteri della pervasività: lo stato dissociativo diverrebbe una modalità ricorsiva per gestire le componenti emotivo-affettive e relazio- ni interpersonali. Da uno studio condotto da La Marra, Sapuppo, & Caviglia (2009) emerge una marcata asso- ciazione tra dissociazione e alcuni tratti psicologici e gruppi di sintomi dei DCA, tra cui la correlazione con la tendenza del soggetto a pensare e ad avere attac- chi di incontrollabile sovralimentazione (abbuffate). Tale correlazione si evidenzia anche con la tendenza del soggetto a provare confusione ed incertezza nel riconoscere e rispondere in modo preciso sia agli stati emotivi che alle sensazioni viscerali collegate a fame e sazietà. Dallo studio emergono relazioni significative tra dissociazione e alcuni tratti che contribuiscono a definire il costrutto di alessitimia quali la tendenza a
esprimere le proprie emozioni, specie quelle di natura negativa, attraverso il proprio corpo e la presenza di uno stile cognitivo caratterizzato da pensiero aderente agli aspetti pratici della vita e poco interessato agli elementi simbolici. Infine emerge che i soggetti binge
eaters presentano aspetti dissociativi maggiori rispet-
to agli altri sottogruppi. La Mela & Maglietta (2011) hanno condotto uno studio che prevedeva il coinvol- gimento di 106 pazienti con DA, 70 con disturbo d’an- sia o dell’umore e 32 soggetti che non presentavano nessuna patologia psichiatrica né ne avevano sofferto in passato. I risultati dello studio mettono in eviden- za l’importanza della dissociazione e del perfezioni- smo e dei loro effetti sugli episodi di alimentazione incontrollata, oltre che una relazione significativa tra numero di abbuffate e livelli generali di dissociazione. I risultati sono pertanto in linea con la teoria esplica- tiva ”Escape from self-awarness model” (fuga dalla consapevolezza) (Heatherton & Baumeister, 1991). Infine dallo studio di Carano (2011) è emersa una signi- ficativa interrelazione fra alessitimia e dissociazione specialmente nei pazienti con BED.
CONCLUSIONI
Dalla letteratura esaminata sul Binge Eating Disor- der (BED) possiamo affermare quanto sia importante considerare il disturbo in un ottica multifattoriale che conseguentemente rinvia al problema della comor- bilità, di attuale rilevanza sia per la ricerca che per la clinica. Da un punto di vista clinico la conseguenza è l’osservazione di soggetti spesso impulsivi e disre- golati emozionalmente con alta frequenza di disturbo di personalità e di comorbilità con ansia, depressione ed abuso di sostanze, con sentimenti di disperazione, incapacità a tollerare lo stress e a raggiungere la grati- ficazione. Il disturbo alimentare è un tentativo impul- sivo-compulsivo di regolare l’intollerabile e cangiante affettività: l’assunzione del cibo ed eliminazione dello stesso come fallimentare autocura. Sintomi alimen- tari sono anche tentativi di compensazione negativa di profondi e inesprimibili sentimenti di inadeguatez- za, rabbia e demoralizzazione. L’individuare peculiari dimensioni traumatiche e dissociative nel paziente con BED chiarisce la teoria, incrementa la qualità della valutazione clinica e consente di allestire un tratta-
mento più promettente. Come precedentemente det- to, i fenomeni dissociativi e traumatici ricoprono un ruolo significativo per la genesi, lo sviluppo e il man- tenimento della psicopatologia di tipo alimentare. I dati emersi dalla letteratura scientifica confermano infatti, relazioni tra fenomeni dissociativi, esperienze di vita traumatiche e difficoltà relative all’espressione delle emozioni (alessitimia).
A tal proposito, per meglio integrare gli interventi psicoterapeutici, psicofarmacologici e dietologici, sarebbe opportuna un’impostazione multidiscipli- nare del lavoro clinico nell’ambito dei BED. Psicologo e nutrizionista concorrerebbero ad una formulazio- ne esplicativa del disturbo del soggetto con BED, proponendo un progetto terapeutico calibrato sulla specifica psicopatologia del paziente. Inoltre un’a- deguata conoscenza degli aspetti personologici ed eziopatologici potrebbe favorire un percorso di cura ad personam che superi condizioni cliniche carat- terizzate non raramente da multiple complicanze medico-psichiatriche e da un andamento spesso cronico con frequenti drop out.
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RIASSUNTO
Lavorare con persone che nella propria vita hanno commesso un errore e aiutarle a riaversi è un dove- re morale, sociale, oltre che imposto anche dalla stessa Costituzione Italiana. Piuttosto che limitar- si a ribadire o imporre norme, diventa importante aiutare a interiorizzarle. Nella seconda parte si par-