La partecipante: storia clinica di V

V., ragazza italiana di 13;3 anni, rappresenta un caso di deprivazione uditiva prolungata. L’ipoacusia presentata non è di tipo ereditario, ma è legata alla storia perinatale segnata da un importante ittero ed un’estrema prematurità (25° settimana). Alla nascita, V. non ha superato lo screening per l’ipoacusia, eseguito con i Potenziali Evocati Acustici Automatici (A-ABR)38_. L’esame, che ha permesso di evidenziare una soglia uditiva presente solo a destra ad 80 dB nHL, è stato ripetuto ad un mese di distanza per definire la necessità di una protesizzazione precoce. V. è stata quindi protesizzata acusticamente a 7 mesi di vita a seguito della diagnosi di “ipoacusia neurosensoriale bilaterale e simmetrica di entità severo-profonda” (soglia riferita dalla documentazione: 80-90 dB). Oltre alla valutazione audiometrica che attesta il grado di perdita sensoriale (fig. 11), V. ha eseguito diversi test che hanno condotto alla diagnosi di iposviluppo cognitivo e di disturbo del linguaggio in comprensione ed espressione. Nonostante ciò, la valutazione psicologica svolta all’età di 4 anni individua che lo sviluppo cognitivo rientra nella norma in base alle scale Griffiths, eccezion fatta per la coordinazione occhio-mano e il comportamento sociale.

Fig. 11: l’immagine a sinistra riporta il grafico della valutazione audiometrica condotta in campo libero, ovvero senza protesi, eseguita all’età di 2;7 anni. A destra l’audiogramma riporta gli esiti

ottenuti all’esame audiometrico eseguito con le protesi a 5;11 anni.

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V. è stata sottoposta a trattamenti riabilitativi di logopedia e di psicomotricità entro il primo anno d’età. La riabilitazione logopedica si è concentrata prevalentemente sulla stimolazione acustica, ma ciò non ha compensato l’inevitabile ritardo dell’esposizione al linguaggio: solo dopo i 9 mesi di vita V. ha iniziato a reagire ai rumori ambientali e a vocalizzare producendo suoni molto acuti. Infatti, se si considera che un bambino normodotato a sviluppo tipico entro i 4 mesi di età manifesta i primi tentativi di controllo intenzionale dei suoni prodotti (cfr. par. 1.4.1), V. ha mosso i primi passi verso lo sviluppo del linguaggio con circa 5 mesi di ritardo, all’età in cui un bambino termina normalmente la fase della lallazione.

All’età di 4 anni è stato attuato il cambio di protesi da analogiche a digitali. L’evoluzione linguistica è comunque apparsa molto lenta: nelle prime fasi V. tentava di riconoscere e di denominare alcune parole semplici e per comunicare si è avvalsa a lungo del gesto deittico producendo suoni inarticolati con voce incontrollata. Il trattamento logopedico è avvenuto principalmente in modalità orale con un utilizzo occasionale dei segni della LIS come supporto allo sviluppo lessicale. La comprensione si è sviluppata gradualmente attraverso l’interpretazione dei movimenti articolatori, la lettura labiale, l’espressione mimica e la gestualità. Attraverso la modalità segno-parola è riuscita a sviluppare il primo vocabolario lessicale di estensione estremamente ridotta. Esso le permetteva di riconoscere termini basilari e ad alta frequenza d’uso: colori, oggetti della quotidianità e cibi. Quest’ultimo dato evidenzia ulteriormente il ritardo del processo di acquisizione linguistica di V.: tra i 18 e i 24 mesi un bambino a sviluppo tipico supera la soglia delle 50 parole e il vocabolario si espande rapidamente ad un ritmo piuttosto sostenuto (cfr. par. 1.4.2). A differenza di quanto osservato in V., un bambino a 5 anni possiede quindi un vocabolario di 10.000 parole (Guasti, 2007). A 5 anni V. era in grado di comprendere ordini e frasi semplici. Le prime produzioni erano accompagnate dall’uso dei segni e vocalizzi, ossia suoni onomatopeici per indicare e per fare delle richieste. La produzione, più carente rispetto alla comprensione, era circoscritta all’articolazione di fonemi isolati. L’inventario fonetico era costituito unicamente da: /m/, /p/, /t/, /k/, /n/, /l/, /v/.

Il periodo di riabilitazione logopedica precedente l’epoca di impianto è stato segnato da un’evoluzione positiva, ma rallentata dall’instabilità e dall’iperattività della bambina. Le difficoltà di tipo acustico sembravano associarsi a difficoltà di tipo prassico e di coarticolazone. L’utilizzo degli apparecchi acustici non si è rivelato ottimale in termini di guadagno protesico: essi sono risultati sufficienti solo per determinare la presenza/assenza del suono linguistico e per la discriminazione di alcune singole parole conosciute.

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A 6 anni V. lascia il centro di riabilitazione e viene presa in carico dal servizio sanitario. Le prime valutazioni e osservazioni del reparto di neuropsichiatria infantile rilevano una produzione orale scarsissima, soprattutto per quanto riguarda quella spontanea: essa si riduceva alla produzione di pochissime parole come “mamma”, “papà”, “cao” (“ciao”) e “lu” (“Luca”). V. era in grado di riconoscere la lunghezza di una parola e di contare fino a 10. La comprensione era ancorata unicamente al contesto, permessa dal supporto del gesto o di stimoli visivi. Il nuovo trattamento logopedico presso il servizio sanitario prevedeva incontri trisettimanali ed è stato avviato all’età di 6;1 anni con i seguenti obiettivi: il completamento dell’inventario fonetico, la costruzione di frasi minime, l’allenamento acustico e l’esercizio di letto-scrittura. A seguito dell’introduzione di nuovi fonemi, il vocabolario lessicale ha subito un leggero arricchimento, registrando la comparsa di alcuni verbi. Per quanto riguarda la morfologia, sono stati introdotti i tratti di numero, persona e genere per incentivare l’acquisizione delle relazioni di accordo. Nonostante l’evoluzione positiva, dopo un anno di trattamento logopedico il recupero non si è mostrato sufficiente, conservando il divario tra età anagrafica ed età linguistica.

All’età di 7;2 anni V. riceve il primo impianto cocleare all’orecchio destro, mantenendo a sinistra la protesi acustica. Successivamente, riconoscendo i benefici e i miglioramenti apportati dall’IC, la bambina stessa manifesta il desiderio di poter avere l’impianto anche all’orecchio sinistro. All’età di 10;8 anni V. riceve il secondo IC.

Le relazioni del profilo funzionale rilasciate annualmente dal servizio sanitario descrivono l’area linguistica in termini di comprensione, produzione linguistica e di altri linguaggi alternativi e/o integrativi. A 12 anni V. dimostra di aver sviluppato un’abilità di comprensione per le frasi e i contenuti espliciti trasmessi in forma diretta. Sempre per quanto concerne la comprensione, l’aspetto pragmatico risulta legato alle esperienze fatte, le quali spesso creano incomprensioni importanti. Il supporto dei segni della LIS si rivela ancora di primaria necessità per la comprensione di vocaboli astratti e la dattilologia rimane il mezzo privilegiato per la decodifica di suoni poco riconosciuti o mal articolati (dislalie audiogene). Nella descrizione di sequenze di immagini V. produce spontaneamente frasi contratte, di uno o due elementi, omettendo i funtori, articoli e preposizioni. In altri termini, le difficoltà linguistiche di V. all’età di 12 anni consistono in una comprensione morfosintattica e lessicale nettamente al di sotto dell’attesa per l’età anagrafica: i pronomi e le particelle pronominali costituiscono fonte di confusione, così come la complessità delle frasi subordinate relative. Inoltre, la povertà del lessico mentale ostacola la comprensione di singole parole e di interi enunciati, soprattutto di

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frasi umoristiche o metaforiche. Le difficoltà lessicali, semantiche e morfosintattiche condizionano soprattutto la comprensione dei testi scritti. A livello sintattico, la struttura della frase tipica di V. è estremamente ridotta, ossia limitata alla produzione di frasi minime SVO. L’ultima relazione del profilo linguistico di V., risalente a qualche mese prima dell’avvio dell’intervento didattico mirato, descrive la competenza linguistica della ragazza utilizzando gli stessi termini. Essa riporta i punti di forza raggiunti a distanza di un anno dall’ultima relazione, i quali sono rimasti invariati, e le difficoltà non ancora superate. Si evidenzia una migliore accuratezza nella produzione scritta rispetto all’articolazione e alla produzione orale. Inoltre, si riporta un miglioramento della competenza fonologica, in quanto V. si dimostra in grado di scrivere correttamente parole nuove sotto dettatura. L’abilità di produzione di V. rimane circoscritta a brevi frasi didascaliche con omissione degli elementi funzionali e frequenti errori morfologici.