Le pratiche di sviluppo dei processi e strutture “interne” Accessibilità

L’organizzazione dei servizi ambulatoriali è stata sviluppata in modo tale da favorire l’accesso

ai servizi in termini di raggiungibilità e appropriatezza e continuità delle cure. Si è puntato allo sviluppo di un’organizzazione generale dei servizi sensibile ai bisogni delle pazienti straniere a partire dall’accessibilità dei servizi (apertura di alcuni ambulatori al sabato). Inoltre, negli ultimi tre anni, come azione trasversale per tutta l’utenza, si è lavorato per ridurre i tempi d’attesa sui casi complessi, grazie al triage svolto da un’ostetrica e il sistema informatizzato di prenotazione degli esami. In aggiunta a questa organizzazione generale, si è realizzato uno spazio dedicato alla donna straniera ad accesso diretto e con mediazione stabile, che è la strategia storica e più facilmente richiamata in associazione con i problemi dell’utenza straniera (vedi parag. successivo).

Il servizio dedicato

Il servizio dedicato, ad accesso diretto, è fra le prime azioni intraprese dall’organizzazione, con il supporto di finanziamenti regionali, che prevede l’apertura degli ambulatori due pomeriggi a settimana con la presenza di una mediazione fissa (lingua araba e lingua inglese con la mediatrice proveniente dall’area Subsahariana). Recentemente è stato avviato uno spazio dedicato con mediazione fissa cinese, ma su appuntamento.

Il servizio è rivolto alle persone che non parlano l’italiano e con i documenti non in regola, per la maggior parte donne che arrivano in Italia per ricongiungimenti famigliari a cui si aggiungono le donne richiedenti asilo accompagnate dagli operatori dei CAS o donne vittime di tratta, giunte al servizio attraverso il progetto attivo con il Comune contro lo sfruttamento della prostituzione.

122 Tabella 12. Sintesi delle pratiche CC sviluppate

Le pratiche di sviluppo dei processi e strutture “interne”

1. Accesso Diretto

2. Riduzione dei tempi d’attesa 3. Orari d’apertura

4. Mediazione culturale

a. Corso pre-parto con mediazione 5. Formazione

a. Valutazioni multiprofessionali b. Screening per la violenza domestica

6. Materiali multilingua per l’anamnesi alimentare, screening. 7. Servizio di trasporto per partecipazione a corso pre-parto 8. Adattamento dell’ambiente fisico del servizio

a. Progetto per la lettura

9. Pratica professionale: Apprendimento della Lingua 10. Educazione alla salute – richiedenti asilo e rifugiati

a. Progetto Prevenzione dell’IGV b. Corso pre-parto con mediazione c. Personalizzazione corsi pre-parto

Le pratiche di sviluppo di collaborazioni interdipartimentali e integrazione fra i servizi

11. Pratica professionale: Remind

12. Collaborazioni interdipartimentali: prenotazioni visite, continuità delle cure

Pratiche di partecipazione e collaborazioni interoganizzative nella comunità

13. Collaborazione Progetto Regionale per le vittime di tratta

14. Partnership con altre organizzazioni della comunità: associazioni, centri stranieri, comune, Enti Gestori

15. Focus group

16. Mappatura Associazioni 17. Educazione alla salute

a. Interventi Outreach di educazione alla salute b. Formazione educatori centri gestori c. Peer Education multiculturale

Il servizio è descritto come un ambiente particolare per l’attenzione e la cura rivolta alle pazienti “un luogo così dedicato”, ma allo stesso tempo frenetico “caos organizzato”.

Gli aspetti di peculiarità, e riconosciuti come un valore aggiunto, sono l’accesso diretto e la mediazione fissa e una particolare organizzazione dell’équipe, che permette una collaborazione molto più stretta tra ostetriche e ginecologi, in cui l’ostetrica ha un ruolo di accoglienza e coordinamento sulle visite ed esami. Tale organizzazione consentirebbe di aver maggior controllo sulla presa in carico e sulla continuità delle cure. L’accesso diretto, senza la necessità di appuntamento e la presenza delle mediatrici sono sentiti come importanti fattori per favorire l’utilizzo del servizio, che sembra molto conosciuto e utilizzato dalle donne straniere “a volte ho scoperto che le donne partono dal Marocco che hanno già il numero del consultorio ”. Un’intervistata riconosce nelle mediatrici, che hanno un forte legame con la comunità, un ruolo fondamentale nel costruire fidelizzazione con l’utenza, la quale utilizza il servizio come punto di

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riferimento anche per avere dei chiarimenti su altre pratiche sanitarie, non inerenti alla gravidanza o alla salute della donna. Si esalta anche il valore della sala d’aspetto del servizio in termini di accessibilità dove le donne possono andare con bambini, amiche e famigliari.

Giocano un ruolo fortissimo le mediatrici perché si crea rapporto da professionista ma anche con qualcos'altro, e anche il sapere che in quel luogo e momento trovi una sala d'attesa dove vedi persone che conosci con cui puoi parlare tua lingua. (I.6)

È un servizio sui generis perché la nostra sala d’attesa è un casino che a me piace tantissimo ma che in un ambulatorio classico.. (I.7)

Tuttavia, un’intervistata, in modo particolare, descrive la difficoltà di gestione dell’accesso diretto per i professionisti che, senza la programmazione degli appuntamenti, funziona come “un pronto soccorso”, con momenti di gestione difficili per l’afflusso e la disponibilità delle mediatrici. Tutte le intervistate sembrano condividere la mission del servizio, quale servizio dedicato a chi “non conosce la lingua o non ha i documenti in regola”, con una funzione di prima accoglienza e di integrazione. Si sottolinea l’importanza di evitare un effetto di ghettizzazione dell’utenza, pur dichiarando la difficoltà di mettere in pratica pienamente tale obiettivo, per la fidelizzazione dell’utenza al servizio e i vantaggi per le utenti connessi all’accesso diretto.

È un momento di passaggio per introdursi, per conoscere il servizio sanitario. L’intento sarebbe di accompagnare verso i servizi classici, non più quello in cui arrivi e non paghi perché non sei in regola con la documentazione, perché la salute è per forza burocratizzata. Già facciamo fatica noi che sappiamo l’italiano a trovare un appuntamento. Poi man mano che aumenta la loro competenza dobbiamo accompagnare a altri servizi o sempre nel consultorio ma al di fuori dello spazio donne, c’è da dire che si affezionano molto. (I.7)

In termini di gestione organizzativa, un’attenzione a favorire un utilizzo non esclusivo del servizio servirebbe anche a stemperare l’accusa di favoritismo nei confronti dell’utenza straniera, per le prestazioni ad accesso diretto.

La mediazione linguistica-culturale e la riduzione della barriera linguistica

La mediazione linguistica-culturale. Il servizio si avvale della mediazione dedicata nel centro

donna straniera, mentre è a chiamata e telefonica negli altri orari del servizio e, in alcuni ambulatori, è accessibile in video conferenza (skype). Inoltre, fra gli strumenti di supporto ai professionisti, ci sono i materiali multilingua per facilitare l’anamnesi alimentare sia in termini linguistici che culturali, con il riferimento a cibi tradizionali di alcune provenienze. La mediazione è vista come una strategia determinante per la progettazione dei servizi e nella relazione clinica. Nella relazione clinica è sentita utile per comprendere modi di fare differenti legati alla salute, all’uso dei servizi, e per costruire un legame di fiducia con le pazienti necessario per la valutazione e la proposta dei trattamenti.

Trovano un servizio dove c’è la mediatrice che le può aiutare perché la mediatrice non è una traduttrice, è linguistico-culturale quindi conosce la cultura, magari vengono dallo stesso paese, hanno fatto una vita diversa però ci aiuta a capire le tradizioni, principi o come funziona la salute e il sistema sanitario a casa loro perché ci aiuta a capire cosa ha fatto, cosa può aver già fatto.

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Ci spiegano quello che può essere la realtà, ce lo spiegano anche le donne stesse, non solo i mediatori. (I.7)

La presenza delle mediatrici è valorizzata per il canale comunicativo privilegiato con le pazienti che permette di raccogliere informazioni importanti per l’assistenza alla donna:

Non so sul discorso violenza, sul discorso rapporti con il marito, sul discorso non so come mi sento qui in questa società, sono tutta una serie di cose che sono tra l’altro per noi fattori importanti, incidono sulla salute delle persone, molto. Quindi per noi sarebbe importante saperli, però non le dicono in ambulatorio e le dicono alla mediatrice. (I.6)

Gli intervistati fanno, inoltre, riferimento alla gestione strategica della mediazione. L’uso della mediazione è promosso fra gli operatori non solo per i problemi linguistici ma anche per poter favorire una comunicazione capace di comprendere la prospettiva del paziente “… ed è una cosa su cui io batto tanto, è di usare la mediatrice anche con le persone che non hanno, che ti sembra non abbiano problemi, perché non è così”.

È percepita come un’area da migliorare la disponibilità della mediazione dedicata, registrando, in particolare, maggiori difficoltà d’uso della mediazione a chiamata. Inoltre, la gestione organizzativa della mediazione linguistico-culturale, il cui profilo professionale resta non chiaramente definito a livello di sistema, richiede la formazione delle operatrici su aree specifiche e un posizionamento strategico delle mediatrici nelle sedi dei servizi per tener conto delle criticità del rapporto fra le mediatrici poiché per alcune donne, è vissuto come un ostacolo alla propria privacy.

La riduzione della barriera linguistica. Il servizio ha orientato alcune delle sue pratiche per

la promozione dell’apprendimento della lingua italiana, area su cu si ritiene importante un maggiore investimento, in un’ottica di promozione dell’autonomia e dell’integrazione e accesso ai servizi. È stato attivato un progetto dedicato alla lettura e all’esposizione della lingua italiana, destinato ai bambini e alle mamme realizzato nella sala d’aspetto del centro donna straniera e i professionisti promuovono l’importanza dell’integrazione linguistica presso le famiglie: i professionisti cercano di sollecitare perché è un modo per rendere autonome le donne, a volte i mariti non vogliono, mentre cerchiamo di far comprendere ai partner che è fondamentale che sappiano l’italiano perché se vado dal medico per il bimbo devono comprendersi (I.5).

La formazione

Dotare i professionisti sanitari di strumenti per accrescere le loro competenze di assistenza e ridurre le barriere alla qualità è stata una delle strategie centrali del servizio, in accordo con l’organizzazione, mentre recentemente sono state attivate formazioni volte alla valutazione “multiprofessionali”. Lo sviluppo di competenze e la messa in atto di pratiche professionali CC è favorito attraverso la gestione dell’équipe, la promozione di forme di apprendimento tra pari e momenti di formazione formali.

Si è ritenuto importante favorire lo sviluppo di competenze per l’assistenza linguistica come le competenze di valutazione delle barriere linguistiche e di utilizzo della mediazione. Si pone attenzione al tema critico della “regolazione dei confini professionali” fra il mediatore e il

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professionista e appare, quindi, importante tutelare la partecipazione delle donne al processo comunicativo evitando la delega al mediatore.

L'obiettivo nella formazione che stiamo facendo con i professionisti soprattutto in consultorio è di riuscire a fare valutazioni multiprofessionali, è la stessa professionista che lo fa, riesce a comprendere il bisogno a tutto tondo. Non che viene per mal di pancia, gli do qualcosa e io sono a posto. Perché poi in ambulatorio le cose saltano fuori, basta dare tempo e le persone te lo dicono. Se tu hai l'attenzione a determinate cose salta fuori. Non vuol dire non targettizzare la persona, verificare se la persona ha dei problemi, glielo chiedo, chiedo quali sono le sue paure. (I.5)

La formazione è intesa come supporto e strategia continua, e quindi, l’introduzione di nuovi strumenti e pratiche professionali è accompagnata da un approfondimento in chiave interculturale con il supporto delle mediatrici (es. su screening della violenza domestica, della diagnosi prenatale e del disagio psichico in gravidanza). Tuttavia, recentemente le intervistate registrano un minor investimento e una minore disponibilità di risorse per la formazione in generale e in modo specifico sui temi dell’equità e dell’interculturalità, presenti se non attraverso i fondi FAMI.

Educazione, prevenzione, promozione della salute

Le pratiche di educazione alla salute sono state modificate e sviluppate per rispondere ai bisogni delle persone di origine straniera. Tali attività hanno riguardato i corsi pre-parto, i corsi alla sessualità rivolti agli adolescenti, la prevenzione delle IVG (attraverso un progetto finanziato specifico) e corsi di educazione sanitaria svolti presso le comunità o gruppi di persone di origine straniera. Per rispondere al minor accesso ai corsi di preparazione alla nascita sono stati messi in atto diversi tentativi che sono ancora in corso: in passato si era attivato un servizio di trasporto e di accudimento dei figli per permettere la partecipazione al corso condotto insieme alle mediatrici, mentre più recentemente c’è stata una riformulazione del corso verso modalità più personalizzate, proponendo un appuntamento individuale con la mediatrice, riprogrammabile, o il corso di gruppo già nei primi appuntamenti con le pazienti. Inoltre, per diffondere informazioni sulla salute e i