Risultati dell’analisi del piano socio-sanitario del Piemonte

Approccio

La riduzione delle disuguaglianze fa parte degli obiettivi prioritari del piano socio-sanitario che identifica quale principio ispiratore la “salute in tutte le politiche” ed è presente una sezione dedicata a questo tema e una a quella dalla salute degli “immigrati”.

Le disuguaglianze di salute sono definite secondo il modello dei determinati sociali della salute “Queste differenze sono socialmente determinate, sono ingiuste e modificabili; pertanto sono disparità evitabili”. È affrontato il tema dell’equità d’accesso, secondo una logica detta di “discriminazione positiva” per i gruppi più vulnerabili promuovendo “la garanzia per tutta la popolazione di eguale possibilità di accesso ai servizi e agli interventi di prevenzione, diagnosi e cura, con una discriminazione positiva per i gruppi e le aree sociali e geografiche che mostrano difficoltà di accesso”.

Il documento descrive i problemi sanitari delle persone straniere e migranti attraverso la lente dei determinanti sociali e nello specifico richiamando l’effetto dei fattori sociali e delle barriere linguistiche e culturali sull’accesso ai servizi e sulle condizioni di salute (disoccupazione o lavoro precario, abitazione inadeguata, sovraffollamento, carenze igieniche, alimentazione insufficiente o sbilanciata, clima, e mancanza di supporto familiare). Le politiche sembrano considerare le differenze relative al genere e allo status giuridico “migrante STP”, mentre non sono citati i gruppi più giovani, né i migranti richiedenti protezione internazionale. Conseguentemente il documento presenta la definizione di alcuni problemi sanitari e criticità organizzative ad essi collegati. Sono problemi prioritari: l’accesso per l’utenza STP, per la presenza di barriere burocratiche e informative collegate all’iscrizione al servizio sanitario; la salute materno-infantile; la continuità delle cure nei servizi di salute mentale (correlata ad un alto ricorso ai ricoveri, e un minor acceso ai servizi semi-residenziali) e la presa in carico dei problemi di salute collegati alle dipendenze psicologiche. Si segnala, inoltre, una prevalenza maggiore nella popolazione delle malattie infettive.

Strategie

Le strategie indicate nel piano socio-sanitario sono indirizzate alla promozione dell’accesso e dell’interculturalità, e a strategie di programmazione sanitaria che possono essere collegate a strategie di commitment organizzativo. Non sono invece evidenti strategie che richiamano pratiche partecipative.

Il documento indica azioni volte allo sviluppo della qualità dei centri ISI10_{, (Informazione}

Salute Immigrati) introdotti con il Piano sanitario 1997-1999; il coinvolgimento dei mediatori interculturali in tutti i servizi sanitari (servizi ospedalieri e residenziali, sia presso servizi diurni) e in modo particolare nei servizi per la salute materno-infantile. Inoltre, si indica come strategia lo sviluppo di protocolli e modalità condivise di presa in carico dei pazienti stranieri nei servizi di salute mentale e SERT.

10 _{I Centri ISI, forniscono cure ambulatoriali, assistenza di base e orientamento per le persone straniere}

senza permesso di soggiorno.

https://www.regione.piemonte.it/web/temi/sanita/accesso-ai-servizi-sanitari/assistenza-sanitaria-agli- stranieri

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Quali strategie di commitment organizzativo il piano propone, in modo generico, azioni di pianificazione strategica integrata tra il livello delle direzioni generali e quello regionale, attraverso: “la facilitazione di modalità di programmazione integrata tra assessorati e direzioni regionali che a diverso titolo si fanno carico di problematiche di cittadini stranieri”.

3.1.4 Discussione

L’analisi contribuisce a comprendere come le strategie di equità, in relazione alla salute delle persone con un background migratorio sono concettualizzate e incorporate nelle politiche pubbliche. Il confronto fra i piani regionali permette di evidenziare linee di tendenza comuni, ma soprattutto differenze e disomogeneità nel modo in cui le politiche regionali affrontano il tema della “salute dei migranti” e la promozione di strategie dei servizi di equità e competenza culturale, in base al framework di analisi proposto.

In termini comparativi, sembra importante notare come tutte le regioni approccino il tema delle disuguaglianze sanitarie con le lente dei determinanti sociali e come il risultato di processi di ingiustizia sociale, ma che in modo differente sono presi in considerazione i meccanismi discriminativi delle organizzazioni sanitarie. Non è menzionato il termine competenza culturale, ma resta predominante il tema dell’interculturalità nelle strategie identificate. Il piano dell’Emilia- Romagna, in linea con i più recenti sviluppi in letteratura, si caratterizza per una definizione di equità organizzativa secondo un approccio intersezionale. I piani si differenziano per la capacità di guardare ai diversi sottogruppi e i loro problemi di salute, tenendo in considerazione sia le prime generazione, che le seconde e i bisogni sanitari dei neoarrivati. In termini di strategie, importanti disomogeneità si rilevano sulla promozione di pratiche partecipative a più livelli e sulla promozione di pratiche di gestione organizzativa per promuovere servizi orientati alla diversità, alla CC e all’equità.

Se tutte le Regioni riconoscono l’importanza di ridurre le disuguaglianze sanitarie, definite come risultato di processi di ingiustizia sociale, si è messo altresì in evidenza la differente centralità di questo obiettivo nella struttura globale delle azioni delle politiche, con Piani Sanitari in cui il contrasto alle disuguaglianze appare più periferico nell’impianto complessivo e Piani, come quello dell’Emilia-Romagna, dove l’impegno all’equità attraversa le diverse azioni proposte.

Tutti i piani tutelano la salute delle persone straniere, promuovono la riduzione delle disuguaglianze e l’accesso ai servizi sanitari, ma non è stato possibile identificare il riferimento ad un modello organizzativo definito in letteratura di competenza culturale o sensibilità alle differenze, anche se le politiche del piano dell’Emilia-Romagna e della Toscana, sembrano designare una riorientamento dei modelli organizzativi, con un approccio più attento agli aspetti organizzativi e sistemici. L’Emilia-Romagna, anzi si riferisce al framework per sistemi sanitari equi, proposto dall’OMS (2014).

Se si guarda poi, in modo particolare, alla salute dei migranti le Regioni differiscono in termini di approccio: è evidente un approccio specifico per la salute dei migranti e nel Piano dell’Emilia- Romagna è proposto un approccio sensibile alla diversità e “intersezionale”, in sintonia con il crescente interesse verso tale approccio per sostenere politiche per l’equità (Hankivsky, 2014). Questa differenza risulta in una diversità priorità specifica accordata alla salute delle persone di origine straniera come “gruppo”, visibile nella presenza di sezioni dedicate nei documenti.

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Il confronto delle politiche regionali permette di notare differenze nella concettualizzazione delle disuguaglianze, che appaiono rilevanti nell’indirizzare azioni sullo sviluppo e la riorganizzazione dei servizi, ovvero, in modo differente si esaltano i meccanismi discriminativi delle organizzazioni sanitarie, l’importanza di azioni multilivello e la promozione di una cultura organizzativa capace di promuovere equità e rispondere i “diversi” bisogni. Il piano sociosanitario del Piemonte, pur portando l’attenzione alla garanzia dell’accesso ai servizi non fa ampio riferimento al ruolo dell’organizzazione sanitaria nel ridurre o riprodurre disuguaglianze e ha un focus maggior sulle azioni di prevenzione, promozione della salute e intersettoriali. Mente il principio dell’equità verticale sembra proposto in tutti e tre i piani quale valore fondante gli interventi, il Piano dell’Emilia-Romagna sembra mettere maggiormente l’accento sullo sviluppo di un sistema per l’equità per tutti.

Due approcci differenti sono presenti nelle politiche dell’Emilia-Romagna e della Toscana per garantire equità nell’accesso e nell’utilizzo appropriato dei servizi: nella prima è evidente il riferimento ad un approccio di sensibilità alla diversità e alle differenze come capacità di tenere in considerazione le molteplici differenze dell’utenza, nella seconda i servizi sanitari sono spinti a sviluppare sensibilità alla diversità culturale e linguistica per garantire equità per le persone di origine straniera. Mentre quindi nel primo caso prevale una concezione di diversità come molteplice e variabile, nel secondo caso c’è un focus maggiore sulla dimensione culturale e linguistica. È da sottolineare che in tutti e tre i piani sanitari, nonostante il ricorso ad una “chiave interculturale” nelle politiche, il concetto sembra esser dato per scontato e non c’è particolare attenzione ad una sua definizione. Una chiara definizione dei concetti consentirebbe di evitare rappresentazioni stereotipate dei bisogni di salute della popolazione straniera, come proposto dalla letteratura e di indirizzare in modo meno ambiguo ed efficace gli sforzi per la formazione degli operatori che le politiche richiamano (Grant et al., 2013).

I piani si differenziano per la capacità di guardare ai diversi sottogruppi e i loro problemi di salute, tenendo in considerazione sia le prime generazione, che le seconde generazioni e i bisogni sanitari dei neo-arrivati. Ognuno dei tre piani sanitari sembra definire priorità di salute in modo particolare e contestuale. Il piano del Piemonte è molto focalizzato sulle condizioni di salute e di accesso dei migranti irregolari, mentre nel piano dell’Emilia-Romagna più evidente è la promozione della salute delle persone neo-arrivate, tra cui richiedenti asilo e rifugiati e della donna, mentre non è mai fatto riferimento alla “categoria migrante STP”. Tale tematica è riformulata piuttosto come un problema collegato al possesso alla residenza (che riguarda quindi italiani e stranieri). Un’area tutelata trasversalmente è quella della salute femminile e in particolare l’area della salute materno infantile, in sintonia con l’analisi delle politiche sanitarie nazionali di Mladovsky et al., (2012). In aggiunta in modo condiviso sono descritte politiche per la promozione e tutela della salute mentale, anche se, permangono specificità regionali: per la Toscana il tema della salute mentale è rilevante per richiedenti asilo e rifugiati e per vittime di tortura, in Piemonte è collegato maggiormente all’accesso ai servizi per i migranti “irregolari”. Tali differenze nelle priorità e nei gruppi possono essere in parte spiegate dai diversi profili migratori delle Regioni e dal momento in cui sono stati redatti i documenti regionali. Il piano socio-sanitario dell’Emilia-Romagna è l’unico ad essere stato scritto dopo la crisi migratoria di richiedenti asilo e rifugiati avvenuta nel 2015.

Le differenze emerse negli approcci si rispecchiano nelle strategie per i servizi. Nel complesso, le strategie sono rivolte sia alla popolazione, per favorire inclusione linguistica, che all’organizzazione dei servizi. Interventi per migliorare l'accesso e rimuovere le barriere linguistiche sono citati in tutti i piani regionali, in particolare con l’implementazione della

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mediazione culturale, ma, l’attenzione alle barriere burocratiche e all’accesso formale, sembra un tema approfondito in modo differente. Emergono differenze collegate all’impianto complessivo dei servizi: in Piemonte il tema dell’accesso è collegato in modo particolare ai servizi dedicati (centri ISI), mentre in Emilia-Romagna si propone il convenzionamento con gli attori del privato sociale. In Toscana, esso viene affrontato attraverso la formazione degli operatori e la formulazione di linee-guida regionali. Si sostengono inoltre le competenze dei professionisti sul tema e le pratiche dell’interculturalità e delle differenze.

Disomogeneità rilevanti, si riscontrano nell’attenzione volta alle pratiche gestionali di commitment organizzativo e ai processi partecipativi nei servizi sanitari. In sintonia con la letteratura internazionale si riconosce in Regione Toscana la figura dell’educatore sanitario di comunità (ESC) (Chiu et al., 2008) per lo sviluppo di processi partecipativi e, in Regione Emilia- Romagna, l’adozione di strumenti di equity assessment come strategia a sostegno della programmazione sanitaria, come proposto dalla commissione sui determinanti di salute dell’OMS e in modo crescente nelle politiche internazionali e il “community lab” come metodo di progettazione partecipata. Diversamente dell’ESC, che ha come obiettivo interventi di promozione della salute, tale strategia pone la partecipazione come strumento di produzione delle politiche locali. Tuttavia, sembra importante sottolineare in questa proposta, una ridotta capacità di porre attenzione alle barriere alla partecipazione dei gruppi più vulnerabili.

In entrambe queste Regioni la partecipazione è un processo importante per la promozione della salute, in un’ottica di empowerment della comunità. È inoltre attribuito un ruolo chiave alle “seconde generazione” e sono proposte in modo trasversale azioni a sostegno delle associazioni di persone con un background migratorio. In Emilia-Romagna, il tema della partecipazione e della rete appare tutelato anche nella formazione degli operatori.

Strategie a sostegno dell’impegno organizzativo verso la riduzione delle disuguaglianze e la promozione della salute delle persone di origine straniera come i dispositivi di leadership e governance, sono più specifiche nelle Regioni in cui le disuguaglianze sono definite anche in termini di “equità organizzativa”. In coerenza con l’approccio definito, in Emilia-Romagna si propone per le aziende, una funzione di coordinamento sull’equità, mentre, in Toscana questa è pensata specificatamente come dispositivo a tutela della salute degli stranieri. È da notare, inoltre, che nel primo caso sono definite più chiaramente alcune funzioni di gestione organizzativa, quali la pianificazione strategica aziendale, l’uso di strumenti di equity assessment e la tutela della congruenza tra i livelli organizzativi. Il piano socio-sanitario del Piemonte non indica la formalizzazione di figure specifiche nelle organizzazioni a presidio dell’equità dell’accesso, ma propone il coinvolgimento delle direzioni sanitarie per azioni di pianificazione strategica sul territorio regionale.

Limiti e conclusioni

L’analisi ha permesso di evidenziare diversità di approcci specifici al tema della promozione di servizi sanitari orientati all’equità e in particolar modo alla riduzione di disuguaglianze per la popolazione con un background migratorio.

Accanto ad un approccio più specifico e strutturale, presente in Emilia-Romagna e in Toscana, dove appare in modo più evidente la necessità di un riorientamento dei servizi sanitari affinché a più livelli siano in grado di rispondere ai diversi bisogni di salute, le politiche relative alla salute delle persone di origine straniera previste nel piano del Piemonte appaiono più ristrette e frammentarie, anche se riferite ad azioni molto specifiche. Soprattutto, pur avendo il pregio di

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mettere al centro delle azioni la fascia di popolazione più vulnerabile, come rilevato dalle politiche internazionali, sembrano collegate ad una rappresentazione della popolazione migrante più stereotipata.

Poiché l’approccio interculturale come strategie per migliorare l’accesso è apparso trasversale alle politiche, nonostante i diversi orientamenti, sembra importante promuovere una maggior chiarezza del concetto.

I dati vanno letti alla luce di alcune limitazioni: la comparazione ha previsto l’analisi di documenti prodotti in periodi differenti nelle Regioni (solo il piano dell’Emilia-Romagna è contemporaneo all’analisi) e non è stato incluso nello studio il piano socio-sanitario più recente della Toscana, pubblicato successivamente all’analisi. Inoltre, lo studio potrebbe beneficiare dell’analisi di ulteriori documenti in un’ottica longitudinale/storica (es. precedenti piani socio- sanitari) per approfondire lo sviluppo e l’evoluzione degli approcci e delle strategie individuate nelle politiche, o dell’analisi delle delibere regionali e di altri documenti di programmazione (es. i piani regionali della Prevenzione o piani dell’Integrazione) per comprendere l’integrazione delle varie disposizione regionali. Infine, la loro classificazione comparativa potrebbe non rendere pienamente giustizia alle visioni o alle idee alla base degli approcci.

Poiché le politiche regionali, soprattutto nel sistema sanitario italiano, hanno la capacità di modellare il modo in cui le organizzazioni sanitarie promuovono l'assistenza, riconoscere gli approcci e le strategie pensate nelle politiche regionali può sostenere lo sviluppo di azioni e interventi concreti verso modelli di organizzazione dei servizi orientati all’equità, culturalmente competenti e sensibili alle differenze.

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3.2 Le politiche regionali su competenza culturale, equità e sensibilità alle differenze: la