Servizi CC, equi e sensibili alle differenze: un breve quadro sul contesto italiano

L’Italia ha sviluppato a partire dagli anni ’90 risposte specifiche a livello nazionale e regionale per la promozione della salute delle persone di origine straniera e la regolamentazione dell’accesso legale ai servizi sanitari attraverso un impianto universalistico. Recentemente prova a tracciare un quadro complessivo sul contesto italiano lo studio MIPEX (2015) che ha comparato le politiche sull’immigrazione di 38 Paesi. Esso colloca l’Italia al sesto posto per le sue politiche sanitarie riportando, al tempo stesso, la scarsa uniformità e strutturalità su tutto il territorio nazionale di politiche e buone pratiche implementate. Sono state riconosciute misure inclusive per quanto riguarda il diritto all’accesso di migranti regolari e irregolare, misure per favorire l’accesso e la competenza culturale nei servizi (i.e. divieto di segnalazione dei migranti irregolari da parte delle strutture sanitarie, mediazione culturale, interpretariato, interventi informativi e di educazione alla salute), ma è stata anche rilevata l’assenza di linee-guida per la formazione dei professionisti e una instabilità nel coordinamento delle politiche nazionali, visibile, per esempio con la destituzione della Commissione ministeriale “salute e immigrazione” costituitasi nel 2006. Precedenti ricerche nazionali hanno mostrato che circa la metà delle Regioni presenta un livello alto di attenzione al tema nelle politiche per la salute e le iniziative per migliorare il monitoraggio dei dati, l’accesso ai servizi, gli interventi strutturali o formativi, nonostante la presenza di eccellenze, restano non sistematicamente diffuse (Geraci et al., 2010; Rinaldi et al., 2013). A livello nazionale il Ministero si è dotato dell’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti ed il contrasto delle malattie della povertà (INMP). L’Istituto ha tra i sui principali obiettivi istituzionali il perseguimento dell’equità nella salute attraverso la produzione di evidenze scientifiche, la realizzazione di attività di ricerca epidemiologica e la sperimentazione di modelli assistenziali utili all’elaborazione di possibili strategie efficaci da proporre ai vari livelli del sistema socio-sanitario. Per esempio, fra le più recenti azioni ci sono la produzione di linee-guida nazionali sui controlli sanitari di tutela per i migranti ospiti nei centri di accoglienza e la collaborazione alla prima pubblicazione sistematica sullo stato di salute della popolazione straniera e il volume “L’Italia per l’equità” (Petrilli et al., 2017; Marisola et al., 2017).

Per quanto riguarda le politiche nazionali sull’accesso nella legislazione ordinaria, segna una svolta nella giurisprudenza italiana, fino ad allora estremamente frammentaria, la legge 40 del 1998, confluita poi ne D.Lgs.286 del luglio 1998, dal titolo “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione di stranieri” con il quale si è voluto assicurare un’impostazione stabile e chiara alla tematica dell’assistenza dei migranti. Inoltre, a rafforzare quanto emanato a livello legislativo, per la prima volta la salute degli stranieri viene riconosciuta tra le priorità del servizio sanitario nazionale facendo parte del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (approvato con il P.R. del luglio 1998). L’obiettivo dell’impianto legislativo è quello di includere a pieno titolo gli immigrati in condizione di regolarità giuridica nel sistema dei diritti e doveri per quanto attiene l’assistenza sanitaria a parità di condizioni e pari opportunità con il cittadino italiano7_{. Per gli stranieri irregolari sono garantite le cure}

7 _{In particolare, hanno l’obbligo di iscriversi al SSR, anche i minori, coloro in possesso di permesso di}

soggiorno per ragioni di studio e le donne in stato di gravidanza e di puerperio (fino a 6 mesi dalla nascita del figlio). Inoltre, la copertura sanitaria spetta anche ai familiari regolarmente soggiornanti e nuovi nati sul suolo italiano.

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ambulatoriali e ospedaliere urgenti o comunque essenziali8_{, ancorché continuative, per malattia e}

infortuni e i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Viene prevista l’assegnazione di un codice STP (straniero temporaneamente presente) che identifica l’assistito per tutte le prestazioni previste e il comma 4 prevede che siano erogate “senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani”. Sono escluse la medicina di base e l’assegnazione al medico di medicina generale e permangono alcune criticità sull’interpretazione della normativa (es. la definizione di cure essenziali) 9_{. L’iscrizione al SSN di minori stranieri}

irregolari è stata sancita nel 2017 con la pubblicazione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza - LEA (Supplemento ordinario n. 15), grazie alla quale i minori stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno, sono iscritti al Servizio sanitario nazionale ed usufruiscono dell'assistenza sanitaria in condizioni di parità con i cittadini italiani (es. accesso al pediatra di base) (articolo 63, comma 4).

Inoltre, un altro progresso per l’applicazione della normativa per la tutela del diritto è segnato dall’accordo Stato-Regioni-PA (prot. n. 255/CSR) e dall’adozione del documento “Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e PA” che ha l’obiettivo di promuovere l’uniformità interpretativa a livello nazionale. Tuttavia, nonostante la presenza di politiche inclusive, la ricerca mostra disomogeneità nell’applicazione dell’accordo a livello regionale e come segnalato dalla Società di Medicina delle Migrazioni (SIMM), Associazione Italiana di Psicologia (AIP) e altre società scientifiche, il cosiddetto “Decreto Sicurezza” (L. 132/2018) rischia di avere un impatto molto negativo sulle possibilità di tutela della salute individuale di migranti e della salute collettiva. Sia l’abrogazione del permesso di soggiorno per motivi umanitari, che porta ad un maggiore tasso di irregolarità, che l’abrogazione del sistema SPRAR (Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati), sono politiche che conducono ad una maggiore vulnerabilità dei migranti in termini di salute.

Se si guarda alle disposizioni per lo sviluppo organizzativo in un’ottica di sensibilità alle differenze, come notano Baglio e colleghi (2019) non sono molti gli atti formali a livello nazionale in cui si parla esplicitamente di “Competenza Culturale” come di una dimensione organizzativa che richiede un riorientamento dei servizi. Il primo documento in cui si discute di competenza culturale (anche se non si utilizza quest’etichetta) è redatto dal CNEL nel 2000, e solo nel 2010 viene pubblicata una versione aggiornata del testo a seguito di un progetto coordinato dall’ISS che titola “ Per un sistema socio-sanitario culturalmente competente, equo e di qualità”(Geraci et al., 2010). Qui si trova il riferimento all’investimento nella formazione, nell’analisi dei dati e bisogni di salute, nell’accessibilità (es. orario dei servizi), nell’utilizzo della mediazione, nella multidisciplinarietà e nel “lavoro di rete”.

Più recentemente si trovano indicazioni in merito, nel Piano d’azione salute per e con le comunità rom, sinti e caminanti del Ministero della Salute, nelle linee-guida nazionali sulle vittime di violenza intenzionale e tortura e nel documento l’Equità per l’Italia.

8 _{Per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno}

per la salute della persona. Per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell'immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni aggravamenti).

9 _{Per approfondimenti si veda la pubblicazione di Corsi (2019) reperibile online:}

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2.2 La ricerca

Si propone con questa ricerca di promuovere una riflessione critica sulle politiche, sui processi organizzativi e sulle pratiche professionali pensati per rispondere ai bisogni dell’utenza con un background migratorio o di “diversa origine” e di contribuire al dibattito sulle controversie rispetto agli approcci relativi alla competenza culturale.