Risultati dell’analisi del piano socio-sanitario dell’Emilia-Romagna

Approccio

I dati mostrano un’attenzione specifica delle politiche sociosanitarie alla riduzione delle disuguaglianze sanitarie: l’obiettivo chiave del piano socio-sanitario è combattere l'esclusione, la fragilità e la povertà attraverso politiche di integrazione sociale e sanitaria. Esso, ispirandosi nella sua struttura al documento “Governance for Equity” (OMS, 2014) definisce 5 aree di lavoro trasversali, ponendo fra gli obiettivi prioritari il contrasto alle disuguaglianze e la promozione della partecipazione sociale e dell’empowerment. La salute dei migranti è affrontata con un focus specifico per il tema delle persone “neoarrivate”, e il riferimento alle persone con un background migratorio appare presente per molteplici problemi di salute in modo più o meno esplicito.

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Sono presenti sezioni dedicate per la promozione dell’equità e per la salute dei neo-arrivati e per il rispetto delle differenze. Il piano, che è costituito da schede attuative che definiscono aree strategiche e azioni, è composto da schede sull’“equità” per la riduzione delle disuguaglianze sociali con un approccio intersezionale e di contrasto all’esclusione sociale, da schede specifiche per l’inclusione delle persone straniere neo-arrivate e da schede per la promozione delle pari opportunità e valorizzazione delle differenze (di genere, intergenerazionali, interculturali e delle abilità). Inoltre, le azioni del piano sono pensate in continuità, fra gli altri orientamenti politici, con il Programma triennale per l’integrazione dei cittadini stranieri previsto dalla L.R. 5/2004.

È presente una chiara definizione delle disuguaglianze sanitarie e sociali che si fonda sulla prospettiva dei determinanti sociali e una chiara definizione delle disuguaglianze organizzative e dell’equità quale dimensione organizzativa che riguarda i processi alla base della produzione dei servizi e il rapporto con l’utenza e la diversità. Le disuguaglianze, in particolare sono legate all'intreccio tra condizioni sociali, salute e di utilizzo dei servizi: “molte evidenze sugli effetti prodotti dai determinanti sociali in termini di disuguaglianze, dimostrano una stretta relazione tra le variabili socio-economiche, le condizioni di salute/benessere e il grado di utilizzo dei servizi”. Altro punto alla base dell’approccio proposto è una prospettiva intersezionale e multidimensionale della diversità e delle differenze - soprattutto quelle che possono trasformarsi in svantaggio o che già producono emarginazione o stigma - .“Sempre di più i nostri servizi si devono confrontare con le più svariate “diversità”, non riconducibili alle tradizionali forme di classificazione dei soggetti svantaggiati (poveri, emarginati, poco istruiti, ecc.). Le diversità di genere, età, nazionalità, lingua parlata, (dis)abilità, religione, orientamento sessuale, condizioni di vita… sono così profondamente mutate che a “disuguaglianza sociale” si può affiancare il termine di “vulnerabilità sociale”, per richiamare l’attenzione sulla multidimensionalità. Per quanto riguarda le possibili disuguaglianze legate al background migratorio il piano riconosce la presenza di vulnerabilità specifiche, mettendo in primo piano l’intersezione fra genere e origine: “La diseguaglianza nell’accesso ai diritti si manifesta oggi non soltanto in termini di ricchezza/povertà o di genere, ma anche lungo la linea di demarcazione della cittadinanza o dell’appartenenza culturale, con il rischio di limitare fortemente le possibilità di una reale inclusione sociale della popolazione straniera. Il processo di femminilizzazione del fenomeno migratorio chiama in causa rilevanti questioni attinenti alla effettiva parità di genere ed emancipazione”.

Il piano sanitario propone la strategia dell’“equità in pratica” quale approccio organizzativo per affrontare il tema del benessere sociale. Equità e sensibilità alle differenze si intersecano: obiettivo delle organizzazioni è porre attenzione ai meccanismi organizzativi che possono causare discriminazione e alla responsabilità nel creare una cultura organizzativa sensibile alla “pluralità delle differenze” e capace di monitorare i suoi processi: “se non si è in grado di presidiare il confronto con le tante diversità, si rischia paradossalmente di rinforzare la vulnerabilità sociale dei soggetti che si intende tutelare”.

Le politiche indicano il concetto di “giustizia o eguaglianza sostanziale” come principio alla base dell’organizzazione dei servizi orientati all’equità e alla differenza, volto all’“equilibrio” per il benessere complessivo dei membri della comunità. Tale orientamento si traduce per i servizi nella capacità di sviluppare interventi specifici su gruppi vulnerabili e azioni di sistema all’interno dell’organizzazione e all’esterno per il bene di tutta la comunità. In termini di approcci strategici, si evidenzia in altre parti del documento il riferimento allo sviluppo di competenze interculturali per la promozione dell’inclusione sociale delle persone straniere.

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Le politiche sembrano tener conto delle principali caratteristiche di questa popolazione di cittadini presente sul territorio regionale: giovane, composta da donne, famiglie e adolescenti. Sembra data maggiore priorità alla salute degli stranieri neo-arrivati, in particolari richiedenti asilo e rifugiati e a ”categorie” identificate come più vulnerabili quali donne sole, nuclei mono genitoriali, minori stranieri non accompagnati, vittime di tratta. In modo ricorrente ci si rivolge alle “seconde generazioni” a rischio per problemi di inclusione sociale, scolastica, ma anche risorsa per l'integrazione (anche se non appare un focus specifico, per esempio, nelle politiche per la promozione del benessere in adolescenza). Non è presente nel documento la “categoria migrante STP”, ma c’è il riferimento alle persone senza residenza come soggetti esclusi dell’assistenza di base e l’assenza del permesso di soggiorno è citata come condizione di rischio per le donne vittime di violenza. Per quanto riguarda le condizioni di salute a cui si indirizzano le politiche, si può notare che condizioni di vulnerabilità legate al background migratorio sono richiamate in riferimento all’accesso ai servizi e all’assistenza di base ed a particolari condizioni di salute e benessere sociale, tra cui la “marginalità sociale”. Le politiche tutelano l’inclusione sociale delle persone neo-arrivate con particolari bisogni (lingua italiana, mediazione, orientamento al territorio e alla normativa), e appare un problema tutelato anche quello della tratta. Inoltre, condizioni che meritano azioni specifiche sono la salute riproduttiva e sessuale, la salute neo-natale, e la genitorialità, per fattori sociali e culturali che agiscono sulle condizioni di salute. In particolare, si citano la possibilità di scarse reti di supporto sociali e familiare e l’adattamento ad una dimensione culturale “nuova“, che può influenzare le interazioni precoci madre-figlio e la “trasmissione culturale e linguistica”. Il tema della salute mentale compare non solo per le donne, soprattutto in gravidanza, ma anche in riferimento a minori e minori non accompagnati ( MSNA).

Strategie

Nel piano socio-sanitario sono indicate strategie dei servizi per l’accessibilità e strategie

interculturali, strategie di promozione della partecipazione e strategie a sostegno del commitment organizzativo. In relazione alla salute dei neo-arrivati si promuovono, in un quadro di integrazione con i sistemi dell’accoglienza, interventi di inclusione per l’accesso all’educazione sanitaria, per esempio in collaborazione con CPIA (Centri istruzione degli adulti e apprendimento permanente), per l’accesso ai servizi socio-sanitari e di mediazione linguistica- interculturale. Un altro intervento promosso è la consulenza specialistica sulle tematiche interculturali e sulla progettazione di interventi territoriali di comunità. Si pone l’attenzione allo sviluppo di interventi rispetto a vulnerabilità di natura psico-sanitaria e di continuità assistenziale per i soggetti vulnerabili, in particolare per le persone in uscita dalle strutture di accoglienza. Le politiche promuovono interventi per l’apprendimento della lingua per i neo-arrivati e interventi a sostegno dell’insegnamento della lingua madre ai minori stranieri quale occasione per facilitare un raccordo trans-generazionale e l’apprendimento della lingua italiana. Per la tutela delle vittime di tratta si indica lo sviluppo di interventi di riduzione del danno attraverso percorsi strutturati con i Consultori familiari.

Quali strategie a sostegno della partecipazione le politiche indicano azioni di partecipazione comunitaria, di sviluppo della health literacy dell’utenza e di collaborazione tra servizi e terzo settore. Il tema della partecipazione, del collegamento alla comunità, alla rete e alle differenze dell’utenza è presente, inoltre, fra gli obiettivi formativi per i professionisti dei servizi sanitari “l’acquisizione di conoscenze e di competenze mediante la soluzione di problemi reali, vissuti nel territorio da gruppi sociali, comunità, gruppi di emarginati o persone socialmente svantaggiate,

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popolazione che soffre per i pregiudizi, per la discriminazione o per lo stigma oppure gruppi attivi nell’ambito dell’affermazione delle proprie “singolarità”, della democrazia e dell’inclusione sociale”.

In un’ottica di lavoro per problemi e non per categorie di utenza, si propone di utilizzare il “Community Lab” quale metodo di analisi partecipata di contesti locali in cui la risposta al problema è prodotta in modo partecipativo; in questo caso non è emerso quindi un focus specifico per le persone straniera in nome dell’idea di una comunità pluriculturale. Invece, sono proposte azioni per promuovere partecipazione, co-progettazione, rappresentanza e cittadinanza attiva “di tutta la popolazione, con attenzione per le diverse culture e generazioni, in particolare per i giovani stranieri e di origine straniera (seconde generazioni), e per i generi”. Le strategie proposte riguardano l’ascolto delle comunità coinvolte nell’“accoglienza” e nell’inclusione della popolazione straniera (anche al fine di prevenire e contrastare fenomeni di ghettizzazione urbana e territoriale); la formazione e il sostegno delle associazioni di migranti e la promozione delle esperienze di partecipazione e rappresentanza a livello locale da parte dei cittadini stranieri. Sul tema della riduzione della marginalità sociale, si propone la promozione di convenzioni tra Ausl e associazioni di volontariato per l’erogazione delle prestazioni sanitarie di base alle persone prive della residenza, la sensibilizzazione e il coinvolgimento del contesto e della società civile al fine di favorire l’integrazione e l’inclusione delle persone in condizione di marginalità estrema.

Quali strategie a sostegno del commitment organizzativo, in quanto traduzione operativa dell’approccio organizzativo all’equità, a cui si dà ampio rilievo, il piano predispone a livello organizzativo pratiche definite a sostegno della leadership e della pianificazione strategica orientata all’equità (e non sul target migranti). Esse sono: l’identificazione di referenti dell’equità aziendali e la costituzione di board aziendali o altre forme di coordinamento per lo sviluppo delle azioni di contrasto alle disuguaglianze, nell’idea di favorire congruenza tra il livello gestionale e il livello clinico, l’adozione di un piano aziendale delle azioni di equità nel rispetto delle differenze, orientate agli obiettivi strategici del Piano (condizioni di povertà, rischio di esclusione sociale o discriminazione); applicazione di almeno 1 strumento di equity assessment sulle principali vulnerabilità sociali della popolazione di riferimento di quel territorio.

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Tabella 9. Sintesi dei temi dei tre Piani Socio-Sanitari

EMILIA-ROMAGNA TOSCANA PIEMONTE

A

PPR

OC

C

IO

Disuguaglianze ▪ Determinanti sociali

▪ Disuguaglianze organizzative ▪ Determinanti sociali ▪ Disuguaglianze organizzative ▪ Determinanti sociali Equità organizzativa ▪ Intersezionalità ▪ Valori

▪ Rispetto delle differenze ▪ Vulnerabilità sociale

▪ Uguale accesso per i diversi background etnici e culturali

Popolazione target ▪ Stranieri neoarrivati ▪ Richiedenti protezione

internazionale

▪ Donne vittime di tratta

▪ Minori non accompagnati (MSNA) ▪ Prime e seconde generazioni ▪ Diversità multiple ▪ Migranti Irregolari STP ▪ Donne irregolari ▪ Richiedenti protezione internazionale ▪ Vittime di tratta

▪ Minori non accompagnati (MSNA) ▪ Prime e seconde generazioni

▪ Migranti irregolari “stranieri STP” Donne

Problemi di salute target ▪ Salute riproduttiva e sessuale ▪ Salute neo-natale

▪ Genitorialità ▪ inclusione sociale

▪ Salute mentale (bambini, adolescenti, donne) ▪ Accesso

▪ Assistenza di base

▪ Salute riproduttiva ▪ Inclusione sociale

Salute mentale (bambini e adulti) ▪ Malattie infettive ▪ Accesso – prevenzione oncologica ▪ Disabilità visive ▪ Odontoiatria ▪ Assistenza di base

▪ Salute riproduttiva (IVG) ▪ Salute mentale (adulti) ▪ Malattie infettive ▪ Accesso

68 ST RA TEGIE Interculturalità e accessibilità ▪ Promozione interculturale ▪ Mediazione linguistica interculturale ▪ Protocolli di inclusione e continuità assistenziale

▪ Facilitazione all’accesso ai servizi sociosanitari

▪ Insegnamento della lingua ▪ Orientamento informativo e

legale e normativo ▪ Formazione alle differenze

▪ Mediazione culturale e servizi di interpretariato e materiale interculturale

▪ Formazione operatori

▪ Linee guida regionali normativa accesso

▪ Interventi multidisciplinari ▪ Insegnamento della lingua

▪ Orientamento informativo e legale sui percorsi di assistenza e cura ▪ informazioni servizi e prevenzione

▪ Mediazione culturale

▪ Programmazione integrata salute mentale e servizi per le

dipendenze

▪ Implementazione uniforme di servizi ambulatoriali per stranieri STP

Partecipazione ▪ Mediatori culturali

▪ Coinvolgimento terzo settore e associazionismo migrante

attraverso le seconde generazioni ▪ Programmi di partecipazione

finanziati dalla legge ▪ Formazione alla “rete”

▪ Educatori sanitari di comunità (ESC)

▪ Coinvolgimento associazionismo migrante

▪ attraverso le seconde generazioni

Commitment Organizzativo ▪ Governance e leadership a diversi livelli

▪ Pianificazione di strategie di equità

▪ Strumento di assessment per l’impatto dell’equità nella salute ▪ Formazione

▪ Leadership a diversi livelli Governance regionale per la comunicazione interculturale

▪ Pianificazione multisettoriale e politiche a livello regionale

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