Il Servizio sanitario spagnolo e i suoi recenti svilupp
2. Il diritto alla protezione della salute nella Costituzione spagnola del
La Costituzione spagnola del 1978 ha gettato le basi per il superamento del modello di stampo bismarckiano che aveva informato l’offerta sanitaria sin dagli anni ’40 del secolo scorso694.
In base all’art. 43 della Costituzione, infatti, “si riconosce il diritto alla salvaguardia della salute. Compete ai pubblici poteri organizzare e tutelare la salute pubblica con le modalità preventive e le prestazioni e servizi necessari. Al riguardo, la legge stabilirà i diritti e i doveri di tutti. I pubblici poteri svilupperanno l’educazione sanitaria, l’educazione fisica e lo sport. Inoltre, agevoleranno l’adeguata utilizzazione del tempo libero”695.
694 Sul modello di assistenza sanitaria adottato durante il regime franquista si veda P.MARSET CAMPOS –J.M.SÁEZ
GÓMEZ –F.MARTÍNEZ NAVARRO, La Salud Pública durante el franquismo, in DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist.
Illus., 15/1995, 211-250.
695 Così l’art. 43 della Costituzione del 1978, che letteralmente dispone: “Se reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las
Il testo costituzionale, dunque, attribuisce ai pubblici poteri la responsabilità della tutela della salute pubblica.
L’opzione per uno Stato fortemente decentrato696 ha attribuito un ruolo centrale nell’offerta sanitaria alle Comunità Autonome. La Costituzione, infatti, ripartisce i poteri pubblici tra i due livelli territoriali, lo Stato centrale e le Comunità Autonome: al primo sono assegnate le materie di oggettiva rilevanza nazionale collegate alla sanità, alle seconde, invece, è assegnata l’organizzazione e gestione dell’offerta sanitaria.
È qui evidente l’analogia con il modello di tutela della salute adottato in Italia, ove si è optato per una responsabilizzazione della Repubblica intesa nel suo complesso, quale “insieme di tutte le attività e funzioni sia dello Stato in quanto tale, sia delle regioni e degli altri enti pubblici”697.
Il Costituente spagnolo, però, ha optato per una collocazione sistematica del diritto, ossia il Capitolo III del Titolo I, intitolato “De los principios rectores de la política social y económica”, dalla quale sembrerebbe emergere una logica meno stringente rispetto a quella che circonda il diritto fondamentale alla tutela della salute di cui all’art. 32 della Costituzione italiana. Si tratterebbe di un diritto meno intenso rispetto a quelli consacrati nel Capitolo II della stessa Costituzione spagnola, dedicato ai diritti e alle libertà698.
Peraltro, la disposizione deve essere letta in combinato disposto con il successivo art. 53, comma 3, ai sensi del quale “il riconoscimento, il rispetto e la protezione dei principi riconosciuti nel Capitolo terzo ispireranno la legislazione positiva, la pratica giudiziaria e l’azione dei pubblici poteri. Potranno essere addotti di fronte alla giurisdizione ordinaria soltanto in conformità con quanto disposto dalle leggi che li attuano”699.
Da ciò sembrerebbe evincersi che il principio della tutela della salute non ponga vincoli “[al]la legislazione, ma rivel[i] un fine generale, una guida rivolta al legislatore che resta libero di definirne i contenuti”700.
In realtà, sull’esatta portata della norma costituzionale non vi è in dottrina uniformità di vedute. Così, secondo alcuni autori quello previsto dall’art. 43 della Costituzione non sarebbe un autentico
prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”. 696 Sullo Stato autonomico spagnolo si veda F. BALAGUER CALLEJÓN (a cura di), Introducción al derecho constitucional, Madrid, Editorial Tecnos, 2014, 119 ss.
697 Così l’On.Ruini nella seduta del 24 marzo 1947 dell’Assemblea costituente.
698 Così J.PEMÁN GAVÌN, Sobre el derecho constitucional a la protección de la salud, in Derecho y salud, 16/2008, 29.
699 Così l’art. 53, comma 3, della Costituzione, che letteralmente dispone: “El reconocimiento, el respeto y la protección de los principios reconocidos en el Capítulo Tercero informarán la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos. Sólo podrán ser alegados ante la Jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollen”.
700 Cfr. L.MELICA, Il sistema sanitario spagnolo e la tutela della salute degli immigrati: spunti di riflessione, in Rivista AIC, 4/2017, 4.
diritto soggettivo, ma un mero principio che deve informare la politica sociale. Sarebbe solo la legge ordinaria, che, nel riconoscerlo quale diritto soggettivo, ne consentirebbe la tutela diretta attraverso l’azione giudiziaria701.
Di contro, altri autori sostengono che il diritto alla protezione della salute deve essere considerato un diritto “materialmente” fondamentale per la rilevanza del suo contenuto e la sua stretta relazione con la dignità della persona702 e che, dunque, al riconoscimento costituzionale del diritto debba attribuirsi carattere precettivo non solo nel campo del diritto pubblico ma anche nelle relazioni private. Il diritto alla protezione della salute, ponendosi in stretta connessione con il diritto alla vita e alla integrità fisica, riconosciuti come diritti fondamentali dall’art. 15 della Costituzione, costituirebbe un diritto della personalità e non una mera dichiarazione programmatica, pienamente efficace indipendentemente dall’intermediazione legislativa.
Più recentemente si è osservato che la posizione attribuita alla disposizione sul diritto alla protezione della salute, che come visto appartiene al Capitolo III del Titolo I della Costituzione, relativo ai principi della politica economica e sociale, deve considerarsi un chiaro segnale della volontà dei Costituenti di introdurre non un diritto fondamentale ma un principio guida, che è diretta conseguenza della costituzionalizzazione del modello di Stato sociale703.
Ciò non significa, tuttavia, che l’art. 43 abbia una natura meramente programmatica senza alcun valore precettivo. La disposizione, infatti, come espressamente previsto dal successivo art. 53, comma 3, deve ispirare la legislazione positiva, la pratica giudiziaria e l’azione dei pubblici poteri704.
Come ha dichiarato il Tribunale costituzionale spagnolo nella sentenza n. 95 del 2000, “i principi guida della politica sociale ed economica [tra i quali l’art. 43] non sono mere norme senza contenuto, ma, al contrario, ad essi gli organi giudicanti devono informare le proprie decisioni, così come dispone l’art. 53, comma 3, della Costituzione”705.
701 Di questo avviso J.M.FERNÁNDEZ PASTRANA, El servicio pùblico de la sanidad: el marco constitucional, Madrid, Civitas, 1984, 55 ss. Nello stesso senso le riflessioni di J.APARICIO TOVAR, La Seguridad Social y la protección de la
salud, Madrid, 1989, 41 ss; S.DEL REY GUANTER, El derecho a la protección de la salud: notas sobre su entramado
constitucional, in Derechos y Libertades, 6/1998, 162 ss. Più recentemente dello stesso avviso J.VIDA FERNÁNDEZ,
Sostenibilidad del sistema sanitario. Crisis económica, prestaciones sanitarias y medidas de ahorro, in Derecho y Salud, 21/2011, 19.
702 Così J. J.SOLOZÁBAL ECHAVARRÌA, Bases constitucionales de una posible politica sanitaria en el Estado autonómico, Documento de trabajo 89/2006, Laboratorio de alternativas. Nello stesso senso L.PRIETO SANCHIS, Los
derechos sociales y el principio de igualidad social, in Revista del Centro de Estudios Constitucionales, 22/1995. 703 Di questo avviso J.CANTERO MARTÌNEZ, Las polìticas sanitarias de caràcter regresivo. Qué niveles de protección ofrece nuestro ordenamiento juridico?, in Derecho y Salud, 23/2013, 113.
704 J.CANTERO MARTÌNEZ, Las polìticas sanitarias de caràcter regresivo. Qué niveles de protección ofrece nuestro ordenamiento juridico?, cit., 113.
705 Così STC n. 95/2000, punto 5 dei Fundamentos Juridicos, che testualemente dispone: “[…] los principios rectores de la política social y económica, entre los que se encuentra el precepto citado, no son meras normas sin contenido (STC 19/1982, de 5 de mayo, FJ 6) sino que, por lo que a los órganos judiciales se refiere, sus resoluciones habrán de estar informadas por su reconocimiento, respeto y protección, tal como dispone el art. 53.3 CE”.
Dunque, secondo il modello accolto dai Costituenti, spetterebbe al legislatore un ampio margine di discrezionalità in ordine alla costruzione del sistema di tutela della salute. Si tratterebbe di un diritto suscettibile di essere modulato anche in considerazione delle contingenti condizioni economiche.
Ciò, tuttavia, non toglie che vi siano dei limiti diretti a contenere detta libertà di scelta.
Infatti, non è discrezionale, per espressa previstone costituzionale, la decisione di informare la politica economica e sociale alle direttive dettate dall’art. 43. E da ciò deriverebbe l’esistenza di un contenuto minimo essenziale dei “principi guida”, sebbene si tratti di un “nucleo” meno “duro” rispetto a quello dei diritti fondamentali propriamente detti, dal quale deriverebbe l’illegittimità di politiche che determinassero l’assoluta carenza di servizi sociali elementari o la paralisi del processo di miglioramento dei servizi stessi o, infine, l’eventuale regressione, senza giusta causa, del livello di attenzione sociale già conseguito706.
Un ulteriore limite all’azione dei pubblici poteri è, poi, costituito dalla intrinseca relazione del diritto alla protezione della salute con i diritti fondamentali alla vita e all’integrità fisica e con la dignità umana, considerata valore supremo dell’ordinamento giuridico spagnolo. Certo, il suddetto legame non è di per sé sufficiente ad attribuire al diritto la qualità di fondamentale; tuttavia, esso può fungere da argine rispetto ad istanze strettamente economiche.
Ad esempio, nella pronuncia n. 239 del 2012, relativa al Decreto basco n. 114 del 2012, che aveva esteso l’assistenza medica agli stranieri irregolari, disconoscendo il nuovo modello di assistenza introdotto, come si vedrà, dal regio decreto-legge n. 16 del 2012, il Tribunale costituzionale ha affermato che, “[…] se si tiene in considerazione il vincolo esistente tra l’art. 43 e l’art. 15 della costituzione, quest’ultimo relativo al diritto fondamentale alla vita e all’integrità fisica e morale, ci sia avvede che gli interessi generali e pubblici, vincolati alla promozione e alla garanzia del diritto alla salute, sono interessi associati alla difesa di beni costituzionali particolarmente sensibili”707. Secondo i giudici di legittimità spagnoli, dunque, “il diritto alla salute e il diritto all’integrità fisica […] hanno un’importanza singolare nell’ordito costituzionale, che non può essere svilita per la mera considerazione di un risparmio economico che non sia stato possibile conseguire”708.
706 Su questi rilievi F.LÓPEZ MENUDO, Los derechos sociales en lo estatutos de autonomía, in Derechos sociales y Estatutos de Autonomía. Denominaciones de Origen. Nuevo estatuto PDI universitario, Atti del Convegno dell’Associazione spagnola dei Professori di diritto amministrativo, Valladolid, 6 e 7 febbraio 2009, Valladolid, Lex Nova, 2009, 89.
707 Cfr. ATC n. 239/2012, punto 5 dei Fundamentos Juridicos, che testualmente dispone: “si, además del mandato constitucional, se tiene en cuenta, como ya lo ha hecho este Tribunal, la vinculación entre el principio rector del art. 43 CE y el art. 15 CE que recoge el derecho fundamental a la vida y a la integridad física y moral, en el sentido de lo reconocido por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (por todos asunto VO c. Francia de 8 de julio de 2004), resulta evidente que los intereses generales y públicos, vinculados a la promoción y garantía del derecho a la salud, son intereses asociados a la defensa de bienes constitucionales particularmente sensibles”.
708 Cfr. ATC n. 239/2012, punto 5 dei Fundamentos Juridicos, che testualmente dispone: “[…] el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco constitucional, que no
In ogni caso, non sembrerebbe che la Costituzione imponga l’adozione di un particolare modello di assistenza sanitaria709. E, infatti, come si illustrerà a breve, il legislatore ha, dapprima, con la legge generale della sanità del 1986, regolato la materia plasmando il servizio in termini di progressiva universalità dell’accesso, successivamente, con il regio decreto-legge n. 16 del 2012, adottato un sistema di tipo assicurativo/mutualistico e, da ultimo, con il recentissimo regio decreto-legge n. 7 del 2018, reintrodotto il modello universale antecedente, allargando sensibilmente la cerchia dei titolari del diritto alla tutela della salute.