segue…e) la compartecipazione dei privati alla spesa sanitaria

Nel tentativo di fornire un quadro attuale del funzionamento del Servizio sanitario nazionale, non si può prescindere dalla considerazione della c.d. spesa out of pocket e, in particolare, della compartecipazione dei privati alla spesa sanitaria. Occorre, cioè, trattare, seppur brevemente, la tematica dei ticket sanitari.

Com’è emerso in apertura, i sistemi sanitari nazionali utilizzano dei correttivi al fine di evitare un aumento esponenziale della domanda di salute; tra questi particolare importanza riveste la compartecipazione del privato alla spesa di singole prestazioni. Così, il modello di compartecipazione al nostro sistema di assistenza sanitaria è stato introdotto con una “funzione di dissuasione dal consumo eccessivo di medicinali [più che con una] funzione di finanziamento della spesa sanitaria, tant’è vero che esso non figurava fra le entrate del Fondo sanitario nazionale disciplinate dall’art. 69 della legge di riforma sanitaria”495_.

Se, però, questa è stata la ratio dell’introduzione del ticket, tuttavia, essa, come si vedrà, è stata presto abbandonata e lo strumento ha nel tempo acquisito una differente valenza, connotandosi sempre più quale metodo di finanziamento496_.

494 _{È opportuno rilevare, come ricorda M.BERGO, I nuovi livelli essenziali di assistenza. Al crocevia fra la tutela della} salute e le esigenze di bilancio, cit., 8-9, “che la prima «Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza» è prevista già nel 2002. L’istituzione di tale Commissione però è avvenuta solo due anni dopo, con decreto del Ministro della salute del 25 febbraio 2004 e la prima riunione di insediamento è datata 27 luglio 2004. La complessità e la delicatezza dell’argomento da affrontare sembrano però aver pesato sull’attività produttiva della «Commissione del 2004»: dopo le prime sedute in cui sono stati affrontati problemi di definizione e interpretazione, le proposte di revisione elaborate sono state ritirate dal Governo, a causa di alcuni rilievi della Corte dei conti, che vertevano sostanzialmente su profili attinenti all’equilibrio economico su cui avrebbe dovuto basarsi il provvedimento. Come noto, infatti, le proposte di aggiornamento dei Lea del 2008 e del 2010 non hanno mai visto la luce. La Commissione del 2004 è stata poi soppressa dal Decreto del Presidente della Repubblica 28 marzo 2013, n. 4444 istitutivo del Comitato tecnico sanitario al quale sono state trasferite le funzioni esercitate da gran parte degli organismi già operanti presso il Ministero della salute. All’interno di questo Comitato – nato dall’esigenza di riordino e di razionalizzazione degli organi collegiali contenuta nella citata legge delega, finalizzata tra l’altro a una complessiva riduzione dei componenti dei medesimi – è stata creata una Sezione per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza. È singolare però che i componenti delle Sezioni del Comitato tecnico sanitario siano stati nominati con Decreto ministeriale solo il 20 maggio 2015, e quindi la Sezione per l’aggiornamento Lea è rimasta attiva solo 1 anno e 5 mesi, poiché ha cessato di operare l’11 ottobre 2016, data di insediamento della «nuova» Commissione nazionale per l’aggiornamento dei Lea, istituita dalla Legge di stabilità 2016”.

495 _{Cfr. Corte cost., sent. n. 184/1993, punto 3 del Considerato in diritto.} 496 _{Cfr. Corte cost., sent. n. 184/1993, punto 3 del Considerato in diritto.}

La compartecipazione dei privati alla spesa sanitaria affonda le proprie radici nel sistema dei contributi alla spesa farmaceutica, preesistenti rispetto alla riforma sanitaria del 1978 e da questa mantenuti497_{. L’art. 2 della legge n. 484 del 1978 aveva, infatti, stabilito che tutti coloro che avessero} diritto all’assistenza farmaceutica in virtù di assicurazione obbligatoria fossero tenuti a corrispondere una quota - variabile da lire 200 a lire 600 - del prezzo di vendita al pubblico dei medicinali non compresi nell’elenco dei medicinali esenti.

La prima regolamentazione del ticket, successiva alla riforma sanitaria del 1978, si deve alla legge n. 181 del 1982 (legge finanziaria per l’anno 1982), con la quale viene introdotta una quota di partecipazione alla spesa da parte degli assistiti nella misura del 15 % delle tariffe per le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e, contemporaneamente, un sistema di esenzione sulla base del reddito498_{. Da questo primo provvedimento e fino agli anni ‘90 del secolo scorso, il legislatore} non ha, poi, adottato nessun intervento di “sistema” in materia, prevedendo in maniera disorganica piccole modifiche499_.

La prima disciplina organica si deve al d.l. n. 537 del 1993, con il quale il legislatore ha, innanzitutto, abolito il prontuario farmaceutico e previsto la riclassificazione dei farmaci in tre categorie 500_{. In secondo luogo, è stato previsto che “tutti i cittadini sono soggetti al pagamento delle} prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e delle altre prestazioni specialistiche, ivi comprese le prestazioni di fisiokinesiterapia e le cure termali, fino all’importo massimo di lire 70.000 per ricetta, con assunzione a carico del Servizio sanitario nazionale degli importi eccedenti tale limite”501_{. Infine, larga attenzione è stata dedicata alla tematica delle esenzioni, che vengono estese} anche ai ticket farmaceutici502_.

In materia, riveste importanza cruciale anche il d.lgs. n. 502 del 1992.

In realtà, il decreto non ha apportato modifiche sostanziali alla disciplina previgente. Esso, tuttavia, ha segnato il definitivo passaggio da una ratio di contenimento della domanda ad una sicura funzione di finanziamento della spesa sanitaria.

497 _{Si vedano in particolare gli artt. 69 e 76, l. n. 833/1978.} 498 _{Così l’art. 12, l. n. 181/1982.}

499 _{Ci si riferisce: all’art. 10, d.l. n. 463/1983, che modifica anche le norme su quelli farmaceutici e sulle esenzioni; al} d.l. n. 528/1984, che modifica i limiti di reddito per le esenzioni. I ticket sulle prestazioni diagnostiche vengono, poi, soppressi dall’art. 1, d.l. n. 443/1987 e nuovamente introdotti due anni dopo dall’art. 1, d.l. n. 382/1989.

500 _{In particolare, ai sensi dell’art. 8, comma 14, d.l. n. 537/1993, “i farmaci collocati nella classe di cui al comma 10,} lettera a), sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale con la corresponsione, da parte dell’assistito, di una quota fissa per ricetta di lire 3.000 per prescrizioni di una confezione e di lire 6.000 per prescrizioni di più confezioni. Per i farmaci collocati nella classe di cui al comma 10, lettera b), è dovuta una partecipazione alla spesa da parte dell’assistito nella misura del 50 per cento del prezzo di vendita al pubblico. I farmaci collocati nella classe di cui al comma 10, lettere c) e c-bis), sono a totale carico dell’assistito”.

501 _{Cfr. art. 8, comma 15, d.l. n. 537/1993.}

Come già accennato, lo strumento era stato introdotto con la finalità “di condizionare la domanda di prestazioni sanitarie, di impedire un consumo incontrollato dei servizi che vengono messi gratuitamente a disposizione dell’utente, di favorire una scelta consapevole e motivata da parte dei malati”503_{. E in questa direzione devono certamente segnalarsi le scelte di prevedere i ticket non per} tutte le prestazioni sanitarie ma solo per alcune di esse, ovvero per quelle più esposte al pericolo di essere richieste con leggerezza o addirittura senza ragione, e di escludere i ticket per le prestazioni ospedaliere, limitandoli dunque a quelle ambulatoriali e farmaceutiche. Deve ritenersi che questa sia la ratio anche del meccanismo delle esenzioni, sia di quelle per malattia sia di quelle per reddito.

Il decreto, invece, costituisce il definitivo abbandono dell’idea della compartecipazione come mero strumento di contenimento della domanda di salute. Con esso si è, innanzitutto, stabilito che “le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza fossero garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa”504_{. In secondo luogo, è stato} previsto che “le quote di partecipazione alla spesa eventualmente dovute da parte dei cittadini” figurassero tra le entrate delle aziende ospedaliere e dei presidi ospedalieri505_{. Ancora più} determinanti la nuova fisionomia del ticket sono le ulteriori disposizioni dettate in materia di autofinanziamento regionale. Infatti, posto che le Regioni dovessero assicurare i livelli essenziali di assistenza, è stata introdotta la possibilità che le stesse erogassero anche “livelli superiori”506_, aumentando i ticket previsti dalla legislazione nazionale507 _{o prevedendo nuove “forme di} partecipazione alla spesa per eventualialtre prestazioni da porre a carico dei cittadini”508_.

Tutta la legislazione successiva conferma questa diversa conformazione dei ticket sanitari. Si sono, infatti, avvicendati provvedimenti di abolizione e reintroduzione della figura del ticket, dipendentemente dalle disponibilità di cassa509_{. Pertanto, il sistema compartecipativo ha acquistato} una finalità prettamente finanziaria510_{. Tant’è che la riduzione della spesa sanitaria, su cui si sono} concentrate le riflessioni precedenti, ha comportato un aumento della compartecipazione dei cittadini (un aumento, dunque, della c.d. spesa out of pocket) e misure di risparmio sulla spesa farmaceutica511_.

503 _{E.FERRARI, Bilancio, ticket sanitari, prestazioni imposte e livelli essenziali delle prestazioni, in Rivista AIC,} 4/2017, 24.

504 _{Cfr. art. 1, comma 3, d.lgs. n. 502/1992.} 505 _{Cfr. art. 4, comma 7, d.lgs. n. 502/1992.}

506 _{In questo senso l’art. 13, comma 1, d.lgs. n. 502/1992.} 507 _{Così l’art. 13, comma 2, d.lgs. n. 502/1992.}

508 _{Cfr. art. 13, comma 3, d.lgs. n. 502/1992.}

509 _{Il ticket sanitario è stato, infatti, abolito dagli artt. 84 e 85, l. n. 488/1999 (finanziaria per il 2000), reintrodotto} dall’art. 4, comma 3, d.l. n. 347/2001. Successivamente, con la l. n. 296/2006 (finanziaria per il 2007) è stata introdotta la figura del c.d. super ticket, poi abolito dall’art. 61, comma 19, d.l. n. 112/2008, reintrodotto dall’art. 16, comma 6, d.l n. 98/2011 e recentemente nuovamente abolito dall’art. 1, commi 804 e 805, l. n. 205/2017 (legge di bilancio per il 2018).

510 _{Di questo avviso V.REBBA, I ticket nel servizio sanitario nazionale: alcune riflessioni per un dibattito, in Politiche} sanitarie, 3/2011, 95.

511 _{Così M.G.PIROZZI –S.SAGGESE, Assicurazioni sanitarie private: conseguenze per i cittadini e implicazioni per} il SSN derivanti dalla loro eventuale introduzione. Un’opportunità o un vaso di pandora?, in Mecosan, 95/2015, 113.

La logica finanziaria dei ticket è confermata anche da un altro dato. Com’è già emerso, il d.p.c.m. del 12 gennaio 2017 di ridefinizione dei Lea è ispirato alla c.d. deospedalizzazione. Si prevede, cioè, che un numero consistente di prestazioni dal regime ospedaliero transitino a quello ambulatoriale, con rilevanti effetti sulla spesa privata, dal momento che le prestazioni ambulatoriali, a differenza di quelle ospedaliere, sono sottoposte al meccanismo dei ticket.

Con questa operazione di restyling il legislatore ha sostanzialmente assicurato al Servizio sanitario nazionale “un guadagno pari all’importo dei ticket su queste nuove prestazioni ambulatoriali”512_{, che} può essere complessivamente stimato in 60,4 milioni di euro, di cui 18,1 derivanti dal trasferimento di prestazioni dal regime di ricovero al regime ambulatoriale e 42,3 milioni derivanti delle nuove prestazioni introdotte in regime ambulatoriale513_.