Universalismo e decentramento alla prova dei vincoli di bilancio
2. L’evoluzione del sistema di finanziamento della sanità in Italia: dal mutualismo al Servizio sanitario nazionale e le sue riforme
Fino all’adozione della legge n. 833 del 1978, in Italia si adottò un sistema sanitario di stampo bismarckiano, mutualistico-assicurativo303, che prevedeva una doppia linea di intervento: assistenza pubblica con funzione di tutela della salute degli indigenti e previdenza sociale con funzione di tutela della salute dei lavoratori304.
Per quel che riguarda l’assistenza sanitaria agli indigenti, accanto alla c.d. assistenza legale (quella fornita dallo Stato)305, un ruolo importante veniva svolto dalla c.d. assistenza istituzionale (quella fornita da istituzioni pubbliche di beneficenza e assistenza). Si può anzi affermare che l’assistenza legale aveva un carattere sussidiario rispetto a quella istituzionale “nel senso che di fatto essa [interveniva] soltanto allorché quest’ultima [fosse] assente o si dimostra[sse] inadeguata alle effettive necessità di solidarietà nazionale […]”306, tant’è che a tal proposito si parlava di un perdurante stato di inattuazione delle norme costituzionali307.
303 Questa la definizione di G.AMATO, Regioni e assistenza sanitaria, cit., 551. 304 Così M.PASQUINI, La tutela della salute nell’ordinamento italiano, cit., 265.
305 Sull’utilizzo del termine “legale” si veda M.PASQUINI, La tutela della salute nell’ordinamento italiano, cit., 265, nt. 21, ove chiarisce che la locuzione “legale” deve intendersi “non nel senso di conformità alla legge, ma nel senso di qualificare quella assistenza che trova la sua fonte normativa nella legge”.
306 Cfr. M.PASQUINI, La tutela della salute nell’ordinamento italiano, cit., 268.
307 Così M.PASQUINI, La tutela della salute nell’ordinamento italiano, cit., 269, secondo il quale, più precisamente, le norme costituzionali “sono norme giuridiche di natura programmatica, norme cioè che non regolano direttamente la materia a cui si riferiscono ma soltanto l’attività statale che si deve svolgere in relazione alle materie medesime, vincolandola in un determinato senso e precisandone l’indirizzo, di modo che l’interesse ipotizzato dalla Costituzione potrà essere configurato come un diritto in senso tecnico, soltanto quando lo Stato rimuovendo la vecchia
La seconda linea di intervento, ovvero la tutela della salute dei lavoratori, perseguita attraverso la previdenza sociale e ascrivibile ai principi di cui all’art. 38 della Costituzione, veniva attuata attraverso le assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, contro la tubercolosi e contro le malattie.
La prima aveva ad oggetto gli eventi dannosi che potessero colpire il lavoratore nell’esercizio della sua attività lavorativa o, più precisamente, “il rischio inteso come mero giudizio di previsione di detti eventi”308.
L’assicurazione obbligatoria contro la tubercolosi, di contro, tutelava i lavoratori subordinati, i mezzadri e i coloni parziari, i maestri elementari e i direttori didattici contro il rischio di questa malattia sociale.
Infine, l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, prevista inizialmente per i soli lavoratori subordinati ed estesa, poi, anche a coltivatori diretti, artigiani e piccoli commercianti309, aveva ad oggetto il rischio che insorgesse una malattia nell’assicurato o nei suoi familiari e mirava “a garantire all’ammalato, a determinate condizioni e limiti, prestazioni sanitarie consistenti nell’assistenza medica e nella somministrazione di adeguati mezzi terapeutici, diretti a ripristinare le originarie condizioni di salute”310.
Data la maggiore ampiezza di quest’ultima tutela, è su di essa che si concentreranno le considerazioni successive.
Al fine di chiarificare le differenze esistenti tra il modello previdenziale in oggetto e il successivo Servizio sanitario nazionale, si tenterà una sintetica operazione ricostruttiva degli aspetti più rilevanti del modello, tra cui, necessariamente, la cerchia dei soggetti ammessi alla tutela sanitaria, e se ne evidenzieranno i limiti, derivanti, come si avrà modo di dire, soprattutto dalla sua connaturata inidoneità a rispondere ad esigenze di perequazione sociale.
Ebbene, da un punto di vista strutturale, l’assicurazione obbligatoria contro le malattie instaurava un tipo di rapporto giuridico implicante due relazioni fondamentali: quella tra l’assicuratore e
regolamentazione tutt’ora vigente e che è stata emanata anteriormente alla entrata in vigore della Costituzione avrà dato alla materia una disciplina nuova, adeguata alle finalità volute dalla Carta costituzionale”.
308 Così M. PASQUINI -D. PASQUINI PERUZZI, Il servizio sanitario nazionale, Napoli, Jovene, 1979, 6, i quali sottolineano che “perché possa parlarsi di infortunio sul lavoro (evento dannoso provocato da una causa violenta) o di malattia professionale (alterazione della salute originata da una causa lenta e graduale) è necessario il nesso eziologico, sia pure mediato e indiretto, tra evento lesivo e lavoro, e da questo rapporto di causa ed effetto nasce il concetto di rischio specifico o rischio professionale, che grava esclusivamente sui prestatori d’opera proprio in quanto svolgono una attività lavorativa nell’ambito dell’azienda e che si contrappone al rischio generico che grava nello stesso modo sia sul lavoratore sia su ogni altro individuo”.
309 Tale estensione, come sottolinea M.PASQUINI, Il servizio sanitario nazionale, cit. 7, si poneva in armonia “con la coscienza individuale e collettiva che aspirava, con l’attuazione dei principi solennemente sanciti dalla Costituzione, a veder realizzata concretamente una più elevata giustizia sociale, attraverso la effettiva eguaglianza di tutti coloro che sono parte attiva nel processo produttivo della nazione, senza alcuna discriminazione sulla base della natura giuridica del loro rapporto di lavoro”.
l’assicurato, avente ad oggetto la corresponsione della prestazione sanitaria, e quella tra istituto assicuratore e assicurante, avente ad oggetto il pagamento dei contributi.
Esulava da detto schema la relazione sussistente tra assicurato ed ente assicuratore, essendo essa del tutto indipendente.
Il rapporto giuridico assicurativo, che si costituiva ope legis al momento del verificarsi dei presupposti previsti dalla legge per l’insorgenza dell’obbligo contributivo311, era di durata, unitario, oneroso, sinallagmatico, aleatorio e pubblicistico312.
Dal punto di vista dei “soggetti protetti”, ossia dei lavoratori dipendenti a favore dei quali la legge imponeva la stipulazione dell’assicurazione, la tutela veniva attuata attraverso vari ordinamenti particolari e un ordinamento generale.
Gli ordinamenti particolari potevano distinguersi a seconda della categoria dei lavoratori313 o a seconda della qualifica del datore di lavoro314.
Di contro, la disciplina generale, prevista dalla legge n. 138 del 1943, prevedeva l’obbligo di instaurazione del rapporto assicurativo a favore dei lavoratori subordinati operanti nei settori di attività privata, esclusi i lavoratori dei settori per i quali esisteva un ordinamento particolare, e ne attribuiva la gestione all’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie (INAM).
L’ordinamento generale soffriva, tuttavia, due limitazioni: una di carattere territoriale (non valendo essa per le province autonome di Trento e Bolzano, per le quali con l.r. n. 25 del 1954 erano state ricostituite le Casse provinciali) e una di natura soggettiva (poiché la fusione degli enti mutualistici sindacali nell’INAM, prevista dall’art. 38 della legge n. 138 del 1943 non venne interamente realizzata e pertanto molte casse mutue aziendali e interaziendali di malattia continuarono, contra legem, ad operare di fatto in posizione di autonomia rispetto all’INAM)315.
Ora, venendo al dettaglio della tutela di carattere generale, occorre considerare che secondo l’art. 4 della legge n. 138 del 1943 “sono obbligatoriamente iscritti all’Ente i lavoratori rappresentati dalle
311 Deve ritenersi, come si ricava dall’art. 11 della l. n. 138/1943, che tra tali presupposti non rientrasse, in ogni caso, l’effettivo versamento dei contributi da parte del datore di lavoro, avendosi di contro una automaticità delle prestazioni o, per dirla con G. CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 48, “mancanza di
sinallagmaticità funzionale tra le due obbligazioni del rapporto”. Lo stesso A. esclude, poi, che tra i presupposti possa rientrare la denuncia che il datore di lavoro era tenuto ad effettuare nei confronti dell’Ente erogatore del nome e della retribuzione del lavoratore. Tale denunzia, in altri termini, costituiva “non un atto genetico del rapporto, ma un’obbligazione del datore di lavoro derivante dal rapporto assicurativo […]”.
312 Per un approfondimento di dette caratteristiche si rimanda a G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 35 ss.
313 In questo senso si avevano assicurazioni di malattia in favore della gente di mare, dei lavoratori dello spettacolo, dei giornalisti e degli impiegati agricoli e forestali, gestite rispettivamente, dalle Casse marittime, dall’ENPALS, dall’INPGI e dall’ENPAIA. Così G.CANNELLA, Corso di diritto della previdenza sociale, Milano, Giuffrè, 1972, 240.
314 In questo senso si avevano le assicurazioni di malattia in favore dei dipendenti dello Stato, degli enti locali e degli altri enti pubblici, gestite rispettivamente, dall’ENPAS, dall’INADEL e dall’ENPDEDP. Così sempre la ricostruzione di G.CANNELLA, Corso di diritto della previdenza sociale, cit., 240.
Associazioni sindacali aderenti alla Confederazione fascista dei lavoratori dell’agricoltura, alla Confederazione fascista dei lavoratori dell’industria, alla Confederazione fascista dei lavoratori del commercio, alla Confederazione fascista dei lavoratori delle aziende del credito e della assicurazione e quelli rappresentati dalla Confederazione fascista dei professionisti e degli artisti”.
La norma, poi dichiarata incostituzionale316, che doveva ritenersi ancora in vigore nell’ordinamento repubblicano, veniva interpretata nel senso che dovessero obbligatoriamente iscriversi all’Ente tutti i lavoratori che fossero inquadrati o, quanto meno, inquadrabili sindacalmente in uno dei settori di attività espressamente indicati317. Ciò significa che non era “sufficiente l’esistenza di un lavoro subordinato in attività private perché ricorresse l’obbligo dell’scrizione. Era, altresì, necessario “l’inquadramento sindacale del lavoratore in uno dei settori di attività sopra detti”318.
Così, ad esempio, dovevano ritenersi esclusi “i dipendenti da associazioni od enti privati aventi scopi politici, culturali, religiosi, sportivi, patriottici ecc. perché tali soggetti – datori di lavoro – non apparten[evano] ad una categoria professionale inquadrata sindacalmente”319.
Peraltro, potevano darsi limitazioni soggettive anche nell’ambito di un settore di attività di per sé “tutelato”, dipendentemente dall’ordinamento sindacale. Ad esempio, nel settore creditizio e assicurativo, l’art. 4 dello statuto approvato con r.d. n. 2001 del 1938 escludeva dalla tutela coloro che prestassero la loro opera in modo saltuario e occasionale o per un periodo di tempo inferiore a 15 giorni o alle 60 ore lavorative mensili320.
Detta tutela, come anticipato, si estendeva anche ai familiari dell’assicurato. Sinteticamente, deve ritenersi che rientrassero nella previsione: il coniuge, per il quale si richiedeva che non esistesse sentenza di separazione personale, per sua colpa o per colpa di entrambi, e, a volte, quando superstite era il marito, si richiedeva che fosse invalido; i figli (i legittimi, i legittimati, gli adottivi, gli affiliati, quelli naturali legalmente riconosciuti o giudizialmente dichiarati, quelli nati da precedente
316 Nella parte in cui limitava alle sole categorie di lavoratori menzionate l’obbligo di iscrizione. Così Corte cost., sent. n. 103/1981.
317 Così G. CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 77. Secondo l’A. “l’appartenenza ad una determinata categoria professionale non dipende dall’iscrizione ad una determinata organizzazione sindacale, bensì dall’esercizio abituale e stabile di determinate mansioni. Più precisamente l’appartenenza di un lavoratore ad una data categoria professionale o risulta da un apposito provvedimento di inquadramento oppure si ricava dalla categoria professionale dell’azienda, cui la prestazione di lavoro inerisca, a seconda dell’oggetto principale, costituzionale e tipico dell’attività dell’azienda stessa. Se un’azienda esercita due o più attività si accerterà caso per caso se trattasi di attività autonome per quanto connesse, ciascuna delle quali rientra in una distinta categoria professionale, oppure di un’attività principale e assorbente e di altre complementari e accessorie si che la categoria professionale è quella corrispondente all’attività principale. Se quindi non ha più importanza ai fini dell’esistenza dell’obbligo assicurativo che il lavoratore sia rappresentato da una data organizzazione sindacale, pur tuttavia le norme dell’ordinamento corporativo – contratti collettivi e disposizioni ministeriali attinenti alla materia – conservano valore ed efficacia attuale, in materia di assicurazione contro le malattie, perché esse norme delimitano i soggetti protetti e l’inquadramento di essi nei vari settori di attività produttiva od economica […]”. Cfr. G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la
tubercolosi, cit., 81.
318 Cfr. G.CANNELLA, Corso di diritto della previdenza sociale, cit., 241. 319 Cfr. G.CANNELLA, Corso di diritto della previdenza sociale, cit., 242. 320 Ibidem.
matrimonio dell’altro coniuge, nonché i minori regolarmente affidati dagli organi competenti), entro determinati limiti di età oppure senza limiti di età se inabili al lavoro; gli ascendenti, limitatamente a volte ai soli genitori (cui erano equiparati gli adottanti, gli affilianti, il patrigno e la matrigna, nonché le persone alle quali l’assicurato era stato affidato come esposto), oltre un determinato limite di età; i fratelli e le sorelle, entro gli stessi limiti di età previsti per i figli e senza limiti di età se inabili321.
L’individuazione dettagliata del nucleo familiare del lavoratore assicurato, comunque, avveniva in fonti e discipline diverse, dipendentemente dalla categoria professionale di appartenenza. Così, ad esempio, le disposizioni adottate dal Comitato esecutivo della Federazione nazionale delle casse mutue di malattia per i lavoratori dell’agricoltura equiparavano alla moglie la donna convivente con l’assicurato, dal quale avesse avuto figli naturali riconosciuti.
Quel che è certo è che proprio il legame esistente tra il nucleo familiare e l’assicurato determinava il diritto di quest’ultimo alle prestazioni sanitarie a favore dei familiari, tant’è che “questo diritto [aveva] come presupposto il requisito della vivenza del familiare a carico del lavoratore assicurato – qualche volta anche quello della convivenza -: requisito ch’è, nel contempo, il fattore di quella unità economica familiare che si [voleva] tutelare. Ove manc[asse] questo requisito – oppure uno dei due quando [fossero] richiesti congiuntamente la vivenza a carico e la convivenza – l’unità economica della famiglia più non esiste[va] e perciò non [poteva] essere oggetto di tutela e conseguentemente nell’assicurato il diritto alle prestazioni per i familiari non sorge[va]”322.
Era soggetto obbligato nell’assicurazione contro le malattie “qualsiasi persona, fisica o giuridica, creditrice della prestazione di opera in uno dei rapporti di lavoro dipendente retribuito [già indicati]” e cioè “un qualsiasi soggetto creditore della prestazione di opera subordinata da parte di persona, che rientr[asse] nelle categorie dei soggetti protetti [di cui sopra]”323.
Gli oneri principali che gravavano sugli obbligati consistevano nel fornire all’INAM le informazioni necessarie per l’assicurazione del lavoratore e l’accertamento dei contributi, nel pagare all’INAM “il montante complessivo del dovuto contributo compresa la quota di questo a carico del lavoratore”324.
Le prestazioni, poi, si suddividevano in dirette e indirette. Le prime, che costituivano la forma ordinaria di erogazione, venivano fornite dall’Ente assicuratore attraverso servizi gestiti direttamente o da soggetti terzi con i quali l’assicuratore avesse stipulato convenzioni e consistevano, come chiarisce l’art. 6 della legge n. 138 del 1943, per la generalità dei lavoratori subordinati, esclusi i
321 Su questa ricostruzione di sintesi G.CANNELLA, Corso di diritto della previdenza sociale, cit., 290. 322 Cfr. G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 110.
323 Cfr. G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 143.
324 Cfr. G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 144. All’opera e, in particolare, al cap. IX si rimanda anche per la ricostruzione della natura giuridica del contributo e dei caratteri dell’obbligazione contributiva.
lavoratori agricoli non aventi qualifica impiegatizia (cui veniva assicurato un ventaglio ridotto di prestazioni sanitarie)325: nell’assistenza sanitaria generica domiciliare e ambulatoria; nell’assistenza specialistica ambulatoria; nell’assistenza farmaceutica; nell’assistenza ospedaliera; nell’assistenza ostetrica; nell’assistenza pediatrica; nelle assistenze integrative; nella concessione di una indennità di malattia326.
Il diritto a tali prestazioni venne poi esteso ai lavoratori addetti ai servizi domestici familiari327, ai pensionati di invalidità e vecchiaia 328, agli apprendisti329 e ai pescatori330.
Le prestazioni sanitarie spettanti ai lavoratori agricoli si ricavano, invece, dall’allegato B al d.l. n. 212 del 1946, seguendo il quale i lavoratori agricoli aventi la qualifica di salariati fissi e assimilati, di braccianti fissi obbligati, braccianti e compartecipanti permanenti o abituali ed occasionali avevano diritto all’assistenza sanitaria generica domiciliare e ambulatoria, all’assistenza ospedaliera, all’assistenza specialistica ambulatoria, all’assistenza ostetrica e all’assistenza farmaceutica.
Ai lavoratori agricoli aventi la qualifica di braccianti o compartecipanti eccezionali (quelli cioè che potessero far valere una occupazione presso aziende agricole da 51 a 100 giornate l’anno) non spettava, invece, l’assistenza farmaceutica.
Peraltro, nessuna prestazione sanitaria era dovuta ai familiari dei lavoratori aventi la qualifica di braccianti o compartecipanti occasionali o eccezionali; l’assistenza ostetrica e quella farmaceutica non spettavano ai familiari di nessuna delle categorie di lavoratori agricoli; l’assistenza farmaceutica non spettava ai lavoratori aventi la qualifica di braccianti o compartecipanti occasionali e ai coloni e mezzadri.
Le prestazioni indirette, o economiche, di contro, si sostanziavano nella corresponsione di indennità331, aventi natura alimentare332, e assegni in caso di morte, con evidente finalità di soccorso finanziario al lavoratore assicurato in costanza o a causa dell’evento morboso.
325 In particolare, come evidenzia G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 190, secondo quanto risultava dall’allegato B al d. l. n. 212/1946, “i lavoratori agricoli aventi la qualifica di salariati fissi ed assimilati; di braccianti fissi obbligati, braccianti e compartecipanti permanenti o abituali ed occasionali hanno diritto, in caso di loro malattia, all’assistenza sanitaria generica domiciliare ed ambulatoria, all’assistenza ospedaliera, all’assistenza specialistica ambulatoria, all’assistenza ostetrica ed all’assistenza farmaceutica. I lavoratori agricoli aventi la qualifica di braccianti o compartecipanti eccezionali (quelli cioè che possono far valere una occupazione presso aziende agricole da 51 a 100 giornate l’anno) ed i coloni e mezzadri hanno diritto alle stesse prestazioni sanitarie sopra dette, meno l’assistenza farmaceutica”.
326 Così l’art. 6, l. n. 138/1943.
327 Così l’art. 3, l. n. 35/1952, poi abrogato e sostituito dal d.p.r. n. 1403/1971 che estese la tutela anche ai familiari, esclusi secondo le disposizioni della l. n. 35/1952.
328 Così l’art. 3, l. n. 692/1955, poi modificato dall’art. 7, l. n. 1443/1961. 329 Così l’art. 27, l. n. 25/1955.
330 Così l’art. 9, comma 1, lett. d), l. n. 250/1958.
331 Come l’indennità giornaliera di malattia, prevista in via generale dall’art. 6, n. 8, l. n. 138/1943, e l’indennità giornaliera di maternità, prevista dalla l. n. 860/1950 e dal relativo regolamento n. 568/1953.
332 In questi termini G.CANNELLA, L’assicurazione contro le malattie e contro la tubercolosi, cit., 179, il quale, a proposito dell’indennità giornaliera di malattia, contraddice la teoria secondo la quale questa veniva corrisposta “a titolo di reintegrazione – anche parziale – della retribuzione perduta a causa della malattia”, in quanto l’indennità giornaliera
Come conseguenza dell’esistenza di un doppio binario di tutela, la disciplina generale e le discipline speciali, anche il soggetto assicuratore/gestore non era unitario e il sistema, anzi, soffriva la presenza di un numero ipertrofico di enti coinvolti.
Infatti, parallelamente all’INAM, le assicurazioni di malattia venivano gestite: dall’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza per i dipendenti statali per tutti i dipendenti dello Stato, civili o militari, per i familiari a carico; dall’Ente Nazionale di Assistenza per i dipendenti da Enti Locali per i dipendenti degli Enti locali territoriali e istituzionali; dall’Ente Nazionale di previdenza per i dipendenti da Enti di diritto pubblico per il personale dipendente da tutti gli enti di diritto pubblico e per i pensionati già dipendenti dalle predette istituzioni e i loro superstiti titolari di pensioni indirette, e per i dipendenti da Enti morali e da altre istituzioni pubbliche assimilabili che potevano iscriversi all’Ente in forma facoltativa; dall’Ente Nazionale di previdenza e assistenza per i lavoratori dello spettacolo per tutti i lavoratori dello spettacolo artisti e tecnici; dalle Casse Marittime “per gli appartenenti al ruolo di equipaggio del naviglio di ogni specie da traffico e da pesca, gli addetti agli uffici delle società di navigazione e il personale della navigazione civile aerea”333; dalle Casse Mutue di malattia per i coltivatori diretti per i “proprietari, affittuari, enfiteuti, usufruttuari, che direttamente e abitualmente si dedica[vano] alla manuale coltivazione dei fondi o all’allevamento ed al governo del bestiame, nonché per gli appartenenti ai rispettivi nuclei famigliari, che lavor[assero] abitualmente nei fondi o che siano a carico”334; dalle Casse mutue per gli esercenti attività commerciali per “gli esercenti le piccole imprese commerciali e per gli ausiliari del commercio, iscritti negli elenchi nominativi provinciali, nonché per i rispettivi famigliari a carico, per i famigliari coadiutori e per i loro famigliari a carico”335; dalle Casse mutue di malattia per gli artigiani “per gli artigiani iscritti negli elenchi nominativi provinciali ed i rispettivi famigliari a carico, nonché per i famigliari dell’iscritto che lavor[assero] abitualmente nell’azienda ed i rispettivi famigliari a carico”336.
Esistevano, infine, numerosissimi enti e casse, alcuni dei quali erogavano l’assistenza medica in via ordinaria e altri che la prevedevano come una forma di assistenza facoltativa337.
“determinata in misura fissa nel settore agricolo, calcolata in misura proporzionale alla retribuzione in favore di tutti gli altri lavoratori ai quali spetta, è corrisposta, al pari di quasi tutte le prestazioni previdenziali di contenuto economico, a titolo alimentare e di sostentamento ai lavoratori assistiti”. La tutela previdenziale, cioè, “interviene con la prestazione in oggetto non per risarcire una retribuzione perduta, ma per fornire all’assicurato, anche in considerazione del carico di