2. Le altre fonti costituzionali: a) i principi fondamental
2.2. segue…c) le norme del Titolo
Tra le disposizioni del Titolo V della Costituzione, rilevano in materia di diritto sanitario, come spesso si avrà modo di notare nei successivi capitoli, gli artt. 117 e 119.
Il primo, che, com’è noto, disciplina il riparto di competenze legislative tra Stato e regioni, è, in primo luogo, fonte sulla produzione del diritto in materia sanitaria laddove attribuisce, al comma 2, lett. m), alla competenza esclusiva dello Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale.
La norma, che rappresenta la costituzionalizzazione di un concetto, quello dei livelli essenziali205, presente nella legislazione sanitaria già dalle riforme degli anni ‘90 del secolo scorso206, costituisce adesso la base costituzionale dell’attribuzione in via esclusiva al legislatore statale della competenza a determinare standards qualitativi e quantitativi di prestazioni da assicurare indistintamente su tutto il territorio nazionale e che, in ambito sanitario, come si avrà modo di evidenziare più avanti, si sostanzia nella definizione con d.p.c.m. dei livelli essenziali di assistenza (Lea).
Il richiamo a standards sia qualitativi che quantitativi non deve stupire. Vero è che una siffatta definizione contenutistica è idonea ad abbracciare anche gli aspetti più propriamente organizzativi che, come si illustrerà a breve, dovrebbero essere ascritti alla materia concorrente “tutela della salute”. Tuttavia, questa caratteristica “totalizzante” è propria dell’ambito materiale che si considera. Secondo la Corte costituzionale, infatti, la competenza esclusiva affidata allo Stato nella determinazione dei livelli essenziali deve essere ricostruita non tanto come una “materia”, quanto piuttosto come “una competenza trasversale del legislatore statale207 idonea ad investire tutte le materie, rispetto alle quali
204 Cfr. R.BALDUZZI –D.SERVETTI, La garanzia costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servizio sanitario nazionale, cit., 47, cui si rimanda anche per le considerazioni precedenti.
205 Su cui si vedano E.BALBONI, Il concetto di “livelli essenziali e uniformi” come garanzia in materia di diritti sociali, in Le Istituzioni del Federalismo, 6/2001, 1103; E.VIVALDI, Garanzia dei diritti sociali e livelli essenziali delle
prestazioni, in (a cura di) E.ROSSI, Problemi attuali delle libertà costituzionali, cit.
206 Invero, la clausola “livelli di assistenza uniformi” era già comparsa nella riforma del 1978. Ciò che costituisce la vera novità, in particolare, della riforma ter in ambito sanitario, ossia del d.lgs. n. 229/1999 è il riferimento all’essenzialità dei livelli di assistenza. Tale formula, poi ripresa singolarmente (ovvero con l’abbandono del riferimento all’uniformità delle prestazioni) dalla riforma del Titolo V del 2001, rimanda all’idoneità delle misure di rispondere efficacemente ai bisogni territoriali, per loro natura anche molto differenti.
207Sulle materie trasversali si rimanda, ex plurimis, a: A.D’ATENA, Materie legislative e tipologia delle competenze, in Quaderni costituzionali, n. 1/2003; G.SCACCIA, Le competenze legislative sussidiarie e trasversali, in Dir. Pubb.,
il legislatore stesso deve poter porre le norme necessarie per assicurare a tutti, sull’intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni garantite, come contenuto essenziale di tali diritti, senza che la legislazione regionale possa limitarle o condizionarle”208.
La determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, in altri termini, è costruita “finalisticamente […] in funzione del fine e non dell’ambito di incidenza”209. In questi casi, cioè, l’intervento del legislatore statale non è oggettivamente predeterminabile, ma potenzialmente idoneo ad abbracciare un vasto ambito materiale210.
Ciò significa che, come dalla stessa Consulta affermato, “non è definibile, almeno in astratto, un livello di specificazione delle prestazioni che faccia venire meno il requisito della loro essenzialità, essendo questo tipo di valutazioni costituzionalmente affidato proprio al legislatore statale (che, in effetti, tramite alcune specifiche disposizioni legislative, ha anche proceduto a definire direttamente alcune prestazioni come livelli essenziali). Non può pertanto dubitarsi che anche la fissazione degli standard costituisca esercizio della competenza assegnata allo Stato dall’art. 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione”211.
Peraltro, e in ciò si annida anche la ratio della trasversalità della materia, come dichiarato dalla Consulta, “l’affidamento in via esclusiva alla competenza legislativa statale della determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni […] si collega al fondamentale principio di uguaglianza di cui all’art. 3 Cost. La suddetta determinazione è strumento indispensabile per realizzare quella garanzia”212.
La perequazione sociale e territoriale, dunque, giustifica l’accentramento nelle mani del legislatore statale della determinazione del quid e del quantum deve essere assicurato a tutti, indipendentemente dalla propria appartenenza ad un ente territoriale piuttosto che ad un altro, anche a discapito dell’ordinaria allocazione delle competenze legislative ai vari livelli di governo.
n. 2, 2004, 461 ss.; F.BENELLI, La “smaterializzazione delle materie. Problemi teorici ed applicativi del nuovo Titolo
V della Costituzione, cap. III, Giuffrè, Milano, 2006; P.CARETTI,G.TARLI BARBIERI, Diritto regionale, cap. III,
Giappichelli, Torino, 2012; R.BIN,G.PITRUZZELLA, Diritto costituzionale, cap. X, Giappichelli, Torino, 2014.
208 Cfr. Corte cost., sent. n. 282/2002, punto 3 del Considerato in diritto. La Corte ha, poi, ribadito questo orientamento nelle sentenze nn. 322/2009, 36/2013, 203/2012, 232/2011, 10/2010, 322/2009, 168/2008, 50/2008, 162/2007, 94/2007. Sulla giurisprudenza costituzionale in materia di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni si veda, ex plurimis, E.FRONTONI, Determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e
sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art. 117.2.m), in (a cura di) R.BIFULCO –A.CELOTTO,
Le materie dell’art. 117 nella giurisprudenza costituzionale dopo il 2001. Analisi sistematica della giurisprudenza costituzionale sul riparto di competenze fra Stato e Regioni 2001-2014, Napoli, Editoriale Scientifica, 2015, 149 ss.
209 L’espressione è di A.D’ATENA, Materie legislative e tipologia delle competenze, cit., 22.
210 Su tali riflessioni si rimanda, ancora, a A.D’ATENA, Materie legislative e tipologia delle competenze, cit., 22, secondo il quale tali sfere di competenza “[...] si presentano come competenze senza oggetto: chiamate a definire se stesse (o, più esattamente, il rispettivo ambito di incidenza), mediante il proprio esercizio. Per questa ragione, gli atti adottati sulla loro base possono legittimamente incidere su oggetti disparati (assoggettati ad eterogenei regimi competenziali)”.
211 Cfr. Corte cost., sent. n. 134/2006, punto 9 del Considerato in diritto. 212 Cfr. Corte cost., sent. n. 164/2012, punto 8 del Considerato in diritto.
L’art. 117 della Costituzione rileva anche sotto altri due profili e, segnatamente, in quanto attribuisce alla competenza concorrente di Stato e regioni le materie del coordinamento della finanza pubblica e della tutela della salute.
La prima, e di ciò se ne discuterà approfonditamente nel successivo capitolo, considerata anch’essa una materia trasversale, consente, stando alla numerosissima giurisprudenza costituzionale sul punto, nei fatti una immistione del legislatore statale in ambiti competenziali astrattamente di spettanza regionale. Tant’è che, a proposito del coordinamento della finanza pubblica, si parla di potestà concorrente sui generis213.
Si tratta, cioè, di un ambito materiale “che non è […] dotato di una consistenza oggettiva individuabile mediante gli ordinari criteri interpretativi degli elenchi di materie – storico-soggettivo, esegetico-testuale o logico-sistematico – bensì soltanto dagli atti legislativi di concreto esercizio della competenza, di volta in volta qualificati dalla giurisprudenza costituzionale”214.
Si pensi, per quanto rileva ai nostri fini, che è proprio la finalità del coordinamento della finanza pubblica ad aver ispirato la logica dei c.d. Piani di rientro, che, come si vedrà, determinano una penetrante ingerenza dello Stato nell’autonomia regionale da un punto di vista provvedimentale, legislativo e politico.
In tema di deficit del servizio sanitario regionale, la Corte costituzionale, in un primo tempo, ha qualificato come principi della materia “quelle disposizioni che, rendendo vincolanti gli accordi sottoscritti tra Stato e Regioni, sono finalizzate a realizzare il contenimento della spesa sanitaria e a ripianare i debiti anche mediante la previsione di speciali contributi finanziari dello Stato”215, e, in un secondo momento, ha esteso la propria interpretazione finalistica del titolo competenziale in oggetto fino a sostenere esso giustifichi “non solo [...] l’apposizione di principi fondamentali ai sensi dell’art. 117 Cost., ma anche la collocazione a livello centrale di poteri puntuali eventualmente necessari perché la finalità di coordinamento [...] possa essere concretamente realizzata”216.
Infine, la potestà legislativa concorrente in materia di tutela della salute, formula certamente più ampia di quella precedente alla riforma del Titolo V (assistenza sanitaria e ospedaliera), deve ritenersi comprensivadi“tutti i profili che possono incidere sulla tutela della salute (sia come diritto, sia come
213 Così N.VICECONTE, Corte costituzionale e autonomia finanziaria delle Regioni: il problema della spesa sanitaria, in (a cura di) R.BALDUZZI, Diritto alla salute e servizi sanitari tra consolidamento e indebolimento, Bologna, Il Mulino,
2017, 230.
214 Cfr. G.RIVOSECCHI, Armonizzazione dei bilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario (art. 117.3), in (a cura di) R. BIFULCO – A. CELOTTO, Le materie dell’art. 117 nella giurisprudenza
costituzionale dopo il 2001. Analisi sistematica della giurisprudenza costituzionale sul riparto di competenze fra Stato e Regioni 2001-2014, cit., 376, cui si rimanda per un’analisi puntuale della giurisprudenza costituzionale in materia.
215 Così G.RIVOSECCHI, Armonizzazione dei bilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario (art. 117.3), cit., 392, il quale richiama, tra le altre, le sent. nn. 100 e 141/2010, 123 e 163/2011.
interesse della collettività) anche se privi di una valenza propriamente assistenziale”217 e segnatamente, a titolo esemplificativo: dei profili organizzativi e gestionali della sanità regionale (che può dunque trovare differenziazioni a livello regionale ma nel rispetto dei principi fondamentali posti dal legislatore statale)218; dell’organizzazione del servizio farmaceutico, dal momento che “la complessa regolamentazione pubblicistica della attività economica di rivendita dei farmaci è […] preordinata al fine di assicurare e controllare l’accesso dei cittadini ai prodotti medicinali ed in tal senso a garantire la tutela del fondamentale diritto alla salute, restando solo marginale, sotto questo profilo, sia il carattere professionale sia l’indubbia natura commerciale dell’attività del farmacista”219; dell’appropriatezza delle pratiche terapeutiche220; della sanità veterinaria221.
L’estensione di questo titolo competenziale soffre, però, le limitazioni derivanti da un’interpretazione sempre più dilatata della competenza, esclusiva o “di principio”, dello Stato nelle materie, già considerate, della determinazione dei livelli essenziali e del coordinamento della finanza pubblica.
Di talché, anche sull’esatta portata della materia “tutela della salute” converrà intendersi più chiaramente nel prosieguo.
Da ultimo, anche l’art. 119 della Costituzione deve ritenersi fonte del diritto sanitario.
Dalla norma che prescrive il principio dell’autonomia finanziaria degli enti territoriali, derivano conseguenze anche in ambito sanitario.
La sua attuazione attraverso la c. d. delega sul federalismo fiscale, legge n. 42 del 2009, ha, infatti, comportato l’introduzione nel settore dei concetti di fabbisogno e costo standard, tramite il d.lgs. n. 68 del 2011.
Anche su questi aspetti si tornerà più avanti.