Universalismo e decentramento alla prova dei vincoli di bilancio
1. Introduzione I possibili modelli di assistenza sanitaria
La definizione di un modello di assistenza sanitaria è determinata dal rapporto tra pubblico e privato, tra Stato e mercato. La prevalenza dell’uno o dell’altro influisce sul metodo di finanziamento, sul modello di gestione ed erogazione della prestazione, sulla cerchia dei soggetti destinatari e sul livello di prestazione cui gli utenti hanno diritto.
In relazione a tali variabili è possibile individuare storicamente tre modelli di assistenza sanitaria: il sistema che si basa sulle assicurazioni private; il sistema dell’assicurazione sociale obbligatoria; il sistema sanitario nazionale. Nella prassi, poi, come si avrà modo di evidenziare, ciascun modello presenta degli elementi di ibridazione285, che ne discostano la fisionomia dallo schema principale di appartenenza, oggettivamente o soggettivamente.
285Così M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, in Dereito, 21/2012, 155, la quale riferisce il fenomeno dell’ibridazione sia all’elemento oggettivo sia all’elemento soggettivo rispetto al modello principale di riferimento.
Il primo dei modelli citati, quello che maggiormente si avvicina ad un sistema di libero mercato286, prevede la facoltà per i cittadini di stipulare liberamente assicurazioni sanitarie private al fine di coprire, entro una soglia di spesa determinata, il costo delle prestazioni. Tale facoltà risente chiaramente della capacità reddituale del cittadino che determina, in ultima istanza, il livello di copertura prescelto. Si consideri, inoltre, che, in sistemi che adottano l’assicurazione privata, “l’entità del premio è direttamente proporzionale all’entità del rischio (e sarà ad esempio più gravosa per le categorie più deboli, come gli anziani, i portatori di handicap, i malati cronici, etc.)”287.
Il ricorso al mercato e l’esistenza, dunque, dell’elemento concorrenziale tra le compagnie assicurative non sembrano sufficienti ad assicurare le istanze solidaristiche ed egualitarie. Collegare, infatti, il finanziamento del sistema salute alla capacità reddituale dei cittadini, significa limitarne l’accesso ai soli “capaci”, appunto, di sostenerne il costo in via diretta o in via indiretta attraverso la stipula di assicurazioni sanitarie. Di fatto, nei sistemi che adottano il modello dell’assicurazione privata è la concorrenza tra le compagnie assicurative che determina l’estensione del bacino di utenza288.
Il deficit di perequazione sociale diviene pertanto l’esternalità negativa maggiormente avvertita, tant’è che sempre maggiore è stata storicamente l’esigenza di introdurre correttivi che si sostanziano, per lo più, in sussidi pubblici alle assicurazioni private. Si introduce, più chiaramente, un elemento di ibridazione ponendo a carico della fiscalità generale il finanziamento delle assicurazioni a favore di determinate categorie socialmente svantaggiate o in costanza di eventi morbosi di particolare gravità289. Così, ad esempio, negli Stati Uniti, che costituiscono il sistema “tradizionalmente considerato più vicino al polo di massima espansione del mercato”, ove le grandi compagnie assicurative negoziano il costo dei premi con i singoli assicurati o con i datori di lavoro, “[…] esistono due programmi di intervento pubblico per il sostegno delle spese sanitarie rivolti a fasce deboli della popolazione: Medicare, che offre assistenza alle persone di più di sessantacinque anni di età, indipendentemente dal loro reddito, e Medicade, che è gestito dai singoli Stati (con un contributo federale che copre il 60% delle spese) e rivolto a particolari categorie di soggetti a basso reddito, quali famiglie con bambini, donne in gravidanza, anziani e disabili”290.
286 F.TOTH, The choise of healthcare models: how much does politics matter?, in International Political Science Review, 34/2013, 160.
287 Cfr. M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 156.
288 Di questo avviso sembra essere F.TOTH, The choise of healthcare models: how much does politics matter?, cit., 160, laddove sostiene che sarebbe “nell’interesse delle compagnie di assicurazione portare sul mercato una serie di politiche che gli utenti possono sottoscrivere”.
289 Su questi rilievi M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit. 157.
Nonostante i suddetti correttivi, la cerchia dei soggetti non protetti rimane consistente. Infatti, esistono fasce della popolazione che non vogliono, non possono assicurarsi o non rientrano nelle categorie tutelate. Le diseguaglianze sono, poi, acuite dal meccanismo, già citato, per il quale le compagnie assicurative agganciano il costo del premio all’entità del rischio. E questo necessariamente comporta disparità anche all’interno delle stesse fasce di reddito. Inoltre, “i rischi di mancata copertura di certe patologie considerate troppo onerose o di soggetti particolarmente a rischio sono solo in parte attenuati da forme di sussidi pubblici ad hoc per le assicurazioni private”291. Il modello dell’assicurazione sociale obbligatoria, invece, nato in Germania nel XIX secolo e denominato modello Bismarck dal nome del suo primo promotore292, prevede il finanziamento dei servizi sanitari tramite contribuzioni dei lavoratori e, in parte, dei datori di lavoro, tenuti a stipulare obbligatoriamente le c.d. assicurazioni sociali di malattia, il cui premio, variabile in ragione del reddito percepito, viene trattenuto direttamente dal salario netto293. Per questo motivo il modello in oggetto viene denominato anche “occupazionale”294. La copertura assicurativa si estende anche ai familiari dei lavoratori ed ai pensionati.
Il modello è stato adottato, a partire dal secondo dopoguerra, anche in Francia (oltre che in Austria, Belgio, Lussemburgo, Olanda), ove si prevede l’obbligo di iscrizione a determinate casse a seconda della professione esercitata. Nel sistema sanitario tedesco, invece, tale obbligo sussiste solo per alcune categorie di lavoratori.
In Germania, poi, alcune categorie di lavoratori possono scegliere se iscriversi ad una cassa o stipulare un’assicurazione privata295. Altre categorie di dipendenti, come ad esempio i dipendenti pubblici, hanno diritto al rimborso integrale da parte dello Stato delle spese sanitarie sostenute.
Anche il modello occupazionale soffre di ibridazioni e innesti di elementi tipici dei sistemi universalistici a fini perequativi. Infatti, i soggetti non coperti da assicurazione, perché ad esempio inoccupati, possono accedere alle cure con finanziamento a carico dello Stato. Ciò evidentemente al fine di estendere il più possibile la platea dei destinatari delle prestazioni sanitarie e di rendere il sistema più egualitario e solidaristico.
291 Cfr. A.PIOGGIA, Diritto sanitario e dei servizi sociali, cit., 73.
292 Sull’introduzione dell’assicurazione sociale obbligatoria si veda G.A.RITTER, Storia dello Stato sociale, cit., 61 ss.
293 Così F.TOTH, The choise of healthcare models: how much does politics matter?, cit. 160.
294 Questa la qualificazione di M. D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 154.
295 Ciò avviene, ad esempio, come rileva M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 158, per i lavoratori autonomi il cui reddito superi una certa soglia.
Nonostante tali elementi di ibridazione siffatti sistemi non possono considerarsi universalistici in quanto strutturalmente non ideati al fine di coprire l’intera popolazione296.
Infine, il modello denominato Servizio sanitario nazionale, o Beveridge (dal nome dell’economista cui se ne deve l’introduzione nel Regno Unito dopo il secondo conflitto mondiale), di dichiarata ispirazione universalistica, è, almeno astrattamente, quello che consente l’accesso alle cure all’intera popolazione. Infatti, il ricorso al mercato è assente e lo Stato assume il compito di finanziare il servizio, raccogliendo le risorse necessarie tramite la fiscalità generale e distribuendole tra gli erogatori. Ciò vuol dire che, diversamente dai sistemi assicurativi, in cui come visto esistono differenze di trattamento dipendenti dal piano assicurativo sottoscritto, il Servizio sanitario nazionale garantisce, almeno tendenzialmente, a tutta la popolazione l’accesso al medesimo livello, qualitativo e quantitativo, di prestazioni.
Anche il Servizio sanitario nazionale presenta dei correttivi, o elementi di “ibridazione trasversale collegata al consumo”297, diretti per lo più a contenere la domanda e costituiti, da un lato, da forme di compartecipazione privata alla spesa, i c.d. ticket, che, tuttavia, non valgono ad alterare il modello nella misura in cui consistano in piccoli importi298, dall’altro, dal c.d. meccanismo del gatekeeping, che limita l’accesso diretto degli assistiti alle prestazioni specialistiche e ospedaliere. In particolare, il filtro del gatekeeping si sostanzia nell’iscrizione obbligatoria degli assistiti nelle liste del medico di base, al quale spetta l’assistenza sanitaria primaria non urgente, nonché il compito di “indirizzare gli utenti, previo esame del caso ed attraverso una propria prescrizione, verso le strutture ed i professionisti erogatori dell’assistenza specialistica / ospedaliera”299.
Da quanto detto risulta evidente che la differenza strutturale fra i tre modelli a confronto è costituita dal livello di coinvolgimento dello Stato.
296 Di questo avviso M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 158. Di diverso avviso sembrerebbe A.PIOGGIA, Diritto sanitario e dei servizi sociali,
cit., 74, secondo la quale “il mix di assicurazione sociale obbligatoria e intervento pubblico per la protezione delle fasce deboli assicura così una copertura tendenzialmente universalistica nella maggior parte dei Paesi europei che adottano il modello assicurativo, nonostante i sistemi di questo tipo non nascano con questo intento”.
297 Cfr. M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 158.
298 Di questo avviso A.PIOGGIA, Diritto sanitario e dei servizi sociali, cit., 75.
299 Cfr. M.D’ANGELOSANTE, Il mercato dei servizi sanitari nell’Unione europea: dalla concorrenza fra operatori a quella fra sistemi?, cit., 159. Si veda altresì A.PIOGGIA, Diritto sanitario e dei servizi sociali, cit., 75, la quale sottolinea
che “questo meccanismo è stato negli ultimi anni eretto a strumento fondamentale di governo, oltre che della domanda, anche dell’offerta sanitaria, proprio nel Regno Unito, laddove è nato. La riforma posta in essere con l’Healt and Social Care Act del 2012 ed entrata in vigore nel 2013 prevede, infatti, la abolizione delle strutture pubbliche di committenza delle prestazioni sanitarie (le Primary Care Trust, corrispondenti in linea di massima alle nostre aziende sanitarie territoriali) e l’attribuzione di tale funzione a consorzi di medici di base, denominati Clinical Commissioning Groups. Tali consorzi sono destinatari della maggior parte delle risorse sanitarie (circa il 70%), con le quali debbono finanziare l’erogazione delle cure mediche di base ai loro assistiti e le prestazioni specialistiche e ospedaliere di cui hanno bisogno, rivolgendosi per queste indifferentemente a prestatori pubblici o privati di servizi sanitari.
Nel modello assicurativo, il finanziamento e la fornitura dei servizi sono di competenza del settore privato; lo Stato, di contro, si limita a definire gli aspetti normativi generali del mercato assicurativo e della professione medica. Anche nel sistema c.d. “occupazionale” il settore privato, soprattutto il settore no profit, svolge un ruolo centrale, ma gli interventi di regolazione dello Stato sono certamente più pronunciati. Il legislatore, infatti, “non solo stabilisce il contesto giuridico in cui devono operare le casse malattia, ma può anche decidere quali categorie di lavoratori sono obbligate ad assicurarsi”300.
È sicuramente nel modello definito “Servizio sanitario nazionale” che lo Stato trova il suo massimo livello di coinvolgimento. In siffatti sistemi lo Stato non limita il suo intervento alla regolamentazione, ma si occupa direttamente del finanziamento e della erogazione della prestazione medica.
Ciò si traduce in un maggiore o minore egalitarismo del sistema. Infatti, “il modello che, almeno in teoria, garantisce la massima uniformità di trattamento è il NHS [Servizio sanitario nazionale]: tutti i cittadini hanno copertura e, a seconda delle necessità, hanno diritto allo stesso pacchetto di trattamenti. Nei paesi che implementano il modello SHI [Assicurazione sociale obbligatoria], parte della popolazione - quella parte che non ha l’obbligo di stipulare una polizza assicurativa - potrebbe essere lasciata senza copertura sanitaria. Inoltre, all’interno del modello SHI, ci sono spesso disparità di trattamento a seconda della cassa malattia con cui l’individuo è registrato. Infine, il modello che presenta le maggiori disparità di trattamento è il modello VI [Sistema di assicurazione privata]”301.
La scelta per un sistema di finanziamento pubblico determina l’importante effetto della redistribuzione della ricchezza, realizzando il principio solidaristico. Infatti, “[…] tutti coloro che hanno o percepiscono reddito debbono contribuire alla spesa pubblica, l’obbligo contributivo però è diverso e diversamente adempiuto; il godimento del servizio invece è uguale per tutti. Ciò comporta che, se pur astrattamente, la stessa prestazione è compensata con un contributo più elevato da chi ha un reddito più alto e con un contributo più basso da chi lo ha minore. L’arricchimento derivante dal godimento di quella prestazione sarà quindi maggiore per chi l’ha compensata con una imposta minore, determinando questo una redistribuzione della ricchezza”302.
La realizzazione del principio solidaristico in un sistema di Servizio sanitario nazionale dipende, in ogni caso, da alcuni fattori. Innanzitutto, è necessario che il meccanismo impositivo sia effettivamente redistributivo, adotti, cioè, livelli di contribuzione proporzionali e progressivi. Inoltre, è necessario che la prestazione medica qualitativamente e quantitativamente venga erogata nella stessa misura a tutti i richiedenti.
300 Cfr. F.TOTH, The choise of healthcare models: how much does politics matter?, cit. 160. 301 Cfr. F.TOTH, The choise of healthcare models: how much does politics matter?, cit. 160. 302 Cfr. A.PIOGGIA, Diritto sanitario e dei servizi sociali, cit., 131.
Infine, poi, occorre considerare l’impatto della spesa c.d. out of pocket, ossia la compartecipazione diretta del privato al finanziamento della prestazione, che si traduce nel meccanismo del ticket sanitario, e del correlativo e crescente fenomeno delle assicurazioni private sottoscritte al fine di finanziare tale tipologia di spesa.
In questo senso, si consideri che sia l’aumento della compartecipazione sia l’incentivazione fiscale dell’assicurazione privata a copertura della prima falsano il meccanismo redistributivo della ricchezza.
Come si tenterà di evidenziare più avanti, in Italia il Servizio sanitario nazionale sta via via smarrendo il suo ruolo redistributivo, soprattutto a causa di una contrazione sempre crescente del finanziamento pubblico, che si compensa con un aumento della compartecipazione privata e l’incentivo di forme assicurative.
2. L’evoluzione del sistema di finanziamento della sanità in Italia: dal mutualismo al Servizio