La riforma del 2012: il regio decreto-legge n 16 del

Il regio decreto-legge n. 16 del 2012, sulle misure urgenti per garantire la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale e migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, ha mutato i connotati tipici del sistema sommariamente descritto, incidendo sul carattere universale dell’offerta sanitaria e sulla sua organizzazione decentrata.

Sul primo versante, il provvedimento ha sostituito all’idea della titolarità del diritto la concessione della condizione di assicurato, precisamente di “assicurato” e “beneficiario dell’assicurato”, e, per tale via, ha determinato l’abbandono, pur mantenendone formalmente la denominazione, della logica

718 _{Così il comma 1 della sesta disposizione addizionale alla l. n. 33/2011, che testualmente dispone: “se extiende el} derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento”.

719 _{Cfr. L.MELICA, Il sistema sanitario spagnolo e la tutela della salute degli immigrati: spunti di riflessione, cit., 7.} 720 _{Cfr. L.MELICA, Il sistema sanitario spagnolo e la tutela della salute degli immigrati: spunti di riflessione, cit., 7.}

tipica dei sistemi sanitari nazionali a favore di un modello di assicurazione sociale, nel quale l’universalità del diritto non costituisce una condizione necessaria ma una possibile conseguenza721_.

Nella seconda direzione, la riforma ha attribuito il riconoscimento della condizione di “assicurato” o di “beneficiario dell’assicurato” esclusivamente allo Stato, che esercitava questa funzione attraverso l’Istituto nazionale della sicurezza sociale (INSS). Si è, così, realizzata “una commistione dei titoli di competenza relativi alla sanità e alla previdenza sociale di cui punti 16 e 17 dell’art. 149.1 della Costituzione, in relazione agli art. 43 e 41 della Costituzione. Una volta che lo Stato ha riconosciuto la condizione giuridica, spetta poi alle Comunità autonome rendere effettive le prestazioni sanitarie attraverso l’emissione della corrispondente tessera sanitaria individuale”722_.

La tendenza ri-centralizzatrice, come si tenterà di dimostrare più avanti, si è manifestata, poi, anche sotto altri, più pregnanti, profili. Infatti, le riforme di cui alla legge organica n. 6 del 2015, sulla modifica della legge organica n. 8 del 1980, sul finanziamento delle Comunità autonome, e alla legge organica n. 2 del 2012, sulla stabilità del bilancio e la sostenibilità finanziaria, hanno attribuito allo Stato importanti meccanismi di controllo della spesa sanitaria e ne hanno sottolineato il ruolo di protagonista del nuovo modello istituzionale. Detti provvedimenti, che sono statti dettati dalla grave situazione di crisi economica, hanno determinato un’alterazione della relazione classica tra Stato e Comunità autonome.

Come si è già accennato, il regio decreto-legge n. 16 del 2012 ha mutato solo sostanzialmente il precedente Servizio sanitario nazionale, mantenendone intatta la denominazione. Il provvedimento, infatti, ha inciso sull’art. 3 della legge n. 16 del 2003, che nella riformata formulazione stabiliva che “l’assistenza sanitaria in Spagna, finanziata con fondi pubblici, attraverso il Sistema nazionale sanitario, sarà garantita a quelle persone che detengano la condizione di assicurato”723_.

La condizione di “assicurato” veniva riconosciuta:

a) ai lavoratori dipendenti o autonomi, iscritti attivamente all’INSS; b) a coloro che percepissero una pensione dall’INSS;

c) a colo che percepissero un qualunque sussidio periodico dell’INSS, incluso il sussidio di disoccupazione;

721 _{Così C.LEMA AÑÓN, La tutularidad del derecho a la salud en España. Hacia un cambio de modelo?, in Revista} de Bioética y Derecho, 31/2014, 10.

722 _{Cfr. J.CANTERO MARTÍNEZ, Sulla necessità in Spagna di avanzare verso un Patto sulla sanità pubblica che} garantisca la sua sostenibilità sociale, cit., 99.

723 _{Così l’art. 3, comma 1, come modificato dall’art. 1, r.d.l. n. 16/2012, che testualmente dispone: “la asistencia} sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado”.

d) a coloro che avessero terminato il sussidio di disoccupazione o altre prestazioni simili, fossero disoccupati, non possedessero la qualifica di assicurato per altri titoli e risiedessero in Spagna724_.

Il requisito della residenza nel territorio spagnolo non era stato inizialmente previsto dalla riforma del 2012 ma è stato aggiunto dalla legge n. 22 del 2013, sui bilanci generali dello Stato per l’anno 2014.

Nella condizione giuridica di “beneficiario di un assicurato” si trovavano, invece, sempre che risiedessero in Spagna, il coniuge dell’assicurato o la persona con analoga relazione di affetto, l’ex coniuge a carico dell’assicurato, discendenti e persone assimilate a carico dell’assicurato che fossero minori di ventisei anni o che avessero un’invalidità superiore o uguale al 65%725_.

Allo stesso tempo, la nuova normativa aveva esteso il diritto ad ottenere la qualifica di assicurato a tutti i soggetti residenti in Spagna che, non possedendo nessuno dei quattro requisiti di base stabiliti dalla legge per l’ottenimento della condizione di “assicurato”, dimostrassero di non superare il limite di entrate726 _{individuato, poi, dal regio decreto n. 1192 del 2012 in centomila euro. Questa previsione} ha determinato “un’importante novità rispetto ai principi guida della tendenza all’universalizzazione dell’assistenza sanitaria. Comporta[va] un’estensione della copertura pubblica a strati della popolazione che, senza essere lavoratori dipendenti o autonomi, dispongono di importanti risorse economiche”727_{. Si tratta di quella “categoria che tradizionalmente è stata denominata dei «redditisti»} (rentistas)”728_.

La riforma del 2012 ha inciso, altresì, sulla tendenziale gratuità dell’accesso alle prestazioni sanitarie, modificando sensibilmente il sistema di compartecipazione del privato.

In particolare, il novellato art. 8 della legge n. 16 del 2003 ha previsto una nuova categorizzazione dell’elenco delle prestazioni sanitarie ed ha mantenuto in regime di gratuità esclusivamente le

724 _{Così l’art. 3, comma 2, come modificato dall’art. 1, r.d.l. n. 16/2012, che testualmente dispone: “a estos efectos,} tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos: a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta; b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social; c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo; d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título”.

725 _{Così l’art. 3, comma 4, come modificato dall’art. 1, r.d.l. n. 16/2012, che testualmente dispone: “a los efectos de} lo establecido en el presente artículo, tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%”.

726 _{Così l’art. 3, comma, l. n. 16/2003, come modificato dal r.d.l. n. 16/2012, ai sensi del quale, testualmente “en} aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente”.

727 _{Cfr. J.CANTERO MARTÍNEZ, Sulla necessità in Spagna di avanzare verso un Patto sulla sanità pubblica che} garantisca la sua sostenibilità sociale, cit., 106.

728 _{Cfr. J.CANTERO MARTÍNEZ, Sulla necessità in Spagna di avanzare verso un Patto sulla sanità pubblica che} garantisca la sua sostenibilità sociale, cit., 106.

prestazioni che costituiscono l’offerta di base dei servizi assistenziali del Servizio sanitario nazionale, ossia tutte le attività assistenziali di prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione che si realizzano in centri sanitari o sociosanitari, così come il trasporto sanitario urgente. Di contro, sono state sottoposte alla compartecipazione le prestazioni che formano il nuovo elenco dei servizi supplementari e l’elenco dei servizi accessori. Si tratta, in particolare, delle prestazioni farmaceutiche, di quelle ortoprotesiche, dei prodotti dietetici e del trasporto sanitario non urgente soggetto a prescrizione facoltativa729_.

La legge n. 48 del 2015, sui bilanci generali dello Stato per l’anno 2016, ha, poi, soppresso la compartecipazione farmaceutica ospedaliera e, dunque, a partire dal primo gennaio 2016 è rimasta soggetta al ticket solamente la prestazione farmaceutica ambulatoria dispensata tramite ricetta medica nelle farmacie.

L’introduzione delle categorie giuridiche menzionate ha causato l’esclusione di un consistente gruppo di individui, interrompendo così l’universalità, che aveva caratterizzato il Servizio sanitario pubblico fin dalla sua istituzione.

Come visto, infatti, nel disegno del legislatore del 1986 l’estensione dell’assistenza sanitaria pubblica si sarebbe dovuta conseguire in maniera progressiva, conformemente alle condizioni economiche e di bilancio del Paese. Era chiara la volontà politica di istituire un servizio sanitario che attribuisse il diritto di accesso alle prestazioni a tutti gli individui, indipendentemente da condizioni socio-economiche.

Dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale, si è detto, il cammino verso l’effettiva universalizzazione dell’offerta di salute è proseguito, dapprima, con la legge n. 16 del 2003 che ha attribuito il diritto a tutti gli stranieri che risiedessero o fossero domiciliati sul territorio nazionale, indipendentemente dal fatto che detta residenza fosse legalizzata tramite autorizzazione amministrativa, e, infine, con la legge n. 33 del 2011, che ha introdotto una clausola generale di chiusura del sistema, estendendo il diritto di accesso a tutti gli spagnoli residenti nel territorio nazionale ai quali non potesse essere riconosciuto in applicazione di altre norme dell’ordinamento giuridico.

Il nuovo sistema, introdotto dal regio decreto-legge n. 16 del 2012, il cui sviluppo è costituito dal regio decreto-legge n. 1192 del 2012, invece, ha avuto un effetto escludente, soprattutto, nei confronti delle categorie sociali più vulnerabili, tra le quali quella degli immigrati irregolari730_.

729 _{Questa la ricostruzione di J.CANTERO MARTÍNEZ, Sulla necessità in Spagna di avanzare verso un Patto sulla sanità} pubblica che garantisca la sua sostenibilità sociale, cit., 107-8.

730 _{Così J.CANTERO MARTÍNEZ, Sulla necessità in Spagna di avanzare verso un Patto sulla sanità pubblica che} garantisca la sua sostenibilità sociale, cit., 101.

Infatti, fino alla riforma del 2012, la tutela della salute era riconosciuta a tutti gli stranieri, indipendentemente dal proprio status di regolare o irregolare. A tal fine era sufficiente il c.d. empadronamiento, ossia l’iscrizione nel registro del comune di residenza. Ciò è quanto disponeva l’art. 3, comma 2, della legge n. 16 del 2003, che, nella formulazione precedente alla riforma del 2012, richiamava espressamente l’art. 12 della legge organica n. 4 del 2000 (Ley Extranjería), ai sensi della cui formulazione originaria731 _{“gli stranieri che si trovano in Spagna, iscritti nel registro del} comune in cui abitano, hanno il diritto all’assistenza sanitaria alle stesse condizioni degli spagnoli”732_.

L’empadronamiento, dunque, attribuiva ai cittadini stranieri, seppur non legalmente residenti in Spagna, il diritto di accedere alle cure alle stesse condizioni previste per i cittadini spagnoli.

Indipendentemente dalla registrazione presso il comune, l’assistenza sanitaria veniva comunque garantita ai minorenni, alle donne in stato di gravidanza, ai malati gravi e alle vittime di incidenti733_.

Il quadro normativo delineato era completato dalle discipline emanate dalle Comunità Autonome che progressivamente avevano “offerto agli stranieri un livello di tutela ed assistenza sanitaria talvolta anche superiore a quello previsto dalla legislazione statale. All’indomani, infatti, del trasferimento a loro favore delle competenze e funzioni previste dal Testo costituzionale, queste ultime hanno anzitutto istituito un proprio Servicio de Salud, ossia una struttura amministrativa e di gestione della sanità pubblica dislocata ai diversi livelli territoriali dell’ente regionale; inoltre, combinando la funzione di organizzazione e gestione del servizio sanitario con quella dell’integrazione degli stranieri, le Comunità Autonome hanno esteso, in nome dei principi di solidarietà e giustizia sociale, la copertura dei servizi agli stranieri in difficoltà, ivi compresi gli immigrati irregolari”734_.

Ad esempio, la Comunità della Catalogna, con la legge n. 21 del 2010, ha esteso la titolarità del diritto all’assistenza sanitaria a tutti i soggetti che, seppur residenti in tale regione, non ne fossero titolari e a tutti coloro che fossero a rischio di esclusione sociale735_.

Ancora, la Comunità di Valencia, con il decreto n. 26 del 2000 ha esteso la “tessera solidale” anche agli stranieri che assolvessero ai requisiti della registrazione del domicilio.

Disposizioni analoghe, inoltre, sono state adottate, anche, dalle Comunità di Aragóna736 dell’Andalucía737_.

Il regio decreto-legge n. 16 del 2012 e il successivo regio decreto-legge n. 1192 del 2016 hanno determinato un’involuzione del sistema di tutele appena descritto, attribuendo il diritto di accesso alle

731 _{Anche l’art. 12, l.o. n. 4/2000 è stato, poi, modificato dalla legge n. 16/2012.} 732 _{Così l’art. 12, comma 1, l.o. n. 4/2000.}

733 _{Così l’art. 12, commi 2, 3 e 4, l.o. n. 4/2000.}

734 _{Cfr. L.MELICA, Il sistema sanitario spagnolo e la tutela della salute degli immigrati: spunti di riflessione, cit., 9.} 735 _{Così l’art. 2, l. Catalogna n. 21/2010.}

736 _{Con l’art. 14, l.o. n. 5/2007, istitutiva dello Statuto di Autonomia.} 737 _{Con l’art. 22, l.o. n. 2/2007, di riforma dello Statuto di Autonomia.}

cure a carico del Servizio sanitario nazionale, come visto, esclusivamente ai soggetti in possesso della qualifica di “assicurato” o di “beneficiario dell’assicurato”.

Ciò significa che gli immigrati irregolari, la cui situazione giuridica è, all’evidenza, carente di tutte le condizioni richieste dalla normativa del 2012, sono stati esclusi dall’accesso alle prestazioni sanitarie. L’empadronamiento non è più stato ritenuto sufficiente a questi fini, richiedendosi, invece, l’autorizzazione legale a risiedere in territorio spagnolo.

Per gli stranieri irregolari è stata prevista l’assistenza sanitaria urgente per grave malattia o incidente e l’assistenza durante la gravidanza, il parto e post parto. Il legislatore del 2012 ha mantenuto fermo il diritto degli stranieri minori dei diciotto anni di accedere all’assistenza sanitaria alle stesse condizioni dei cittadini spagnoli738_.

Dunque, se si eccettuano i casi limite dell’assistenza alla gravidanza pre e post parto e dell’assistenza ai minori di diciotto anni a cui viene riservato lo stesso trattamento offerto ai minori spagnoli, per il resto la salute della persona immigrata era divenuta meritevole di tutela solo in presenza di condizioni tali da compromettere la salute della collettività.

In ogni caso, lo straniero escluso aveva la possibilità di “accedere a determinate prestazioni solo previo pagamento di un prezzo che ammonta[va], rispettivamente, a 60 euro mensili per chi [avesse] meno di 65 anni ed a 157 euro per chi supera[sse] tale soglia di età. Non solo, ma il contraente, acquisendo lo status di assicurato o beneficiario, non [aveva], comunque, diritto all’emissione della tessera sanitaria, ma solo ad ottenere i servizi di assistenza di base, senza la copertura, dunque, delle prestazioni farmaceutiche. In pratica, un immigrato in situazione irregolare, non registrato, senza residenza e privo di reddito, [doveva] versare 60 euro al mese in aggiunta al prezzo totale delle medicine erogate dalla farmacia con il rischio di perdere qualsiasi copertura sanitaria”739_.

Peraltro, la regressione della tutela sanitaria offerta agli immigrati, oltre ad accrescere le situazioni di “esclusione” e “marginalizzazione”, “ha determinato un’inadempienza dello Stato spagnolo rispetto agli obblighi derivanti dal Regolamento sanitario internazionale adottato in seno all’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS), per il quale gli Stati devono adottare politiche di prevenzione a tutela della salute pubblica, monitorando costantemente la presenza di eventi patogeni così da evitare la propagazione internazionale di malattie”. L’adempimento di tali obblighi è diventato irrealizzabile se si considera che “la salute di una parte della popolazione – quella irregolare per l’appunto – è [stata] completamente esclusa dalle cure (se non per i casi di urgenza) e dunque non

738 _{Così l’art. 3 ter, l. n. 16/2003, come modificata dal r.d.l. n. 16/2012, che testualmente disponeva: “los extranjeros} no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. b) De asistencia al embarazo, parto y postparto. En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles”.