LASALUTEDELLADONNAEDELBAMBINO



ComeillustratonelCapitolo1.“Loscenarioepidemiologicoesocialeel’impattosulladomandadi servizisocioͲsanitari”,ledonneedibambinicostituisconooltrelametàdellapopolazioneveneta. In relazione ai bisogni relativi alle differenti fasce d’età, gli obiettivi strategici del Piano sono molteplici,estremamenteampieorganizzatisecondolefasidellavita.Ciascunobiettivostrategico siarticolainunaseriediobiettivioperativichecoinvolgono,perlaloroattuazione,un’ampiaserie di servizi ospedalieri e territoriali solo in parte esclusivamente dedicati a questa fascia di popolazione.

Articolazionedelleareestrategiche

Leareesiarticolanosecondolefasidellavitacheriguardano:

 la salute riproduttiva e il periodo pre, peri e immediatamente postnatale qualificato dall’eventonascita;

 lasalutedell’infanziainetàpreͲscolareescolare;

 lasaluteadolescenzialeelatransizionedabambinoadadulto;

 lasalutedelledonneel’approcciodigeneresoprattuttonell’accessoaiservizi.

La salute riproduttiva e il periodo pre, peri e immediatamente postnatale

qualificatodall’eventonascita

L’eventonascitatrascinaconsèunaseriediproblematichecheverrannoricondotteadobiettivi strategicieoperativi.Laprimaproblematicariguardalafertilitàinrelazionealsuoinquadramento diagnostico e all’utilizzo di tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), all’uso delle



LASALUTEDELLADONNAEDELBAMBINO

4.

OS3. Eliminare o contenere l’impatto dei principali fattori di rischio ambientali agenti negativamente sulla salute e sullo sviluppodelbambino,

OS4. Promuovere stili di vita positivi, livelli crescenti di autonomia e ruolo sociale adeguato all’età, equilibrio nelle relazioni intrafamiliari

OS5. Migliorarelaqualitàdeiprocessidiagnosticieditrattamentoepresaincaricodeibambiniconmalattiacronicae/orara e/oseverae/odisabilitante.

OS6. Garantire risposte rapide, appropriate ed efficaci alla urgenza ed emergenza pediatrica e una adeguata risposta alle patologieadinsorgenzaacuta,alfinediridurrelamortalitàedisabilitàlegataatalicondizioniacute.

OS7. Favorire il passaggio da bambino ad adulto, mantenendo e promuovendo durante l’adolescenza stili di vita positivi e contrastandoiprincipalifattoridirischio

OS8. Disegnare risposte e percorsi per la cronicità, rarità e/o disabilità che tengano conto delle peculiarità biologiche e psicologichedegliadolescenti

OS9. Rispondere adeguatamente alle problematiche psichiatriche e di dipendenza degli adolescenti con particolare riguardo allefasidiscompensoacuto

OS10. Migliorarelapartecipazioneagliscreeningdeiprincipalitumoricheinteressanoledonneefavorirel’accessoprecocealle curepiùadeguate.

OS11. Migliorareladiagnosiepresaincaricodelladonnaoggettodiviolenzaemaltrattamento 



nuove opportunità che le tecnologie avanzate di genetica offrono in termini diagnostici e predittivi, ma anche ai rischi e agli abusi che possono sottendere, oltre che alla più estesa e capillareoffertaeutilizzodiazionitendentiaridurreilrischioinfettivo,diesposizioneambientale e di stili di vita patologici. La seconda è attinente al percorso nascita regionale e, conseguentemente,coinvolgeiservizi,leazionieleprestazionicheessocomprende,erogatesiaa livello territoriale che ospedaliero. La necessaria implementazione dei nuovi LEA conseguente al DPCM 12/01/2017 costituisce un’opportunità per rivedere il percorso attualmente attivo, rivalutando, in base all’evidenza scientifica e ai risultati di alcune sperimentazioni in atto, i contenuti e i profili organizzativi in risposta alle diverse condizioni in cui la donna in stato di gravidanza si può trovare e all’articolato albero di esigenze cliniche e filiere assistenziali che possonoessereattivate.

A supporto di questo lavoro risulta strategica la creazione di un unico sistema informativo registrante i dati sulle condizioni cliniche delle gravide e sugli esiti delle prestazioni effettuate, costituendounabancadiinformazioniingradodipermettereunarazionaleselezionedeidiversi livelli di rischio e una rivisitazione dell’organizzazione attuale in modo da orientare più correttamente le gravide al tipo di presa in carico più adatto per la loro situazione, fino al loro indirizzamentoappropriatoallaretedeipuntinascita,eventualmenteallertandoecoinvolgendole condizioni di trasporto in utero, servizio di trasporto emergenza neonatale (STEN e assistito materno(STAM).

A questa fase di revisione contenutistica dei percorsi, di loro riorganizzazione e di monitoraggio dellaloroattuazione,deveancheassociarsiun’azioneforteriguardantel’accreditamentodeipunti nascita e la certificazione dei professionisti basata sulla loro esperienza e sugli esiti delle prestazioni da loro svolte. Un altro principio che informa le azioni di quest’area è l’integrazione organizzativa e informativa tra azioni e servizi dedicati a problematiche oggi trattate come separate tra loro. Poiché i contenuti individuali dei temi concepimento, gravidanza, suoi esiti, salutedelfetoedelnato,costituisconodifattounasequenzadieventicaratterizzantiunastoria personale unica, anche l’organizzazione e i percorsi assistenziali devono comunque riprodurre questaunicitàegenareunpatrimonioinformativocomuneadattoallavalutazioneeall’eventuale riorientamentodiazionieservizi.

A tal riguardo, nell’ottica di una presa in carico globale della donna e del suo bambino, è necessario sostenere una strategia basata sul valore dell’intersettorialità. In riferimento alla promozione della salute è espressione concreta del lavoro intersettoriale il coordinamento e la sinergiadeivarinodidellaretedeiServizichesiprendonocuradelladonnaedellanascitaconil Dipartimento di Prevenzione. Tale Dipartimento è l’asse portante nelle Aziende ULSS dello sviluppo del Piano Regionale Prevenzione (PRP) che si articola secondo l’approccio lifeͲcourse basatosulleevidenzeche“favorireilmantenimentodiunbuonstatodisalutelungotuttoilcorso dell’esistenzaportaall’aumentodell’aspettativadivitainbuonasaluteeaunbonusinterminidi longevità,fattorientrambichepossonoprodurrebeneficiimportantialivelloeconomico,socialee individuale.Lapromozionedellasaluteedell’equitànellasaluteiniziadallagravidanza,passaper un programma di protezione, promozione e sostegno dell’allattamento al seno e prosegue nella fasedellaprimainfanzia”.

Datetalipremesse,ilPRPprevedealsuointernoil“Pianoregionaleperlapromozionedellasalute materno infantile” basato sul presupposto che la promozione della salute maternoͲinfantile rappresenta un nodo strategico nelle azioni di sanità pubblica per la proiezione esponenziale di danni e benefici nel corso della vita dei singoli e della comunità. Tale Piano mira a promuovere correttistilidivitanellamammaenelsuobambino,findalperiodoprenatale,qualinonfumaree non consumare alcolici, corretta attività motoria, sana alimentazione, allattamento, prevenzione

 degliincidentidomesticiestradali,vaccinazioniconsigliate,letturaadaltavoce,posizionesupina nelsonno,ecc.. Lastessavisionesistemicadeveinformarelesceltepergarantirelasicurezzaelaqualitàdellarete deipuntinascita,tenendocontodellagrandeeterogeneitàdelterritoriovenetoedelleampiearee presentiincondizionididisagiooggettivodovutoancheallaloroconformazioneoroͲgeografica.In questocaso,l’obiettivodigarantirelamassimasicurezzapossibileriducendoallostessotempola disuguaglianzatrasoggettiresidentiindiverseareedellaRegione,potràessereraggiuntosoltanto attraverso decisioni che tengano conto di un complesso bilanciamento di rischi e vantaggi, determinatidaunlatodaldeficitdiesperienzaedirisorsepresentiinospedaliconbassacasistica, dall’altrodallecondizioniaggiuntivedirischio,seesistenti,determinatidallospostamento.Inogni caso i deficit di esperienza e conseguentemente competenza professionale per questo ed altre problematichedisalutedevonoessereaffrontati,oltrecheinterminidiconcentrazionedellarete deiservizi,ancheattraversol’utilizzodialtristrumentiqualimodalitàdirotazionedelpersonale,di certificazionedeiprofessionisti,diformazioneeaggiornamentospecifico,disupportiinformativi, diusodellatelemedicina,editrasportiorganizzati,dedicatiecomplessiconparticolareattenzione altrasportoassistitodellapartoriente(STAM). Nellastessaareaaltririlevantiobiettivisarannolanuovaimplementazioneemessaaregimedegli screening neonatali per l’ipoacusia precoce e la cataratta congenita, la tenuta a regime dello screeningneonataleallargatoperlemalattiemetabolicheereditarie,conunaomogeneizzazione delle azioni e procedure utilizzate dai due Centri regionali di screening di Padova e Verona, l’inserimentodelloscreeningdellaDrepanocitosinelpannellodellemalattieattualmenteoggetto discreeningneonataleel’implementazionediunsistemainformativocheuniscaleinformazioni sui nati derivanti dal Registro Nascita con quelle della diagnosi e trattamenti dei patologici selezionati comprese nel Registro Malattie Rare. Altri rilevanti obiettivi operativi di Piano riguardanti la salute del nato, tendono alla realizzazione di percorsi integrati ospedaleͲterritorio per la dimissione protetta e la continuità di presa in carico del nato patologico o fragile e della madre in condizioni patologiche o in condizioni di rischio psicoͲsociali. Per rendere possibili tali percorsi si intende condurre a termine la completa integrazione tra dichiarazione di nascita, RegistridiStatoCivile,Anagrafecomunale,MEFeAnagrafesanitaria,alfineditrasformareogni punto nascita in uno sportello unico per la famiglia dove concludere tutte le procedure che comportano dalla dichiarazione di nascita alla scelta del pediatra già prima della dimissione dal nidoospedaliero.

Lasalutedell’infanziainetàpreͲscolareescolare

L’obiettivo strategico di produrre salute per la fascia di popolazione fino ai 14 anni segue il principio cardine di garantire il massimo sviluppo possibile e di promuovere la maggior salute consentitadallacondizioneclinica.Questoprincipioaccomunaleazioniasupportodellacrescita deibambinicosiddettisaniequelledipresaincaricodeibambiniconpatologia,speciesecronica, raraedisabilitante.Ciòimplicachelosforzodiognipianodipresaincaricodeveconcentrarsisul trattamento della forma e sul contrasto dei danni attuali ed evolutivi nella struttura e nella funzione che essa determina. Deve nello stesso tempo però prendere in considerazione e agire con gli interventi e con i trattamenti che promuovano le risorse individuali comunque presenti, anchepotenziali,inmododagarantirelamigliorevoluzionepossibileeilmigliorquadrodisalute, non solo durante la fase pediatrica della vita ma anche in prospettiva in quella adulta. Più complesso è il piano di intervento, più il bilanciamento tra esigenze di cura della patologia specifica,dicontrastodeldannoedipotenziamentodellerisorsediventailfulcrostrategicocon cuisivaamisurarel’efficaciarealediquantointrapresoeilguadagnodisalutechenelfuturosi renderàevidente.



Altri due elementi interagiscono con questo primo che è intrinseco al processo di crescita e sviluppo del bambino: l’interazione con la famiglia e l’interazione con le altre articolazioni della società, per prima la scuola. Il processo di sviluppo ha bisogno di un’interazione costantemente positiva con l’ambiente familiare sia nella normalità che nella patologia. Esso inoltre può essere facilitato o danneggiato, anche in modo irreversibile, da una scorretta interazione con il mondo esterno e prima di tutto con l’ambiente scolastico. Per questo motivo gli interventi di supporto, prevenzioneepromozioneperlefamigliesonoparteintegrantedelleattivitàutiliperpreservaree migliorare la salute dei bambini. Specie in caso di patologia, i risultati ottenuti da piani di trattamento complessi e onerosi già posti in atto possono essere perduti nel tempo perché non adeguatamente utilizzati negli ambienti di vita. Gli snodi tra servizi sanitari e loro conoscenza, famiglie e scuola costituiscono uno degli aspetti più critici. È necessario quindi definire specifici percorsi organizzati per tipologia di condizioni di disabilità o di patologia cronica grave, con l’obiettivo di far permanere e sviluppare ulteriormente il guadagno di salute che interventi e trattamentisanitaripossonoaverprodotto.

I principi appena enunciati giustificano la necessità di garantire in tutto il territorio e per tutti i bambini presenti in Regione una serie di azioni classiche di prevenzione (ad es. la promozione dell’offertavaccinale,laprevenzionedegliincidentielapromozionedistilidivitacorretti,etc.). A rinforzo di tali obiettivi, riconoscendo come fondamentale il ruolo della scuola quale agenzia educativa deputata, unitamente alla famiglia, a promuovere nelle nuove generazioni un orientamento critico, consapevole e responsabile nei riguardi della salute, è stato siglato un Protocollo d’intesa tra la Regione del Veneto e l’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto. Tale Protocollomira,attraversounagirecoordinatoesinergicotralascuolaediversisettoriregionali secondo l’ottica “Salute in tutte le Politiche”, a promuovere percorsi didattici e azioni capaci di aumentare le competenze chiave e di cittadinanza attiva dello studente, al punto di vista cognitivo,affettivoerelazionale,miratiasviluppareneglistudentilacapacitàdiaverecuradise stessi,dellapropriasaluteediquelladellapropriacomunità.

Asupportodelmonitoraggioedellavalutazionedellaprogrammazioneintemadiprevenzionee promozione di corretti stili di vita si prevede di continuare ad implementare due sistemi di sorveglianza che riguardano la popolazione scolastica, quali OKkio alla Salute (sistema di monitoraggiodellostatoponderale,delleabitudinialimentariedell’attivitàfisicaneibambinidelle scuole primarie (6Ͳ10 anni) e HBSC  (Comportamenti collegati alla salute in ragazzi di età scolare) fornisce informazioni sui comportamenti legati alla salute, gli stili e i contesti di vita degli adolescenti(11,13e15anni).

Contemporaneamente, è necessario sviluppare una serie di azioni di promozione della salute, quali ad esempio le visite a casa e di prevenzione dei rischi, in particolar modo relazionata al problemadellaviolenzasubitaoagita,ealproblemadelmaltrattamento.D’altraparteglistessi principi,comegiàdetto,devonoorientareecaratterizzareanchel’approccioalbambinoaffettoda malattia cronica e da disabilità. In questo caso è necessario sviluppare le reti di assistenza per grandi gruppi di patologia, che di regola per l’età pediatrica sono all’interno della rete per le malattierare,eagireinmodochequesteretidedicateaibambinisianoinrealtàstrutturalmente integrateall’internodiquellechesioccuperannodeisoggettichesopravvivrannoinetàadulta.La già descritta attenzione al profilo del danno evolutivo e alla valutazione delle potenzialità funzionali, definite da percorsi diagnostici sanitari complessi e specialistici, sono ancora più necessarie per l’approccio ai bambini con malattia cronica o disabilità. Una volta ottenute, le informazioni contenute in questi profili diagnostici devono trovare una corrispondenza con i processididefinizionedeipianieducativiindividualieadattamentodell’ambienteedellerelazioni familiari ogniqualvolta ciò risulti rilevante. Ugualmente, l’accesso alle cure farmacologiche non



deve essere garantito nelle forme più adeguate alle caratteristiche del bambino e nella loro continuitàintuttigliambientidivitadelsoggetto.Ancheisettingdicuradevonoessererispettosi di queste specificità e quindi essere collocati in ambienti possibilmente dedicati al bambino, garantendo un’adeguata disponibilità di reparti per bambini o adolescenti in ogni ASL, anche in situazionidiurgenzaediemergenza,elapresenzadiattivitàeretisovraspecialistichepediatriche (ivi compreso la presa in carico di bambini con patologie psichiatriche gravi o precoci e con scompensi psichiatrici), soprattutto concentrate in alcuni poli provinciali. In ogni caso si dovrà particolarmenteevitaredicaricarelafamigliadituttoilpesoassistenziale,utilizzandoancheper l’etàpediatrica,quandolacondizioneclinicaefunzionalelorichiede,ipercorsidipresaincarico territorialeedomiciliare,cosìcomepergliadultieglianziani.

Lasaluteadolescenzialeelatransizionedabambinoadadulto

Particolarmente critica appare la fase di passaggio dalla condizione di bambino con patologia cronica/rara/disabilitàaquelladiadulto.Latransizionedaiprocessidicuradedicatialbambinoa quelli dell’adulto risulta uno degli aspetti più critici universalmente riconosciuti ed è la conseguenza del successo dell’aumentata sopravvivenza delle gravi patologie pediatriche. Essa trova la motivazione della sua criticità e complessità dal fatto di avvenire all’interno di una trasformazione e crisi di molte dimensioni. La prima è data dalla cosiddetta crisi adolescenziale, cioèdalpassaggiodall’esserebambinoeadolescentealdivenireadulto,dimensionecheinteressa tuttiisoggettiechecoinvolgetuttelefamiglie.Questacrisisiaggrava qualoral’adolescentesia affettodaunacondizionepatologicagravee/odisabilitante,equestagravitàèlegataalfattoche l’adolescente deve assumere il ruolo di gestore della propria malattia al posto dei genitori e simmetricamente i genitori devono progressivamente abbandonare il loro ruolo di decisori. Qualora l’adolescente non sia in grado di assumere un ruolo decisionale, ad esempio a causa di una disabilità intellettiva, l’equilibrio tra desiderio del giovane adulto e pensieri e decisioni dei familiaripuòrisultaredifficileeinparteambivalente.Inognicasoquestopassaggiocheinteressail paziente e la famiglia deve corrispondere al passaggio dal sistema dei servizi e professionisti dedicati al bambino ai servizi e professionisti dedicati all’adulto. Naturalmente questi sistemi di servizidevonoessereprimadituttodisponibili,poicompetentieorganizzaticomesnododiuno stesso percorso assistenziale, in modo tale da sostenere e contenere il paziente in questa transizione. In altre parole si associano condizioni individuali, legate alla variabilità degli adolescentie delle famiglie, a condizioni che dipendono dalla programmazione e organizzazione delsistemasanitarioedallaformazioneecompetenzadeiprofessionisti.

Ancheperl’adolescentenonaffettodamalattiacronicae/odisabilitàilpassaggioadolescenzialeè comunque cruciale per ridurre o procrastinare l’insorgenza di patologie croniche in età adulta attraversol’attivazionediinterventispecificiconprevalenteapprocciocomunitariotendentealla promozione della salute e all’utilizzo di stili di vita corretti. Temi di particolare rilievo sono la prevenzione degli incidenti e della violenza in tutte le sue forme, sia agita che subita, oltre che l’assunzionedicorrettistilidivitanell’attivitàfisicaenell’alimentazioneenell’attivitàsessualeeil contrastoall’usodialcoledroghe.Ariguardoilfenomenodelprogressivoabbassamentodell’età diprimaassunzionedisostanzeedell’instaurarsidegliaspetticronicilegatiallorousoimponeuna seriediinterventiperladefinizionedispecificipercorsidi:

- prevenzione e promozione di sani stili di vita attraverso metodologie interattive che permettano una partecipazione attiva degli studenti per es. basate sulla educazione tra pari,metodologiadicomprovataefficacia

- presaincaricoprecocechecomprendonol’attivitàsvolteneiprontosoccorsiospedalierie quelledasvilupparsineiserviziterritorialidicontrastoalledipendenze,dineuropsichiatria infantileedisalutementale.