strumentidiletturadellasalutedellapopolazionedalpuntodivistanonsolodegliesiti,maanche deideterminanti. NellaTabella1.1vengonoriassuntialcunirisultaticheemergonodall’indaginePASSIinVenetonel periodo2008Ͳ2016. Tabella1.1.Prevalenza(%)deiprincipalifattoridirischioindividualinellapopolazionedietà18Ͳ69 anni.Veneto,anni2008Ͳ2016(Fonte:SistemadiSorveglianzaPASSIRegionedelVeneto) Fattoridirischio 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Fumo 25,9 24,9 24,0 24,5 23,6 23,4 21,9 23,4 22,3 Consumatoredialcolamaggior rischio 22,5 21,4 24,0 24,9 25,1 23,8 23,8 23,9 26,1 Eccessoponderale 40,2 40,1 39,7 41,7 40,3 39,7 38,9 42,0 40,2 Sedentarietà 25,0 25,5 23,2 23,9 22,8 23,4 22,5 22,5 19,5
Il fumo di tabacco e il consumo eccessivo di alcol rappresentano importanti determinanti per malattiecronicheeperl’insorgenzadineoplasie.InVenetolamaggioranzadegliadultinonfumao ha smesso di fumare, mentre il 22% si dichiara fumatore. L’abitudine al fumo nel tempo è in diminuzioneerimanesistematicamentepiùdiffusatragliuomini,nellapopolazionegiovanileetra le persone con basso livello socioͲeconomico. L’eccessivo consumo di alcol riguarda circa un quartodellapopolazioneadulta,coinvolgesoprattuttoigiovaniͲadultidietàcompresatra18e34 anni(45%nel2016)egliuomini.
L’eccessoponderaleèunodeiprincipalifattorichedeterminanol’aumentodellemalattiecroniche nontrasmissibili;questacondizioneriguardail40%degliintervistatidietà18Ͳ69anni(il31%èin sovrappeso e il 9% obeso), con un andamento stabile nel tempo. L’eccesso ponderale è più frequente al crescere dell’età, nei maschi, nelle persone con basso livello di istruzione e nelle personecondifficoltàeconomiche.L’eccessoponderaleècollegatoinparteall’attivitàfisica:nella popolazione intervistata solo il 34% ha dichiarato di avere uno stile di vita attivo, nel senso che svolge un lavoro che richiede un importante sforzo fisico o pratica l’attività fisica settimanale raccomandata. Le persone sedentarie sono 1 su 5, una proporzione che appare tuttavia in diminuzioneneltempo:lasedentarietàcresceall’aumentaredell’etàedèpiùdiffusanellepersone conbassolivellod’istruzioneeconmaggioridifficoltàeconomiche.
I risultati dell’indagine PASSI mettono in evidenza come non solo i profili di rischio della popolazione siano diversificati per genere e per età, ma anche come le disuguaglianze socioͲ economiche abbiano importanti riflessi sull’esposizione a stili di vita non salutari, offrendo interessantispuntidiriflessioneperiservizisanitariesocioͲsanitarisullanecessitàdiintercettarei bisogni non espressi della popolazione e di favorire il coinvolgimento attivo delle persone nella promozionedellapropriasalute.
Loscenarioepidemiologico
Con l’allungamento della vita media anche il profilo epidemiologico della popolazione è in evoluzione.
Malattie acute come l’infarto e l’ictus, pur avendo ancora un importante impatto sulla popolazione, sono in riduzione e tendono a manifestarsi in età più avanzata. Il tasso di ospedalizzazionedieventidiinfartoacutodelmiocardio(IMA)èandatoriducendosinelperiodo 2006Ͳ2016intutteleclassidietà.Inparticolare,iltassodieventiconsopraslivellamentodeltratto ST (STEMI) è in continua ed importante riduzione, mentre il tasso di eventi senza sopraslivellamentodeltrattoST(NSTEMI)evidenziadelleoscillazioni,conunlieveaumentonegli
ultimi anni; di rilievo il sorpasso degli eventi NSTEMI a scapito degli STEMI nell’ultimo anno di osservazione.L’incidenzadellamalattiaèsuperioreneimaschi,dovequasiil40%deiricoveriper IMAavvieneprimadei65anni.
Le malattie cerebrovascolari acute costituiscono un ambito estremamente rilevante per la loro diffusione e per le gravi conseguenze sullo stato di salute delle persone colpite. Ogni anno tra i residentiinVenetosiverificanocirca9.000eventidiictuschevengonoospedalizzati;nel77%circa dei casi si tratta di ictus ischemico, nel 19% di emorragia cerebrale e nel 4% di emorragia subaracnoidea.Negliultimiannisiosservaunariduzionedeitassistandardizzati:oltreil62%degli eventiavvieneinsoggettidietàsuperioreai74anni.
Ancheperlamortalità,lemalattiecardiovascolari,cherappresentavanofinoaunadecinadianni fa la causadi morte più frequente, oggi sono state sopravanzate nella popolazione maschiledai tumori.
L’analisi delle cause di morte evidenzia inoltre come si sia amplificata nel 2015 e nel 2016 la mortalitàperlepatologieneurologiche/psichiatriche(rappresentateprincipalmentedademenza, Parkinson,edaltrepatologiedegenerativetipichedellapopolazioneanziana)eperaltrepatologie degenerative ed infettive tipiche dei grandi anziani con ridotto grado di autonomia e multiple comorbidità. La mortalità per malattie dell’apparato respiratorio ha registrato l’incremento più consistentenel2015,dato,quest’ultimo,fortementeinfluenzatodallamortalitàperpolmoniteed altreinfezionirespiratorie(Figura1.3). Figura1.3:Distribuzionedeidecessiperprincipalisettorinosologici:anni2007e2016aconfronto. LaRegionedelVenetosicaratterizzaperunapresenzadistranieriresidentisuperioreallamedia nazionale(10%e8%rispettivamente).L’importanteflussomigratoriodaaltriPaesi,inparticolare Europadell’Est,AfricaeSudͲEstasiatico,hapostolanecessitàdivalutareipossibilidiversiprofili dirischiodelleetniepresentiinVeneto,alfinedisupportareefficacistrategiediprevenzioneedi assistenza. Dall’analisi delle cause di mortalità tra gli immigrati nel Veneto si evidenziano differenze tra gruppi di popolazione provenienti da differenti aree geografiche; in particolare, elevatirischipermalattiecircolatorietragliimmigratiprovenientidall’AfricasubͲsaharianaedal Sudasiaticoeunminorrischioperledonneprovenientidall’Europadell’Est.Eccessidirischiosi sonoverificatiancheperalcunespecificheneoplasie;tumorealfegato(Paesiasiaticiedell’Africa subͲsahariana),tumorealpolmone(Paesiasiaticiedell’EstEuropa)etumoreallacerviceuterina (donne dell’Est Europa). L’aumento di mortalità per malattie infettive è limitata agli stranieri provenientidall’AfricasubͲsaharianaepergliincidentistradalialledonnedell’EstEuropa.
IltemadellamisurazionedellaprevalenzadellepatologiecronicoͲdegenerativeedellavalutazione del carico complessivo di malattia di un territorio rappresenta un ambito di indagine particolarmente rilevante per la programmazione dell’assistenza alla popolazione. Per questo motivo,daalcuniannilaRegionedelVenetoèimpegnatanell’analisidelcaseͲmixdimalattiadella popolazione utilizzando anche il Sistema di classificazione ACG (Adjusted Clinical Groups) che, integrando sul paziente i dati dei flussi informativi sanitari correnti, stratifica la popolazione generaleinunnumerolimitatodicategoriecheidentificanoprofilisimilipercaricodimalattiae conseguenteimpattoassistenziale.
Idatidel2015,elaboraticonilSistemaACG,evidenzianocheapartiredai55anni,quasiil50% dellapopolazionerisultaaffettodaalmenounapatologiacronicaecircail20%èincondizionedi multimorbilità. Al progredire dell’età, i soggetti affetti da almeno due patologie diventano la maggioranza,arrivandoaquasiidueterzideltotaleoltregli85anni(Figura1.4). Figura1.4ͲPopolazionepernumerodicondizionicronicheeclassidietà,Veneto,2015. (Fonte:ArchivioACGRegionedelVeneto) Tralepatologiecronichepiùdiffusesirilevanol’ipertensionearteriosa,ledislipidemie,ildiabete, le demenze, la broncopneumopatia cronicoͲostruttiva (BPCO) e lo scompenso cardiaco. L’ipertensione arteriosa, le dislipidemie e il diabete rappresentano anche importanti fattori di rischioperlepatologiecardiovascolarieperl’insorgenzadigravicomplicanze.
L’ipertensione arteriosa è la patologia più diffusa nella popolazione. La prevalenza complessiva, parial24,4%,aumentaall’aumentaredell’età:dal60,5%trai65ei74annial79,5%oltregli85 anni.Finoai74annilaprevalenzarisultamaggiorenelsessomaschile,maladifferenzatramaschi efemminetendeadiminuire,finoaquasiannullarsi,all’aumentaredell’età.Il50%dellepersone conipertensionearteriosaèaffettodaalmenoun’altrapatologiacronica,il28,9%daalmenodue. Le più frequenti sono le patologie cardiache (aritmie, nel 12,3% dei casi), il diabete (11,7%) e le dislipidemie(7,1%).
Le dislipidemie presentano una prevalenza complessiva del 10,4%. La differenza tra i generi è piuttosto marcata, a svantaggio dei maschi in tutte le classi di età. Il 59,6% delle persone con dislipidemiaèaffettodaalmenoun’altrapatologiacronica,il35,8%daalmenodue.Lepatologie associate più frequenti sono l’ipertensione arteriosa (43,5%), le malattie ischemiche del cuore (19,8%)eildiabete(18,4%).
Ildiabeteèunamalattiachesipresentaspessoinassociazioneadaltrecondizionideterminando unelevatocaricoassistenziale:il46,2%deipazientiaffettidadiabetepresentainmediaalmeno trecondizionicroniche,chesaleal61,1%nellafasciacon75epiùanni.Nellapopolazionegenerale ha una prevalenza del 5,3%, risulta maggiore nel sesso maschile e tende ad aumentare notevolmenteinentrambiisessiall'aumentaredell'età.
Lademenzaèunacondizionemoltodiffusanellapopolazioneanziana,conunfortissimoimpatto siadalpuntodivistaassistenzialechedelcaricofamiliareesociale.Lestimeottenuteindicanouna prevalenzanellapopolazioneultrasessantacinquenneparial52,2‰(35,9‰negliuominie64,6‰ nelle donne, figure 1.4bis e 1.4ter); in linea con i dati di letteratura, la prevalenza di demenza tendeadaumentareconl’età,sianegliuominichenelledonne,piùcheraddoppiandocircaogni5 anniapartiredai65anni.Lademenzaèunapatologiacheoltreadeterminarediperséunforte impatto assistenziale, rappresenta spesso anche una condizione in grado di “scompensare” situazioni di cronicità in equilibrio, con effetti negativi a cascata sulla salute della persona e sull’utilizzodeiservizi. Figura1.4bis–SoggetticondemenzaresidentiinVeneto,inrapportoallapopolazione (Fonte:Archivio2016ACGRegionedelVeneto) Figura1.4ter–Prevalenzadellademenzapersessoequinquennidietà. (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) PerlaBPCOèstatastimataunaprevalenzadel4,5%traisoggetticonpiùdi45anni;lamalattia colpisce maggiormente gli uomini rispetto alle donne e diviene più frequente all’aumentare dell’età.Il41,4%deipazientiaffettidaBPCOpresentaalmenotrecondizionicronichecoͲpresenti, tra le più frequenti: ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, scompenso cardiaco e malattie ischemichedelcuore.
Lo scompenso cardiaco presenta una prevalenza pari all’1,5% per la popolazione generale. Osservando però la prevalenza per classi di età si rileva un andamento crescente al crescere dell’età, con valori più elevati sia per gli uomini che per le donne. Il 90,5% dei soggetti con scompenso registra almeno 3 patologie croniche coͲpresenti; si tratta soprattutto di patologie
65-69 70-74 75-79 80-84 85 + TOT
Femmine 5,31 14,12 37,96 87,21 191,15 64,60
Maschi 5,05 13,05 32,46 66,79 125,96 35,94
Totale 5,18 13,62 35,48 78,88 171,14 52,18
Classi di età quinquennali Sesso
cardiache (aritmie, ipertensione, malattie ischemiche), seguite da diabete mellito (17,9%), BPCO (16,6%)einsufficienzarenale(16,1%).
Un’altracondizionechenecessitadivalutazioneèlasclerosimultipla,patologiaabassaprevalenza nella popolazione, ma con notevole impatto sul Sistema Sanitario a causa dei costi assistenziali molto elevati. La prevalenza di sclerosi multipla è complessivamente pari a 166,3 casi per centomilaabitanti;colpisceledonneinnumeropressochédoppiorispettoagliuomini(218,5casi percentomilaabitantitraledonne,111,5casitraimaschi)edèlaprimacausanontraumaticadi disabilitàneigiovaniadulti,essendounapatologiacheregistrailpiccodiesordiointornoai20Ͳ40 anni.
LastratificazionedellapopolazionedelVenetopercomplessitàassistenziale
Il modello concettuale della piramide del rischio, mutuato dal Population Health Management, utilizzalefontiinformativedidatisanitariprovenientidaflussicorrentipersuddividereindiversi segmentidicomplessitàassistenzialelapopolazionegenerale. UtilizzandoilsistemadiclassificazioneACGelediagnosidimalattia,codificateneipercorsiclinici, èpossibileclassificarelapopolazionerispettoacategoriedicaricodimalattia(categorieRUB)e calcolare,interminirelativi,l’indicedirischioattribuitoadognisegmentodipopolazione(indicedi morbilità).QuestoindiceèunamisuradelcaricodimalattianellediversecategorieRUBrispettoal carico di malattia osservato in media nell’intera popolazione (caricomedio=1) eva da un valore minimoneisoggettinonͲutilizzatori(inazzurrochiaronellaFigura1.5)adunvaloremassimonei soggetti con carico di malattia molto elevato (in rosso nella Figura 1.5). In Figura 1.5, vengono rappresentate le frequenze dei soggetti per età, genere e categorie di carico di malattia (RUB). L’evidentegapdeisoggettidi71anni,senzadistinzionedigenere,èlaconseguenzademografica dell’ultimoannodellasecondaguerramondialesullapopolazionedelVeneto. Figura1.5–Assistitiperetàinanni,genereecaricodimalattia(RUB). (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto)
La piramide del rischio, costruita usando il sistema ACG, evidenzia che la maggior parte della popolazione(76%)sidistribuiscenellapartebassadellapiramidedelrischio,mautilizzasolouna piccolapartedellerisorsedelsistema(il24%interminidicosti),mentreisoggettinellapartealta della piramide (24%, rischio moderato, elevato e molto elevato) spiegano la maggior parte dei costi(76%)(Figure1.6e1.7).
Figura1.6ͲPiramidedelrischio(caseͲmixdella popolazione)nellecategorieRUBeIndicedi Morbilità.(Fonte:Archivio2015ACGRegionedel Veneto) Figura1.7–Popolazioneecostinellecategorie RUB.(Fonte:Archivio2015ACGRegionedel Veneto)
L’indice di morbilità può essere usato anche per stimare i costi dei soggetti appartenenti ad un segmento, considerando come riferimento il costo unitario proͲcapite medio stimato nella popolazionevenetacheèdicirca1.020euronel2015:cosìilcostostimatoperle6categorieRUB vada0perisoggettiinsaluteononutilizzatoriai212europericosiddettiutilizzatorisani,ai723, 2.357, 6.211 e 13.020 euro per coloro con basso, moderato, elevato e molto elevato rischio
rispettivamente.
IlcostototalepertutteleprestazionimappatedaACGperiquasi5milionidivenetièdicirca5 miliardi di euro, corrispondente al 60% del Fondo Sanitario Regionale. Nel calcolo non vengono considerati i costi per la non autosufficienza ed altre prestazioni che attualmente non sono riferibili direttamente al singolo paziente (es. assistenza protesica, integrativa, farmaci nelle residenzesanitarie).
Nellapiramide,isoggettichesonoraggruppatineiduesegmentipiùaltirappresentanocircail5% dellapopolazione(Figura1.6),mautilizzanopiùdel33%dellerisorsesanitarie(Figura1.7).Sepoi si considerassero anche i costi legati alla residenzialità extraͲospedaliera, qui non quantificati, a questo5%dellapopolazionesarebbeattribuibile,anchenellapopolazionedelVeneto,circail50% deicostisanitaritotali.
Stratificandopoiisegmentidirischioperetà,èpossibilecoglierel’importanteconcentrazionedei costi dei soggetti con RUB 4 o 5 (definibili anche pazienti con cronicità avanzata e cronicità complessa)nellafasciad’etàsuperioreai49anni. Conquestosistemadisegmentazioneèpossibileidentificareeprofilareduegruppidipopolazione nellefascepiùelevatedellapiramidedelrischiochenelVenetosommanoacirca135.000persone adomicilioecirca24.000personainstrutturaresidenziale,comepresentatoinTabella1.2.
Tabella1.2ͲFrequenzae%diassistitiappartenentiaiRUB4e5peraziendasanitariaeluogodi assistenza.Età50annieoltre.(Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) GliassistitiappartenentiaiRUB4e5hannoprofilidimorbilitàmoltocomplessiedinparticolare sono caratterizzati da elevata coͲprevalenza di patologie croniche ed elevato tasso di ospedalizzazione(Figura1.8);perquesto,possonoesseredefinitisoggetti“adelevatenecessitàe ad elevato costo”, come confermato dalla distribuzione del costo totale per età e per RUB in Figura 1.9, che evidenzia che la maggior parte dei costi, ad ogni età, è attribuibile alle due categorieRUBelevatoemoltoelevato,rappresentatecromaticamenteconl’arancioneeilrosso. Figura1.8ͲNumerodiricoveriper1.000assistiti percaricodimalattia(RUB). (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) Figura1.9ͲDistribuzionedelcostototaleperanno dietàecaricodimalattia(RUB). (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) ConACGèpossibileinoltredefinireilprofilodimultimorbilitàchedescrivequestapopolazionea rischio elevato e molto elevato. Il 99% di questa popolazione è classificabile con solo 5 diverse categorieACGadelevatacomorbilità,elencatenellaFigura1.10,dovesonoriportatelefrequenze assolutediquestecategorieACGnellapopolazionedelVeneto. N % N % 1ͲDolomiti 6.192 4,6 1.689 7,1 2ͲMarcaTrevigiana 22.696 16,8 4.662 19,7 3ͲSerenissima 18.765 13,9 2.962 12,5 4ͲVenetoOrientale 5.730 4,2 794 3,4 5ͲPolesana 9.134 6,8 1.359 5,7 6ͲEuganea 26.186 19,4 3.394 14,4 7ͲPedemontana 7.746 5,7 2.010 8,5 8ͲBerica 11.211 8,3 2.990 12,7 9ͲScaligera 27.187 20,2 3.775 16,0 Totale 134.847 100,0 23.635 100,0
Figura1.10–CategorieACGdegliassistitiappartenentiaiRUB4e5.Età50annieoltre. Frequenzeassolute.(Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) Ilcostomediodell’assistenzasanitariadiquestisoggettinell’anno2015,comeatteso,incrementa proporzionalmenteall’aumentaredellacomplessità,comedescrittonellaTabella1.4. Tabella1.4ͲCostomedioinEurodelleprestazionisanitarieerogateagliassistitiappartenentiai RUB4e5percategoriaACG.Età50annieoltre.(Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) ACG CostoMedioinEuro nellapopolazione>=50anni 4Ͳ5problemidisalute,dueopiùpatologiemaggiori,età>44 6.696 6Ͳ9problemidisalute,2patologiemaggiori,età>34 9.317 6Ͳ9problemidisalute,3patologiemaggiori,età>34 11.313 6Ͳ9problemidisalute,4opiùpatologiemaggiori,età>34 13.261 10opiùproblemidisalute,4opiùpatologiemaggiori,età>17 18.789 Le20patologiepiùfrequentiinquestisoggettisonorappresentatenellaFigura1.11sottostantee sono per la maggior parte croniche; ma si evidenziano, per elevata prevalenza, anche alcune patologie acute. Tra queste, di rilievo, sono le infezioni respiratorie, le fratture, l’insufficienza respiratoriae nellecategorie con maggiore comorbidità (10 o più patologie), in separate analisi, compaionoancheleinfezioniurinarie.
Questacombinazionenoncasualedipatologiecronicheedacutecaratterizzainmodoparticolare questo segmento di popolazione, che è ad alto rischio di eventi avversi non tanto per la sommatoriadidiverseenumerosepatologiecroniche,maperl’associazione,spessocatastrofica, tra patologie croniche multiple e singole patologie acute. L’esempio è dato dalle infezioni respiratorie,dalleinfezioniurinarie,dallefratture,spessoconseguenzadicadute,chenelsoggetto anziano con polipatologia costituiscono la causa precipitante della maggior parte degli accessi all’ospedaleoalProntoSoccorso,espieganoildato,osservatoneinostriospedali“teoricamente peracuti”,percuiil75%deisoggettiricoveratièaffettodaunaopiùpatologiecroniche,echela patologia acuta, anche minore, è l’evento scatenante per una riacutizzazione di una patologia cronica o il fattore destabilizzante di un precario equilibrio omeostatico in soggetti particolarmentefragilipermultimorbilità,deficitfunzionaliedetà.
In Figura 1.11, tra le patologie croniche più prevalenti, si evidenziano patologie cardiovascolari, neurologiche, neoplastiche e metaboliche, ma quando la distribuzione dei soggetti con singole patologie ad alta prevalenza come BPCO, scompenso cardiaco, demenza e diabete viene rappresentata per età, genere e carico di malattia (RUB) (Figura 1.12), si evidenzia l’importante concentrazioneperetàdeisoggetti,chesipolarizzanoquasituttioltrei50anni.Questisoggetti, purconlastessapatologiacronica,sicaratterizzanoperunaeterogeneogradodicomplessità. Figura1.11–FrequenzadipatologienegliassistiticonRUB4e5.Età50annieoltre. (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto) Questaeterogeneitàèdovutaall’associazioneconaltrepatologiecoͲprevalentiedègraficamente evidenziata dalla transizione cromatica dei RUB dal giallo chiaro (basso o moderato carico di malattie)alrossoacceso(caricomoltoelevato)dellaFigura1.12.
Figura1.12ͲDistribuzioneperetà,genereecaricodimalattia(RUB)diassistiticonBPCO, Scompensocardiaco,demenzaediabete. (Fonte:Archivio2015ACGRegionedelVeneto).
Queste osservazioni confermano non solo l’importanza della singola patologia cronica come il diabeteoloscompensoperidentificareisoggettiall’internodiPDTA,maanchel’elevatogradodi eterogeneità e complessità che caratterizza tutti gli assistiti con queste malattie croniche, che rende necessario un approccio multidimensionale e centrato sulla persona e non sulla malattia singola.